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1 Pratica n.. Esente da Bollo visto il parere del Ministero delle Finanze Direzione Generale delle Entrate per il Piemonte del 13/05/98, prot Spazio riservato al protocollo AL SINDACO DEL COMUNE DI BRUSASCO ALLO SPORTELLO UNICO PER L EDILIZIA OGGETTO: SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA EDILIZIA (SCIA) ai sensi dell art. 19 della L. n. 241/90 e s.m.i., dell art. 22 del D.P.R. n. 380/01 e s.m.i. e del D. L. n. 70 del Il/La sottoscritto/a nato/a a (..) il... Codice Fiscale... residente in.... Via......n... avente titolo in qualità di dell area, oppure unità immobiliare, oppure fabbricato sito/a in via... n.... destinato/a a.... distinto al N.C.T. al Fg.... n.... COMUNICA - che intende procedere all esecuzione di lavori di che l intervento rientra nei disposti dell art punto 1, 2 (variante in corso d'opera al permesso di costruire n.. del.), del D.P.R. n 380 del 6 giugno 2001 e che l esecuz ione delle opere stesse è subordinata, a norma dei precitati disposti legislativi, a Segnalazione Certificata di Inizio Attività; - che i lavori inizieranno contestualmente alla presentazione della presente, ai sensi art. 19 della L. n. 241/90 e s.m.i., e comunque non prima della consegna della documentazione di cui al punto 6 dell allegato 2 alla presente, consapevole che in assenza di tale documentazione, la SCIA non è efficace, ai sensi dell art. 90, comma 10 del D.Lgs 81/08 modificato con D.Lgs. 106/09; - che la presente Segnalazione Certificata di inizio attività edilizia è accompagnata da una dettagliata relazione a firma di progettista abilitato, che assevera che le opere da realizzare sono conformi al vigente P.R.G., al Regolamento Edilizio e rispettano le norme di sicurezza ed igienicosanitarie nonché da opportuni elaborati progettuali 2 ; 1 Specificare titolo di possesso o proprietà. La scia deve essere presentata da tutti i titolari; in caso di richieste dei soli comproprietari necessita assenso dei non citati aventi titolo; 2 Vedere elenco allegati riportato in calce;

2 DICHIARA - che all uopo è stato conferito incarico professionale al tecnico..... con studio in. Via.. n.... tel.....; - che l esecuzione dei lavori da eseguirsi è affidata alla ditta.... con sede in..... Via.n. e sotto la Direzione dei Lavori del tecnico.... C.F.... con studio in.... Via... n. tel....; - che i lavori da eseguirsi saranno ultimati entro i termini di cui all art. 23 punto 2 del D.P.R. n 380 del 6 giugno 2001 (3 anni dalla presentazione della presente) e che al termine degli stessi dichiarerà al Comune che i lavori sono stati ultimati; - che presenterà, unitamente alla dichiarazione di ultimazione lavori, una dichiarazione del tecnico incaricato, ai sensi dell art. 23 punto 7 del D.P.R. n 380 del 6 giugno 2001, che attesti la conformi tà degli stessi alla Segnalazione Certificata di inizio attività edilizia presentata, allegando altresì la denuncia di variazione catastale o dichiarazione che l'intervento non ha comportato variazioni del classamento; - si solleva l amministrazione comunale da ogni responsabilità riguardante i diritti di terzi in relazione all esecuzione delle opere di cui alla presente. AUTOCERTIFICAZIONE TITOLO DI PROPRIETA 3 DICHIARA - in applicazione dell art. 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 consapevole della responsabilità penale, in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi degli art. 48 e 76 del D.P.R. 445/2000; - di essere legittimato alla presentazione della Segnalazione Certificata di inizio attività edilizia in oggetto in quanto: Proprietario; Proprietario superficiario o assegnatario di area; Titolare di diritto reale minore (specificare il titolo.); Amministratore protempore; Altro:.. Si allega alla presente copia fotostatica del documento d identità valido del sottoscrittore...., li... IL DICHIARANTE... 3 Autocertificazione in luogo della presentazione del titolo di proprietà. 2

