Health Technology Assessment (HTA) dei metodi per aumentare la partecipazione ai programmi di screening oncologici

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1 Health Technology Assessment (HTA) dei metodi per aumentare la partecipazione ai programmi di screening oncologici Giorgi Rossi P, Camilloni L, Ferroni E, Jimenez B, Furnari G, Guasticchi G, Borgia P. Servizio Interaziendale Epidemiologia, AUSL Reggio Emilia Laziosanità Agenzia di Sanità Pubblica, Regione Lazio

2 Background Programma strategico finanziato da Ministero della Salute e coordinato dall AgeNaS: Strumenti e metodi per il governo dei processi di innovazione tecnologica, clinica ed organizzativa nel Servizio Sanitario Nazionale- Un sistema integrato di ricerca. Progetto coordinato dall ASP Lazio: Partecipazione del servizio Sanitario alla produzione di evidenze come metodo per facilitare i processi di trasferimento delle conoscenze Sotto-progetto: produrre un report HTA dei metodi per aumentare la partecipazione ai programmi di screening.

3 Obiettivo Sintetizzare le evidenze scientifiche prodotte dalla ricerca italiana ed internazionale sull efficacia dei metodi utilizzati per aumentare la partecipazione ai Programmi di Screening.

4 Metodi: percorso del TA Definizione di una strategia comune sull analisi e la sintesi della letteratura a tutti i sotto-progetti. Definizione del percorso per la costruzione dei report: Costituzione GdL multidisciplinare Definizione dello scopo Consultazione stakeholders Stesura del report Consultazione stakeholders Sintesi finale

5 Metodologia: ambiti della valutazione 1.Efficacia 2.Costo efficacia 3.Impatto organizzativo 4.Impatto sociale, etico e legale

6 Metodi: revisione della letteratura, Flow chart della selezione degli studi Potentially relevant citations (titles) identified and screened (n=5879) Potentially relevant abstracts identified and screened (n=958) Retrieve full text for critical appraisal (n=145) QT Studies fulfilling inclusion criteria (n=40) Excluded irrelevant citations (n=4821) Excluded QT irrelevant abstracts but useful for QL Review (n=813) Excluded irrelevant QT studies but useful for QL Review (n=105)

7 Studi che hanno confrontato efficacia di modelli di screening spontaneo e organizzato Gli studi mostrano un forte effetto positivo sull adesione dell invio sistematico della lettera confrontato con lo screening opportunistico

8 Confronto programmi basati su MMG e su lettera Non ci sono differenze fra i due modelli in termini di efficacia. I risultati dei programmi basati sul MMG sono più eterogenei. I costi sono più alti per i programmi basati su MMG

9 Interventi diretti all individuo Vi è una forte evidenza a favore dell efficacia del sollecito postale

10 Interventi diretti all individuo Vi è una evidenza a favore dell efficacia del sollecito telefonico

11 Interventi per aumentare la partecipazione agli screening organizzati - Interventi diretti all individuo Forte eterogeneità per il sollecito Face to face

12 Interventi diretti all individuo La firma del MMG sulla lettera d invito ha un modesto effetto positivo in tutti gli studi

13 Interventi per aumentare la partecipazione agli screening organizzati - Interventi diretti all individuo Interventi educativi individuali hanno un modesto effetto

14 Interventi diretti all individuo L invio di materiale informativo non ha effetto sulla partecipazione

15 Interventi sul tipo di test: HPV vs Pap Pilota RR Torino, 2012 Reggio Emilia, 2012 Veneto 1, 2011 Veneto 2, 2011 Veneto 3, 2011 Veneto 4, 2011 Veneto 5, 2011 Roma G vs Lazio, 2008 Umbria, 2010 Media Italia Pap best HPV best ~ Rischio relativo di aderire Dati GISCi 2011

16 Adesione corretta all invito, per età x 100 invitate pap HPV età Da Manuel Zorzi, IOV

17 Interventi diretti al tipo di test Il self sampling per il test HPV aumenta la partecipazione. Study and country self-sampling direct mail standard recall Risk Ratio Risk Ratio Events Total Events Total M-H, Fixed, 95% CI M-H, Fixed, 95% CI Giorgi Rossi 2011 Italy Gok 2010 Netherlands [1.10, 1.82] 1.66 [1.27, 2.16] Gok 2012 Netherlands [2.98, 7.49] Piana 2011 France [3.00, 3.82] Szarewski 2011 UK Virtanen 2011 Finland Wikström 2011 Sweden [1.71, 2.97] 1.22 [1.13, 1.31] 4.27 [3.68, 4.94] Total (95% CI) [1.44, 3.90] Total events Heterogeneity: Tau² = 0.44; Chi² = , df = 6 (P < ); I² = 98% Test for overall effect: Z = 3.38 (P =0.0007) standard self-sampling Camilloni et al. BMC Public health, 2013

18 Risultati trial italiano: invito a ritirare il self-sampler % var1 RR (95% CI) Weight Roma roma 0.70 (0.36, 1.35) Abruzzo abruzzo 0.59 (0.35, 1.00) Firenze firenze 0.61 (0.37, 1.02) Overall (I-squared = 0.0%, p = 0.921) 0.62 (0.45, 0.86) NOTE: Weights are from random effects analysis Giorgi Rossi et al. BJC, 2011

19 Nuovo trial italiano self sampling circa 4500 done per braccio. Risultati invio a casa Abruzzo Roma G Este Pieve di Soligo Molise Bologna Overall: I 2 95%, het p=0.000 Trial ASR Abruzzo 2013, dati non pubblicati

