EVOLUZIONE CHIRURGICA: L assistenza infermieristica al paziente sottoposto ad intervento di prostatectomia radicale con tecnica robotica

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1 EVOLUZIONE CHIRURGICA: L assistenza infermieristica al paziente sottoposto ad intervento di prostatectomia radicale con tecnica robotica Rossella Stoico Raffaella Marangi Y EHIA MAHMOUD La chirurgia robotica (Robotic Assisted Surgery) consente all'operatore di praticare un intervento chirurgico manovrando, a distanza, un robot non completamente autonomo ma capace di eseguire manovre comandate. È una tecnica entrata in uso recentemente, sia pure in centri selezionati, e rappresenta un ulteriore passo nell'ambito della chirurgia miniinvasiva. Ha fondamentalmente le stesse indicazioni ma, al momento, è riservata a pazienti selezionati. Attualmente vi sono 400 sistemi robotizzati dello steso tipo nel mondo. Cambiando la tecnica operatoria del chirurgo che opera con il robot, anche l assistenza infermieristica è radicalmente cambiata e l esperienza delle strumentiste ne sono una testimonianza fondamentale. ll sistema robotizzato in uso nel Blocco operatorio dell Azienda Ospedaliera Universitaria degli Ospedali Riuniti di Ancona è denominato da Vinci. Tale sistema proviene da un primordiale sistema tecnologico nato nel 1999 e già ampiamente sperimentato nei migliori centri degli Stati Uniti, costituito da una console operativa che comanda a distanza dei bracci meccanici ed una telecamera del tipo tridimensionale collocati nell addome del paziente. Il sistema è in grado di effettuare in laparoscopia, cioè attraverso piccole incisioni in corrispondenza dei punti di entrata dei bracci, interventi chirurgici normalmente eseguiti in chirurgia open. DIFFERENZE TRA CHIRURGIE TRADIZIONALE E ROBOTICA Rispetto alla chirurgia video assistita tradizionale presenta alcune differenze importanti. Il chirurgo è distante fisicamente dal campo operatorio e siede ad una consolle, dotata di un monitor, dalla quale, attraverso un sistema complesso, comanda il movimento dei bracci robotici. A questi vengono fissati i vari ferri chirurgici, pinze, forbici, dissettori, che un'equipe presente al tavolo operatorio provvede ad introdurre nella cavità sede dell'intervento. I vantaggi derivanti dall utilizzo del Sistema robotico possono essere così sintetizzati: Permettere una visione tridimensionale e perfettamente delineata in ogni dettaglio del campo chirurgico Consentire movimenti dei terminali degli strumenti a 360 superando tutti i limiti di rotazione del polso umano e degli strumenti laparoscopici Azzerare qualsiasi tremore sia dell ottica, la cui immagine viene trasmessa perfettamente stabile, sia degli strumenti, eliminando anche le più piccole oscillazioni a volte trasmesse dalla mano agli strumenti laparoscopici Offrire la possibilità di operare a distanza dal tavolo operatorio, in posisione comoda e seduta, al chirurgo non sterile Lo svantaggio è legato ai tempi operatori più lunghi, ed alla difficoltà di dosare la forza (come può accadere nel dare la giusta tensione ad un nodo chirurgico. È una chirurgia complessa ma di sicuro avvenire. Si può ipotizzare infatti che essa consentirà, con lo sviluppo delle esperienze, il diffondersi delle apparecchiature, ed il miglioramento dei sistemi di telecomunicazione e telematici, di operare a distanze sempre maggiori. Se si pensa che oggi, dai centri spaziali, è possibile azionare dei robot inviati sulla luna o più lontano, non è difficile credere