3 RELAZIONE TECNICO ILLUSTRATIVA DI ASSEVERAZIONE (ai sensi dell'art. 23 del D.P.R. n 380 del 6 giug no 2001) Il/La sottoscritto/a. nato/a a.. (..) il. Codice Fiscale.. residente in.... Via..n... iscritto all albo/ordine della Provincia di al n con studio in..... Via n tel.. nella sua qualità di progettista dell intervento di cui alla presente denuncia, ai sensi art. 23, punto 1 del D.P.R. n 380 del 6 giugno 2001, nonché ai sensi de ll art. 19 della L. n. 241/90 e s.m.i., consapevole della possibilità per l Amministrazione comunale, nel termine di 30 giorni, in caso di accertata carenza dei requisiti e dei presupposti di cui al comma 1 dell art. 19 della L. n. 241/90 e s.m.i., di adottare motivati provvedimenti di divieto di prosecuzione dell attività e di rimozione degli eventuali effetti dannosi da essa cagionati, ASSEVERA - che è l estensore del progetto commissionato da in qualità di per l esecuzione dei lavori consistenti in che i lavori sopracitati possono essere realizzati in base a Segnalazione Certificata di inizio attività in quanto ricadono negli interventi previsti dalla normativa edilizia e precisamente: Segnalazione Certificata di inizio attività ai sensi dell art punti 1 e 2 del D.P.R. n 380/2001 e s.m.i. per opere di: Manutenzione straordinaria; Restauro e risanamento conservativo; Ristrutturazione edilizia che non rientra nei casi specificati all art. 10 comma 1 lettera c) del D.P.R. 380/2001. Variante a Permesso di Costruire n., che non incide sui parametri urbanistici e sulle volumetrie, che non modifica la destinazione d uso e la categoria edilizia, non altera la sagoma dell edificio e non viola le eventuali prescrizioni contenute nel Permesso di costruire. Intervento pertinenziale che comporta la realizzazione di un volume inferiore al 20 % dell edificio principale. Installazione di manufatti leggeri, prefabbricati, strutture in genere su suolo privato atte a soddisfare esigenze temporanee (è necessario specificare la durata). opere non riconducibili tra gli interventi indicati negli art. 6 e 10 del D.P.R. n 380 del 6 giugno 2001 e s.m.i: Recinzioni e cancellate; Opere interne non rientranti nel restauro e risanamento conservativo; altro (specificare).. ; ASSEVERA - che l immobile non è assoggettato a vincoli di cui al D.L.vo 22/01/2004 n che l immobile è assoggettato al vincolo.. di cui al D.L.vo 22/01/2004 n 42, pertanto si allega Autorizzazione/nulla-osta rilasciata da... in data... 3

