Presentazione. Prof. F. D Andrea

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1 1-ribeiro-pre(I-XVIII) :55 Pagina V Presentazione Prof. F. D Andrea Il successo internazionale della prima edizione del volume I PEDUNCOLI IN CHIRURGIA PLASTICA DELLA MAMMELLA, Atlante e Manuale, pubblicato nel 1988 e poi confermato da questa seconda edizione, ha testimoniato la necessità di provvedere a diffondere questo testo anche in Italia. Liacyr Ribeiro, chirurgo con intuito, intelligenza, esperienza e grande integrità, ha dimostrato che le sue oramai collaudate tecniche, ideate e descritte, trovano larga realizzazione in tutte le patologie mammarie, dalla gigantomastia alle asimmetrie, fino alle malformazioni come la mammella tuberosa. La presentazione delle tecniche, le indicazioni, l organizzazione in forma pratica fanno dell opera un utile e informativo compendio sia per i chirurghi anziani e competenti, che per un giovane chirurgo specializzando. Tutti i chirurghi dovrebbero cercare continuamente metodi per migliorare le loro prestazioni ed essere sempre al corrente di nuovi sviluppi. Il chirurgo plastico, in particolare, viene giudicato dai risultati e in nessun luogo essi sono più evidenti che in chirurgia estetica. La diffusione di tali tecniche serve quindi ad espandere le conoscenze e le abilità chirurgiche necessarie e ad evitare controversie troppo frequenti oggi in questo specifico campo della chirurgia. Il vasto impiego di tale lembo e il successo mondiale testimoniato dall esperienza di molti altri chirurghi, denotano la solidità dello studio e della ricerca di base effettuata dal Prof. Ribeiro. Pertanto bisogna riconoscere all Autore la capacità di individualizzare le sue tecniche operatorie alle specifiche esigenze del paziente. La sua intensa attività operatoria unita alla curiosità del conoscere novità e del migliorare i suoi risultati, escludendo metodi e tecniche che non danno risultati efficaci nel tempo, ha dimostrato che la sua meta è la perfezione. È attraverso l esperienza, le idee e le conoscenze di chirurghi come Ribeiro che si accentua in noi l evoluzione del pensiero estetico cercando di aggiungere bellezza alla nostra arte feconda di sviluppi futuri. Questo testo quindi costituisce, per la sua chiarezza di esposizione, unita ad una completa e didattica iconografia, un efficace contributo alla formazione del chirurgo plastico. Pertanto il vivo interesse che ha suscitato nel mondo della chirurgia plastica ci ha spinto a tradurre questo libro universalmente accettato e riconosciuto per il suo valore didattico. V

2 1-ribeiro-pre(I-XVIII) :55 Pagina VI È con questo spirito che auguro a quest opera il consenso che ha avuto in altri paesi perché perfettamente in linea con i valori e i presupposti estetici della nostra cultura europea e che sono certo avrà anche in Italia. Francesco D Andrea Cattedra di Chirurgia Plastica II Università degli Studi di Napoli VI

3 1-ribeiro-pre(I-XVIII) :45 Pagina VII Prefazione all edizione italiana Prof. Dott. V. Argenzio Quando Liacyr mi ha proposto di curare l edizione italiana di questa opera mi sono sentito profondamente onorato. Pur conservando gli insegnamenti del Prof. Nicolò Scuderi avuti durante la specializzazione, e la stima e l amicizia di uno dei suoi più prestigiosi allievi, il Prof. F. D Andrea, devo ringraziare il Prof. Ribeiro, dal quale ho appreso, e che è stato un riferimento nella mia crescita e formazione professionale, sempre prodigo di consigli, aiuti ed incoraggiamenti. È con grande piacere ed orgoglio che ho curato questa traduzione dell Atlante e Manuale: I peduncoli in chirurgia plastica della mammella che si rivolge ai chirurghi plastici e ai chirurghi generali esperti e in formazione, che si occupano della patologia mammaria, dall estetica alla malformativa e alle problematiche di ricostruzione connesse al carcinoma mammario. Infatti anche in oncologia l utilizzo dei lembi assume un ruolo indispensabile nella pianificazione e nella scelta dell intervento demolitivo da eseguire, che inevitabilmente condiziona quello ricostruttivo. Visione da tempo condivisa dal Dott. Maurizio Nava dell Istituto Tumori di Milano, amico autorevole di Ribeiro e mio, con cui vi è un vivace scambio di esperienze, e sostenitore che l utilizzo dei lembri deve essere nel bagaglio tecnico di ogni chirurgo che si occupa di oncoloplastica. La considerazione più importante e gratificante è stata per me quella di ritrovare nella lettura del libro e dell evoluzione della tecnica una esperienza da me vissuta negli anni trascorsi durante le mie permanenze presso la Clinica Fluminense di Rio de Janeiro diretta da Ribeiro. Ogni anno infatti vi era una novità, la sua esperienza di formare e riformare questa metodica attraeva sempre più chirurghi esperti e di primo pelo provenienti da tutto il mondo. L opera risulta quindi essere interessante non solo in relazione ai suoi contenuti innovativi, ma anche per la straordinaria chiarezza delle sue illustrazioni. Questo testo è certamente un punto di riferimento per chi studia costantemente l argomento e rappresenta un valido aggiornamento nella chirurgia plastica e ricostruttiva della mammella. Ribeiro offre la possibilità di comprendere il procedimento, nei suoi segreti particolari, di ideare e pianificare la tecnica da eseguire, che è alla base di chi insegna questa chirurgia e vuole migliorare i suoi risultati. Infine sono particolarmente grato a Liacyr Ribeiro di avermi voluto far descrivere nell ultimo capitolo la tecnica di mastoplastica additiva sottofasciale per via periareolare con l utilizzo di protesi anatomiche di cui sono un accanito sostenitore. Tale argomento vuole essere uno stimolo per i chirurghi all approccio bi-dimensionale nella chirurgia della mammella, sia VII

