MODULO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

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1 MODULO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE In bollo PER LA GARA D APPALTO DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE (SAD), CHE SI CONFIGURA COME ADI (ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA) QUALORA L'UTENTE USUFRUISCA ANCHE DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE DI TIPO SANITARIO, DA GARANTIRE AI CITTADINI RESIDENTI DEL COMUNE DI PESCARA, AI SENSI DELL ART. 143 DEL D.LGS 18 APRILE 2016 N. 50. Il sottoscritto nato a il residente in via n. città provincia Cap codice fiscale Telefono fax pec in qualità di: (cancellare la parte che non interessa) - legale rappresentante - procuratore DELL ORGANIZZAZIONE APPARTENENTE AL TERZO SETTORE con sede in via n. 1

2 DICHIARA DI PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO come (cancellare la parte che non interessa): - concorrente singolo - consorzio ex art. 45 c. 2 lett. b) D.Lgs 50/2016 e di concorrere per la/e seguente/i imprese consorziate: 2

3 - consorzio ex art. 45 c. 2 lett. c) D.Lgs. 50/2016 e di concorrere per la/e seguente/i imprese consorziate: 3

4 - mandatario del costituito raggruppamento temporaneo di concorrenti, ai sensi degli artt. 45 e 48 del D.Lgs 50/2016, composto da: - mandatario del costituendo raggruppamento temporaneo di concorrenti, ai sensi degli artt. 45 e 48 del D.Lgs 50/2016, composto da: 4

5 oppure - mandante del costituendo raggruppamento temporaneo di concorrenti, ai sensi degli artt. 45 e 48 del D.Lgs 50/2016, composto da: 5

6 - organo comune della rete con potere di rappresentanza e soggettività giuridica, ai sensi dell art. 3 c. 4-ter del Decreto Legge 5/2009, convertito in Legge 33/2009 e ex art. 45 c. 2 lett. f) D.Lgs n. 50/2016 composta da: 6

7 - organo comune della rete con potere di rappresentanza ma privo di soggettività giuridica, ai sensi dell art. 3 c. 4-ter del Decreto Legge 5/2009, convertito in Legge 33/2009 e ex art. 45 c. 2 lett. f) D.Lgs n. 50/2016, composta da: 7

8 - mandante aderente al contratto di rete dotata di organo comune con potere di rappresentanza ma privo di soggettività giuridica, ai sensi dell art. 3 c. 4-ter del Decreto Legge 5/2009, convertito in Legge 33/2009 e ex art. 45 c. 2 lett. f) D.Lgs n. 50/2016, composta da: 8

9 - mandatario dell aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete dotato di organo comune privo di potere di rappresentanza, oppure privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandatario, oppure rete sprovvista di organo comune, ex art. 45 c. 2 lett. f) D.Lgs n. 50/2016, composta da: indirizzo pec - mandante dell aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete dotato di organo comune privo di potere di rappresentanza, oppure privo dei requisiti di qualificazione 9

10 richiesti per assumere la veste di mandatario, oppure rete sprovvista di organo comune, ex art. 45 c. 2 lett. f) D.Lgs n. 50/2016, composta da: - consorzio ex art. 45 c. 2 lett. e) D.Lgs 50/2016 composto da: 10

11 - GEIE ex art. 45 c. 2 lett. g) D.Lgs 163/2006 composto da: 11

12 - operatore economico, ai sensi dell art. 3, c. 1 lettera p) D.Lgs 50/2016, stabilito in altro Stato membro, costituito conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo Paese, ex art. 45 c. 1 D.Lgs 50/2016, Il sottoscrittore dovrà espressamente dichiarare: che le dichiarazioni sostitutive vengono rese ai sensi degli artt.46 e 47 del D.P.R. n.445 del , con la consapevolezza che nel caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi, si incorrerebbe nelle pene stabilite dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia, secondo quanto prescritto dall'art.76 del suddetto D.P.R.; di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art.13 del D.Lgs 196/03 e del Regolamento Europeo 679/2016, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento relativo alla gara in oggetto, che il titolare del trattamento è il Comune di Pescara nella persona del Sindaco e che il responsabile del trattamento è il Dirigente del Settore interessato. 12

13 Allega: copia fotostatica nitida e leggibile non autenticata del seguente documento di identità del sottoscritto, in corso di validità: ai sensi dell'art.38 comma 3 del Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa approvato con D.P.R. n. 445 del ; copia conforme all originale della procura oppure nel solo caso in cui dalla visura camerale del concorrente risulti l indicazione espressa dei poteri rappresentativi conferiti con la procura, la dichiarazione sostitutiva resa dal procuratore attestante la sussistenza dei poteri rappresentativi risultanti dalla visura. Copia conforme all'originale di atto costitutivo e statuto. Luogo e data, IL DICHIARANTE 13