4 - che l intervento medesimo non è soggetto al D.M. n 37/08 e alla Legge n 46/90. - che l intervento medesimo è soggetto al D.M. n 37 /08 e alla Legge n 46/90 senza l obbligo del deposito dei progetti degli impianti. - che l intervento medesimo è soggetto al con l obbligo del deposito dei progetti degli impianti, che si allegano alla presente. - che per le opere oggetto della presente non occorre la presentazione di una relazione relativa all impatto acustico o clima acustico, come previsto dalla Legge n 447/95 e dalla L.R. n 52/2000 in quanto che è stata redatta la relazione relativa all impatto acustico o clima acustico, come previsto dalla Legge n 447/95 e dalla L.R. n 52/2000, che si all ega alla presente. - che per le opere oggetto della presente non occorre l ottenimento di alcun Nulla Osta dei Vigili del Fuoco; - che in data.. si è ottenuto il Nulla Osta dei Vigili del Fuoco per le opere oggetto della presente, che si allega alla presente. - che l intervento medesimo non è soggetto alla Legge 13/89 e relativo Regolamento di attuazione. - che l intervento medesimo è soggetto alla Legge 13/89 e relativo Regolamento di attuazione e pertanto si allega apposita relazione di verifica delle condizioni indicate nella Legge con gli schemi esemplificativi. - che l intervento medesimo non è soggetto al deposito della documentazione per il consumo energetico (ex. Legge 10/91). - che l intervento medesimo è soggetto al deposito della documentazione per il consumo energetico (ex. Legge 10/91) e pertanto si allega apposita relazione tecnica, in duplice copia. - che l intervento non prevede la produzione di terre e rocce da scavo. - che l intervento prevede la produzione di terre e rocce da scavo da sottoporre alle disposizioni in materia di rifiuti (D.Lgs. n. 152/06, parte quarta) e pertanto si allega stima dei quantitativi prodotti e indicazione del presunto impianto di destinazione. - che l intervento prevede la produzione di terre e rocce da scavo da impiegare ai sensi dell art. 186 del D.Lgs. n. 152/06 e pertanto si allega documentazione descrittiva dell utilizzo previsto e della sussistenza dei requisiti di cui all articolo citato. - che per il fabbricato/unità immobiliare oggetto di intervento non è stata presentata nessuna pratica di condono edilizio;. - che per il fabbricato/unità immobiliare oggetto di intervento è stata presentata pratica di condono edilizio n.. in data.., non ancora definita; - che per il fabbricato/unità immobiliare oggetto di intervento è stata presentata pratica di condono edilizio n.. in data..., rilasciata in data.; - che l intervento è conforme agli strumenti urbanistici approvati e non in contrasto con quelli adottati; è conforme al Regolamento edilizio e rispetta le norme di sicurezza e quelle igieniche e sanitarie. - che, ai sensi dell art. 20 del D.P.R. 380/2001, il progetto presentato è conforme alle norme igienico sanitarie, che gli elaborati tecnici sono completi di tutta la documentazione richiesta ai fini della valutazione igienico-edilizia dell intervento, che la valutazione in ordine alla conformità igienico-edilizia non comporta valutazioni tecnico-discrezionali. - che la presente dichiarazione viene resa ai sensi e per gli effetti dell art. 23, comma 1 del D.P.R. 6 giugno 2001 n 380, in qualità di persona incaricata di un pubblico servizio ai sensi della Legge penale. 4

5 - che si impegna a presentare a fine lavori apposito collaudo di conformità a secondo quanto stabilito dall art. 23 punto 7 del D.P.R. 6 giugno 2001 N 380, nonché la denuncia di variazione catastale o dichiarazione che l'intervento non ha comportato variazione di classamento...., li... Il Tecnico Firma e Timbro 5

6 Allegato 1 Obbligatorio DICHIARAZIONE ai sensi dell art. 90, comma 9 lett. c) del D.Lgs n. 81/08 modificato con D.Lgs n. 106/09 Il/La sottoscritto/a. nato/a a... (..) il... Codice Fiscale. residente in......via...n... in qualità di: titolare /committente responsabile dei lavori della presente Segnalazione Certificata di inizio attività per l esecuzione di lavori di nell immobile sito in Brandizzo, Via..... n... DICHIARA DI AVER VERIFICATO: (lettera a) comma 9 art. 90 del D.Lgs. n. 81/2008 modificato con D.Lgs n. 106/09) l idoneità tecnico-professionale delle imprese affidatarie, delle imprese esecutrici e dei lavoratori autonomi in relazione alle funzioni o ai lavori da affidare, con le modalità di cui all Allegato XVII al D.Lgs n. 81/2008 modificato con D.Lgs n. 106/09 (per cantieri la cui entità presunta è superiore a 200 uomini-giorno); il certificato di iscrizione alla Camera di Commercio e il D.U.R.C. (per cantieri la cui entità presunta è inferiore a 200 uomini-giorno); DICHIARA DI AVER CHIESTO ALL IMPRESA: (lettera b) comma 9 art. 90 del D.Lgs. n. 81/2008 modificato con D.Lgs n. 106/09) la dichiarazione dell organico medio annuo, distinto per qualifica, corredata dagli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all Istituto Nazionale della Previdenza Sociale (/INPS), all Istituto Nazionale Assicurazione Infortuni sul Lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché dichiarazione relativa al contratto collettivo stipulato dalle organizzazioni sindacali comparativamente più rappresentative, applicato ai lavoratori dipendenti (per cantieri la cui entità presunta è superiore a 200 uomini-giorno); il D.U.R.C. e l autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato (per cantieri la cui entità presunta è inferiore a 200 uomini-giorno);.., lì Allegata: fotocopia del documento di identità in corso di validità del dichiarante FIRMA DEL DICHIARANTE (per esteso e leggibile) 6