2 che diventerà usuale operare da una parte all'altra della terra, mettendo a disposizione di tutti le migliori e più specifiche professionalità. Possono essere eseguite prostatectomie radicali robotiche, nefrectomie parziali robotiche e per tale motivo che l Azienda Ospedaliero Universitaria è divenuta di fatto un centro di riferimento per la chirurgia robotica urologica nelle Marche. Dalla letteratura emerge una netta suddivisione dei tempi che caratterizzano un intervento robotico. Sono state individuate 5 fasi Set-up time = Copre l intervallo di tempo che occorre per la preparazione del robot, le connessioni degli elementi, il rivestimento sterile dei bracci, le connessioni necessarie per la chirurgia e il processo di calibrazione; Port-setup = Copre l intervallo di tempo che va dall incisione cutanea fino al posizionamento dei trocarts, compresa eventualmente, la laparoscopia esplorativa con lisi di aderenze; Docking time = Copre l intervallo di tempo necessario che intercorre dall avvicinamento del carrello robotico alla connessione dei bracci robotici ai trocarts robotici; Robot Time = Copre il tempo effettivo dell intervento dal momento in cui il chirurgo attiva i masters del robot fino al loro rilasciamento; Assisted Time = Copre l intervallo di tempo necessario alla disconnessione del carrello robotico fino alla chiusura delle brecce laparoscopiche VISIONE Il robot è dotato di una telecamera che amplifica le dimensioni del campo operatorio; la telecamera è sorretta da un braccio meccanico in grado di direzionarla a ridosso delle strutture consentendo un controllo molto più preciso e rapido dei movimenti. MOVIMENTI Il Robot è dotato di strumenti con sistemi di snodo sofisticatissimi che consentono la rotazione a 360 della parte terminale dello strumento: paradossalmente un sistema di snodo ancora migliore dei polsi umani. Non solo, ma esiste la possibilità di ridurre l ampiezza dei movimenti, riducendoli fino al 500% e consentendo quindi delle manovre estremamente fini. VANTAGGI La possibilità di seguire da vicino ogni passaggio chirurgico, utilizzando un campo tridimensionale ingrandito e di poter effettuare movimenti 5 volte più delicati consentono così di amplificare le abilità del chirurgo, permettendo, una significativa riduzione del sanguinamento intra-operatorio (diminuito ad 1/3 rispetto alla chirurgia open) ed una diminuzione del 50% dei tempi medi di degenza. Docking - Avvicinamento e posizionamento del robot sul campo chirurgico LA PROSTATECTOMIA RADICALE - Con il termine P.R. si intende l intervento chirurgico che prevede l asportazione in blocco della prostata e delle vescicole seminali, con la successiva anastomosi della vescica col moncone uretrale. Di solito l intervento è preceduto da una linfoadenectomia pelvica e cioè dei linfonodi iliaci ed otturatori di destra e sinistra che drenano i linfatici dalla ghiandola prostatica. INDICAZIONI - La selezione del pz. candidato a tale intervento dipende dallo stadio clinico,dall aspettativa di vita e dalle sue condizioni psico-fisiche. In genere è ritenuto candidabile a questo tipo di intervento con intento curativo, il pz con neoplasia prostatica clinicamente localizzata, con aspettativa di vita di almeno 10 anni ed in condizioni generali soddisfacenti. SCOPI DELL INTERVENTO Si propone di rimuovere chirurgicamente tutto il tumore,consentendo la guarigione del pz. Tuttavia occorre ricordare che purtroppo

3 all analisi istologica sul pezzo asportato,in una percentuale dei casi,superiore al 40%, il tumore risulta non essere confinato alla prostata o presentare sezione di margini positivi. In questi casi potrebbe rendersi necessaria una terapia complementare quale la radioterapia o la ormonosoppressione. COMPLICANZE La P.R. è considerata un intervento di chirurgia maggiore e come tale non è scevro da complicanze ed esse si possono suddividere in: intra-operatorie (es. emorragia ) post-operatorie precoci ( entro 30 gg,es. le complicanze tromboemboliche, cardiovascolari, infezione della ferita,linforrea o linfocele) post-operatorie tardive (dopo i 30 gg,es. l incontinenza urinaria e l impotenza sessuale). In seguito all esperienza maturata dall equipe è possibile affermare che un intervento eseguito con tecnica robotica offre numerosi potenziali vantaggi al paziente rispetto alla chirurgia tradizionale, tra cui: Minor sanguinamento intra-operatorio Ridotta necessità di trasfusioni Minor dolore post-operatorio Minore degenza ospedaliera Più rapido ritorno a tutte le normali attività quotidiane La prostatectomia è attualmente il trattamento più utilizzato per la cura del cancro alla prostata per malattia localizzata. In pazienti eleggibili per un trattamento con finalità di guarigione, nel Blocco Operatorio dell Azienda Ospedali Riuniti si offre la chirurgia Robot Assistita, che ottiene buoni risultati oncologici, una limitata morbidità perioperatoria, con scarso impatto sulla qualità di vita del paziente, e un più precoce recupero degli outcomes funzionali rispetto alla chirurgia tradizionale. La Procedura chirurgica con tecnica robotica si effettua un primo accesso robotico con il trocar monouso da 12 mm per favorire l induzione del pneumoperitoneo e questo poi sarà l accesso per l ingresso dell ottica del robot; si eseguono altri accessi attraverso l utilizzo di 3 trocar monouso (due da 5mm e uno da 12mm ) e due poliuso (da 8) con mandrino poliuso contenuti nel set del robot, quest ultimi rivestiti da due tappini verdi di gomma monouso. n.b: alla fine si otterranno tre accessi laparoscopici e tre robotici. PRESIDI E MATERIALI Presidi per il monitoraggio: elettrodi,bracciale della pressione e saturimetro Cavi per il monitoraggio: cavo lungo per saturimetria,cavo per la pressione non cruenta,cavi ecg ed arteria per il monitoraggio cruento tramite accesso arterioso radiale Materiale per la fase d intubazione del paziente: tubo corrugato lungo per il respiratore lame laringoscopio di varie misure; tubo endotracheale armato e non, per adulti, di varie misure; maschere per la ventilazione di varie misure; mandrino ( per armare il tubo); cannula di mayo (dalla più piccola alla più grande); pinza di magil; siringa da 10 ml per cuffiare il palloncino;