4 1-ribeiro-pre(I-XVIII) :45 Pagina VIII per correggere le ipotrofie-asimmetrie sia nelle ptosi. Consapevole che la bellezza del risultato ha due aspetti, la gioia e l angoscia e perseguirla è un aiuto o è la ricerca della sofferenza e del coraggio di viverla per trasferirla al futuro. Vorrei anche ringraziare coloro che mi hanno supportato nella buona riuscita: i dottori Maurizio Russo, Angela Travaglino, Giovanna Iorio, Simona Belli e Stefano Santoro che hanno curato la realizzazione del Manuale e la Dott.ssa Paola Vallerga che ha eseguito la traduzione italiana, che è stata poi adeguatamente rivista. Vincenzo Argenzio V Div. di Chirurgia Generale e Tecniche Speciali II Università degli Studi di Napoli Si ringrazia per la collaborazuione ALLERGAN SPA Italia VIII

5 1-ribeiro-pre(I-XVIII) :45 Pagina XIII Prefazione Dr. Luis Vasconez Liacyr Ribeiro, autorità di livello internazionale nella chirurgia mammaria, ha raccolto un compendio delle sue ben note e collaudate tecniche di mastoplastica riduttiva. Tali tecniche possono essere applicate alla maggioranza delle patologie mammarie, comprese le asimmetrie, e in modo particolare alle anomalie più difficili e delicate della mammella tuberosa. La vita professionale del dottor Ribeiro ha avuto inizio nel 1960, dopo aver effettuato il tirocinio con il dottor Ivo Pitanguy e averne ricevuto stimoli e incoraggiamenti. Si trattava di un epoca propizia allo sviluppo della chirurgia mammaria. Strombeck aveva da poco descritto la propria tecnica, complessa e talora rischiosa, di mastoplastica riduttiva con lembo bipeduncolato, quando Pitanguy mise a punto la propria tecnica a peduncolo superiore. Tuttavia, la chirurgia mammaria del tempo era di natura squisitamente empirica, penalizzata com era dalla mancanza di conoscenze sull irrorazione della mammella nonché dalla presenza di lunghe cicatrici e dalla perdita di forma conica della mammella ridotta. Frequenti erano le complicanze quali necrosi della pelle e perdita del complesso areola-capezzolo. Inoltre non si disponeva ancora di conoscenze sufficienti a consentire di trasmettere ad altri professionisti una tecnica sicura di mastoplastica riduttiva. Pitanguy tentò di delineare corretti parametri di mastoplastica riduttiva utilizzando la geometria piana di Wise, ma non poté trasferirli in sala operatoria in quanto le misure bidimensionali si rivelarono inadeguate alla natura tridimensionale della mammella. Io stesso ricordo bene le difficoltà che sperimentai nel tentativo di sollevare il complesso areola- capezzolo di soli cinque centimetri. Nel corso degli anni Settanta, noi tutti restammo sbalorditi dai magnifici e prevedibili risultati che il dottor Ribeiro presentava ai congressi nazionali e internazionali, tanto più che, con straordinaria generosità, non solo descriveva, ma addirittura dimostrava la propria tecnica di mastoplastica riduttiva negli anfiteatri chirurgici del mondo intero. Fu proprio in occasione di una delle sue visite ad Atlanta che, insieme ad altri chirurghi plastici, ebbi il privilegio di assistere il dottor Ribeiro durante un suo intervento di mastoplastica riduttiva condotto su una paziente con mammelle molto voluminose e conclusosi con risultati invidiabili. L atlante chirurgico che state sfogliando racchiude una descrizione delle tecniche di mastoplastica riduttiva applicabili alla maggior parte di mammelle originariamente sviluppate e collaudate dal dottor Ribeiro. Si tratta di un atlante unico nel suo genere. Didascalico, chiaro e conciso, contiene però tutte le indicazioni, le precauzioni e le tecniche adeguate. Le foto, tutte di buona qualità, sono caratterizzate anch esse da chiarezza ed efficacia didattica, accompagnate da didascalie descrittive e completate da illustrazioni che aiutano il lettore a meglio comprendere i concetti illustrati dalle immagini intraoperatorie. Per ogni tecnica sono presenti anche immagini pre e postoperatorie che illustrano i risultati ottenuti, eleganti quando non francamente spettacolari in alcune pazienti. XIII