20 Nuovo trial italiano self sampling. Risultati ritiro in farmacia Abruzzo Roma G Este Pieve di Soligo Molise Bologna Overall: I 2 94%, het p=0.000 Trial ASR Abruzzo 2013, dati non pubblicati

21 Interventi per aumentare la partecipazione agli screening organizzati - Interventi diretti alla popolazione Un solo studio sull effetto delle campagne informative di massa mostra un effetto positivo sulla partecipazione allo screening cervicale Vi sono alcune evidenze di efficacia degli interventi educativi di comunità, anche se i risultati sono eterogenei

22 Interventi diretti all organizzazione del servizio L invito con appuntamento prefissato aumenta la partecipazione

23 Interventi diretti all organizzazione del servizio Interventi di reminder al MMG per le non rispondenti allo screening hanno mostrato un modesto effetto

24 Interventi diretti all organizzazione del servizio Effetto del genere del prelevatore

25 Conclusioni Per aumentare la partecipazione ai programmi di screening possono essere messi in atto molti interventi diretti a: Individuo Popolazione/comunità Tipo di test adottato Organizzazione del servizio Alcuni interventi implicano sforzi minimi e si sono dimostrati efficaci in tutti i contesti: Sollecito postale Firma del MMG sulla lettera

26 Ambiti della valutazione 1. Efficacia 2. Costo efficacia 3. Impatto organizzativo 4. Impatto sociale, etico e legale

27 1. Interventi individuali Forti oscillazioni di adesione dovute principalmente a: Variazioni stagionali Caratteristiche della popolazione invitata Differenze nell accessibilità Overbooking vs. Fluttazioni causali di affluenza

28 2. Interventi di comunità Mass media Centri di aggregazione: comunità religiose Impatto sull accesso spontaneo allo screening

29 3. Interventi sul Servizio Sanitario Riduzioni barriere (orari di accesso più lunghi, uso di provider diffusi) Specificare che l ostetrica è una donna Unità mobili

30 Altri interventi Tipo di test: HPV Self sampler (HPV) Risorse Umane/Formazione degli operatori Programmazione sanitaria

31 Considerazioni generali Disponibilità di liste anagrafiche aggiornate Disponibilità di risorse adeguate a soddisfare l aumento di partecipazione Sistema informativo e gestionale Effetto sullo screening spontaneo

32 Considerazioni generali Impatto sul workload dei servizi e conseguente aumento dei tempi d attesa Problemi logistici e informatici legati all uso di provider diffusi e più prossimi al cittadino Aumento indiscriminato dell uso opportunistico dei test

33 Ambiti della valutazione 1. Efficacia 2. Costo efficacia 3. Impatto organizzativo 4. Impatto sociale, etico e legale

34 Costo per QALY all aumento del costo per donna guadagnata al Pap-test

35 Costo efficacia I programmi di screening hanno costi per anno di vita guadagnato molto bassi Per cercare di guadagnare una persona allo screening si possono dedicare fino a: 40 per il Pap test, 130 per la mammografia, 800 per la sigmoidoscopia e 80 per il FOBT.

36 Costo efficacia Solo per una piccola parte degli interventi vi sono studi di costo efficacia. Le lettere di invito e di sollecito hanno costi bassi per persona guadagnata allo screening. I costi per i reminder ai MMG sono variabili I costi incrementali delle campagne informative di comunità molto variabili.

37 Ambiti della valutazione 1. Efficacia 2. Costo efficacia 3. Impatto organizzativo 4. Impatto sociale, etico e legale

38 Impatto sociale I programmi di screening aumentano la copertura e, indirettamente, diminuiscono le diseguaglianze di accesso. Alcuni studi mostrano che i programmi di screening riducono le differenze per stato socioeconomico anche in modo diretto. Il coinvolgimento dei MMG può avere un effetto nel favorire la partecipazione tra le donne svantaggiate. Coinvolgere tutti i MMG è complesso, un coinvolgimento parziale può in alcuni contesti favorire le differenze nell accesso.

39 Impatto sociale Alcuni interventi mirati alle fasce più svantaggiate, possono essere efficaci nell aumentare la copertura specificatamente in queste fasce. Lettere d invito più lunghe e dettagliate sono meno efficaci nelle donne meno istruite. I solleciti telefonici sono più efficaci dei solleciti via lettera nelle donne svantaggiate. Sono necessari maggiori studi sulla sostenibilità degli interventi e il mantenimento a lungo termine degli effetti.

40 Impatto etico Abbandonare paternalismo nella comunicazione e invito facilitare la partecipazione consapevole. Questione aperta: come promuovere la partecipazione allo screening e contemporaneamente disincentivare l uso inappropriato del test. Dilemma etico: correttezza e completezza del contenuto del messaggio e la sua efficacia nel promuovere la partecipazione e non introdurre diseguaglianze.

41 Impatto legale E necessario valutare accuratamente la compatibilità delle misure per aumentare la partecipazione ai programmi di screening e disincentivare l uso inappropriato dei test con i principi di libertà di cura e di scelta dell erogatore garantiti dalla legislazione italiana. Alcuni interventi che prevedono la caratterizzazione dei singoli individui della popolazione target, o per rischio di patologia o per rischio di non adesione, possono entrare in conflitto con la normativa sulla privacy.

42 Take home message Invito e sollecito! Firma del MMG Appuntamento prefissato (Valutare impatto organizzativo) Campagne di massa: pro e contro Due dilemmi: aumentare copertura <-> facilitare scelte consapevoli aumentare partecipazione<-> disincentivare inappropriatezza;