MODULO RICHIESTA DATI PERSONE GIURIDICHE. Indirizzo Comune Cap Provincia Telefono Fax (specificare almeno un contatto)

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1 MODULO RICHIESTA DATI PERSONE GIURIDICHE Ragione sociale Partita Iva Sede Operativa Codice fiscale Forma Giuridica Sede Legale Sede Amministrativa (Compilare i dati della Sede Legale solo se diversi dai dati della Sede Operativa) (Compilare i dati della Sede Amministrativa solo se diversi dai dati della Sede Operativa) Specificare la sede di destinazione per l invio di: Comunicazioni generiche Fatture Conferimenti Sede Operativa Legale Amministrativa Consulente del Lavoro (*) (solo per comunicazioni generiche) Legale rappresentante (*) Sito internet (*) CCNL applicato (commercio, metalmeccanico, chimico, etc.) (*) SETTORE (artigianato, industria, terziario, etc.) (*) Il sottoscrivente autorizza Api Formazione scrl al trattamento dei dati sopra esposti per le proprie finalità istituzionali, ai sensi del D.Lgs 196/03. Timbro e Firma

2 FORMAZIONE DEI LAVORATORI ALLIEVO Cognome Nome Sesso M F Codice Fiscale Luogo di nascita di nascita (*) CAP (*) Comune (*) Provincia (*) Telefono (*) Cell.(*) (*) Titolo di studio (*) Nazionalità Codice Ateco Mansione Rischio Rischi infortuni Meccanici generali Elettrici generali Macchine Attrezzature Cadute dall alto Rischi da esplosione Rischi chimici Nebbie - Oli - Fumi - Vapori Polveri Etichettatura Rischi biologici Rischi fisici Rumore Vibrazione Radiazioni Microclima e illuminazione Videoterminali DPI Organizzazione del lavoro Ambienti di lavoro Movimentazione manuale carichi Movimentazione merci Segnaletica Emergenze Le procedure di sicurezza con riferimento al profilo di rischio specifico Procedure esodo e incendi Procedure organizzative per il primo soccorso Incidenti e infortuni mancati Altri rischi presenti in azienda e non elencati: In considerazione dell obbligo per le aziende di raccogliere il consenso al trattamento dei dati dei propri dipendenti per le finalità previste dal rapporto di lavoro, consideriamo sufficiente la sottoscrizione del consenso al trattamento dei dati da parte dell Azienda. Si autorizza il trattamento dei dati riportati per le finalità inerenti l iscrizione al corso in oggetto, secondo quanto previsto dalla Legge 196/03. Timbro e Firma azienda

3 AGGIORNAMENTO FORMAZIONE DEI LAVORATORI ALLIEVO Cognome Nome Sesso M F Codice Fiscale Luogo di nascita di nascita (*) CAP (*) Comune (*) Provincia (*) Telefono (*) Cell.(*) (*) Titolo di studio (*) Nazionalità Codice Ateco Mansione Rischi infortuni Meccanici generali Elettrici generali Macchine Attrezzature Cadute dall alto Rischi da esplosione Rischi chimici Nebbie - Oli - Fumi - Vapori Polveri Etichettatura Rischi biologici Rischi fisici Rumore Vibrazione Radiazioni Microclima e illuminazione Videoterminali DPI Organizzazione del lavoro Ambienti di lavoro Movimentazione manuale carichi Movimentazione merci Segnaletica Emergenze Le procedure di sicurezza con riferimento al profilo di rischio specifico Procedure esodo e incendi Procedure organizzative per il primo soccorso Incidenti e infortuni mancati Altri rischi presenti in azienda e non elencati: In considerazione dell obbligo per le aziende di raccogliere il consenso al trattamento dei dati dei propri dipendenti per le finalità previste dal rapporto di lavoro, consideriamo sufficiente la sottoscrizione del consenso al trattamento dei dati da parte dell Azienda. Si autorizza il trattamento dei dati riportati per le finalità inerenti l iscrizione al corso in oggetto, secondo quanto previsto dalla Legge 196/03. Timbro e Firma azienda

4 INDICARE, CON UNA CROCETTA, I CORSI A CUI CI SI VUOLE ISCRIVERE (se si compila il modulo in versione digitale è sufficiente cliccare sul quadratino) I calendari dei corsi in elenco senza date di avvio verranno proposti in seguito e, in questo caso, Vi verrà richiesta ulteriore conferma di accettazione delle date. Formazione generale Orario Ore Costo* Posti Da definire Disponibili totale 4 Formazione rischio basso 4 ore specifica Orario Ore Costo* Posti 50 Disponibili totale 4 Formazione rischio medio 8 ore specifica Orario Ore Costo* Posti Da definire Disponibili Totale 8 Formazione rischio alto 12 ore specifica Orario Ore Costo* Posti Da definire Disponibili Totale 12 Aggiornamento Formazione lavoratori Orario Ore Costo* Posti Da definire 9 13 / Disponibili totale 6 * + iva. Sconto del 10% per gli Associati e i Consorziati Api Formazione. Sconto del 10% per gli Associati e i Consorziati Api Formazione. Altro: Iscrizione su segnalazione del Consulente:

5 La sede di svolgimento è: PING SCS, VIA PASCAL 7 CUNEO (CN) PER ISCRIVERSI è sufficiente: Compilare il modulo e inviarlo via fax al numero o via a segreteria@apiformazione.cn.it Entro 24 ore riceverete, via , una conferma di preiscrizione con l'indicazione di tutte le specifiche del corso (sede, orario, modalità di pagamento,...). Se le date del corso che avete scelto non sono ancora state stabilite, la vostra iscrizione sarà considerata una preiscrizione e verrete contattati, appena il corso verrà calendarizzato, per l accettazione delle date. La preiscrizione non comporta obblighi né per l'azienda né per i partecipanti e può essere annullata con una semplice o telefonata. Eventuali rinunce dovranno pervenire, alla segreteria tramite fax o , almeno 5 giorni lavorativi prima dell inizio del corso. In caso contrario verrà fatturata la quota di partecipazione e sarà mantenuto il diritto dell iscritto di partecipare all edizione successiva del corso stesso. PAGAMENTO: ATTENZIONE!!! Si consiglia di non effettuare il pagamento al momento dell iscrizione ma di provvedere quando si riceve la conferma del corso. È anche possibile pagare direttamente in aula all'inizio del corso: con assegno intestato ad "Api Formazione scrl" o in contanti.