6 1-ribeiro-pre(I-XVIII) :45 Pagina XIV Il volume esordisce con un impareggiabile capitolo sull irrorazione ematica del peduncolo inferiore, che evidenzia chiaramente il contributo del terzo, quarto e quinto ramo perforante dell arteria mammaria interna. Inoltre il capitolo descrive anche il plesso vascolare sottocutaneo (spesso chiamato erroneamente plesso subdermico). Se conservato integro, esso consente di separare tutta la pelle dal parenchima mammario sottostante, come illustrato dal punto di vista clinico nella tecnica di Ribeiro di mastoplastica riduttiva con accesso periareolare o per la correzione della mammella tuberosa. Segue un eccellente descrizione e classificazione dei cinque diversi tipi di peduncoli del parenchima mammario (quattro inferiori e uno superiore) che rappresentano il principale contributo di Ribeiro alla mastoplastica riduttiva. Tali peduncoli, se correttamente utilizzati, fanno sì che la mammella ridotta conservi una bella forma conica. Fungono inoltre da elevazione in caso di ptosi mammaria e da aumento autologo e, nel caso di mammella tuberosa, il peduncolo inferiore separa la costrizione del polo inferiore ricreandolo. Che meraviglia! Questi peduncoli, di sicura esecuzione e provvisti di una valida irrorazione sanguigna proveniente dai rami perforanti dell arteria mammaria interna, danno prova di ineguagliabile versatilità, che agevola la chirurgia mammaria ed aiuta a correggere eventuali errori dovuti a eccessiva resezione, oltre a facilitare la simmetria in mammelle diseguali. Degno di particolare menzione è il lembo parenchimatoso a peduncolo superiore, anch esso descritto da Ribeiro, che realizza quanto fino a poco tempo fa si riteneva inconcepibile, vale a dire la correzione del capezzolo troppo alto, in genere risultante dalla protrusione del parenchima mammario in seguito a mastoplastica riduttiva tradizionale a peduncolo inferiore. Il peduncolo ripiegato del parenchima con base superiore abbassa il capezzolo e lo situa nella porzione più proiettata della mammella di recente costruzione. Siamo profondamente grati al dottor Ribeiro per il tempo che ha profuso nell elaborazione di questo atlante, che sarà utile non soltanto a noi, ma anche alle generazioni future. La sua importanza si protrarrà nel tempo, poiché affronta le mastoplastiche con grandi incisioni a T invertita, attualmente realizzate dalla maggioranza dei chirurghi plastici: cicatrici periareolari, o periareolari con una componente verticale. L opera tratta anche en passant la modifica apportata da Ribeiro all operazione di Passot, intervento che prevede solo una cicatrice orizzontale inframammaria con abolizione della porzione verticale. Ribeiro invece ha abbandonato tale tecnica a causa dell eccessiva visibilità della cicatrice trasversale, della sua qualità scadente e della forma schiacciata della mammella. La bibliografia elenca articoli storici originali e importanti contributi contemporanei. Il presente volume costituisce un opera inestimabile, da conservare a portata di mano così da poter essere consultata in qualsiasi momento in cui ci troviamo alle prese con una paziente affetta da una patologia mammaria complessa. Luis Vasconez XIV