7 Allegato 2 - (Obbligatorio) Documentazione allegata: 1 - Relazione Tecnico Illustrativa di asseverazione delle opere per le quali si dichiara l Inizio Attività, redatta dal tecnico professionista. (1) 2 - Documentazione fotografica interna ed esterna delle opere, con planimetria di riferimento. (1) 3 - Elaborati grafici redatti da un tecnico abilitato all esercizio della professione, in duplice copia, contenenti: (1) - Planimetrie di P.R.G., estratti catastali e pianta generale dell intervento, in scala adeguata; - Indicazione delle opere da eseguire e della situazione preesistente con rappresentazione di piante, sezioni, prospetti, conteggi delle superfici e della volumetria; - Verifica dell aeroilluminazione di legge di tutti i locali su cui si è intervenuti. (1) 4 - Titolo di proprietà o autodichiarazione con allegata fotocopia documento d identità. (1) 5 - Diritti di segreteria. (1) 6 - Documentazione prevista dal D.Lgs n. 81/08 modificato con D.Lgs n. 106/09, costituita da: (1) dichiarazione del committente o del responsabile dei lavori, attestante l avvenuta verifica della documentazione di cui alle lettere a) e b) dell art. 90, comma 9 del D.Lgs n. 81/08 modificato con D.Lgs n. 106/09, (allegato 1); documento unico di regolarità contributiva (D.U.R.C.) di data non anteriore a 90 giorni dalla data di effettivo inizio dei lavori; copia della notifica preliminare trasmessa all ASL ed alla direzione provinciale del lavoro territorialmente competenti, nei casi previsti dall art. 99 del D.Lgs n. 81/2008 modificato con D.Lgs n. 106/09 ; oppure si dichiara che per la realizzazione dell intervento non sussistono i requisiti previsti dalla normativa suddetta ai fini dell obbligo di presentazione della notifica preliminare. 7 - Nulla osta del condominio o delega del proprietario dell immobile. 8- Piano di smaltimento eternit inviato dalla ASL locale. 9 - Eventuali altri pareri vincolanti per la realizzazione dell intervento (specificare) 10 - Altra documentazione: Data IL DICHIARANTE IL PROFESSIONISTA Note : (1) allegati obbligatori ai sensi dell art. 23 comma 1 del D.P.R. 6 giugno 2001 n 380 e del D.Lgs n 81/08 modificato con D.L gs. n 106/09. Il Comune di Brusasco informa, ai sensi dell art. 13 del Decreto legislativo , n. 196 che il trattamento dei dati forniti sarà utilizzato per l istruttoria dell istanza formulata con la presente e per le finalità strettamente connesse. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria e la mancata indicazione comporta il mancato accoglimento dell istanza. Il trattamento viene eseguito su supporto cartaceo e informatico. Titolare del Trattamento è il Comune di Brusasco, con sede in Brusasco Piazza San Pietro 1, ed il Responsabile del Trattamento dei dati è l Arch. Maria Cristina DONATI. I dati conferiti possono essere comunicati e diffusi a terzi soltanto nei casi previsti da norme di legge o di regolamento. L art. 7 del Decreto Legislativo n. 196/2003 riconosce all interessato il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l aggiornamento, l integrazione, nonchè di opporsi al loro trattamento. 7

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