4 gel; Materiale per aspirazione delle varie secrezioni durante l intubazione Materiale per la cateterizzazione del pz: guanti sterili (dispositivi di protezione individuale (DPI)),catetere ch 18,siringa 10 cc, 1 fl da 10 cc di fisiologica per gonfiare 10 ml il palloncino,e il gel sterile SNG : verde-giallo e rosso, gel,siringa cono catetere,sacca non sterile da collegare al SNG Materiale per i 2 accessi venosi: in aggiunta tre prolunghe coi tre-vie per ciascun accesso venoso Materiale per accesso arterioso (con prolunga per arteria) Cerotti Tensoplast Tappeto termico (temperatura impostata a 32 gradi). APPARECCHIATURE DI SALA Tappeto termico (temperatura impostata a 32 gradi). Compito dell infermiere circolante è quello di: collegare in modo corretto i 2 cavi di alimentazione del carrello video, il resto dei cavi S (della console) e P (del carrello paziente) rispettivamente sono intercambiabili tra loro, in seguiti si devono collegare i 6 cavi multifunzione del carrello video alla console (2 sono il focus e audio e gli altri 4 hanno un codice colore, verde e blu che trasmettono le informazioni dalla telecamera alla console, rosso e bianco che portano informazioni al video). L infermiere provvede poi all accensione del trasformatore, accende la console di comando, permettendo di allargare i 2 bracci del carrello pz tramite dei pulsanti (clutch), e preme infine il tasto ready. PRIMO INFERMIERE DI SALA in collaborazione con l anestesista provvede a: ACCOGLIENZA PAZIENTE avviene in pre-sala Materiale per la cateterizzazione del pz: guanti sterili (dispositivi di protezione individuale (DPI)),catetere ch 18,siringa 10 cc, 1 fl da 10 cc di fisiologica per gonfiare 10 ml il palloncino,e il gel sterile SNG : verde-giallo e rosso, gel,siringa cono catetere,sacca non sterile da collegare al SNG Materiale per i 2 accessi venosi: in aggiunta tre prolunghe coi tre-vie per ciascun accesso venoso Materiale per accesso arterioso (con prolunga per arteria) Cerotti Tensoplast Raccolta dei dati pz Verificare se nella cartella sono presenti entrambi i consensi informati (anestesiolgico e chirurgico) Verificare nella cartella della terapia quale antibiotico va somministrasto(accertarsi che il medico chirurgo abbia firmato la terapia endovenosa) Posizionare le calze elastocompressive ANESTESIA Generale, con un tubo non armato e mandrinato.

5 N.b: l anestesista provvede in presala ad un accesso venoso (prima dell intubazione). Il secondo accesso venoso avviene con l ausilio dell infermiere di sala durante la fase intraoperatoria.. Apre in modo sterile tutto il materiale necessario per l intervento, provvedendo in seguito a posizionare il pz con le gambe divaricate. Infine con l ausilio dell altro infermiere circolante provvederà, dopo l intubazione del paziente, alla cateterizzazione di quest ultimo,rispettando le manovre d asespsi e a mettere il paziente in posizione trendelemburg a 45. POSIZIONE DEL PAZIENTE ginecologica Le 2 braccia vanno entrambe chiuse con dei telini Cuscino nero Due reggispalla Solo dopo aver eseguito tutti gli accessi laparoscopici, avvicinato e posizionato correttamente il robot al paziente, l inf. strumentista potrà passare sterilmente all infermiere di sala tutti i cavi: monopolare, bipolare ed kit del lavaggio/aspirazione. BIANCHERIA 3 Kit: un ginecologico e due universali Kit assorbenza Tasca portastrumenti CONTAINER FERRI Set robot Set dell ottica Supporto robotica Pinza posa clip (5 mm) Prostata neovescica Valve urologiche Guarducci (divaricatore addominale) N.B: le valve ed il guarducci solo in caso se si dovrà convertire l intervento. FERRI IMBUSTATI Hem-o-lok ( posaclip ) Sistema di aspirazione e lavaggio Telino termico superiore FASE INTROPERATORIA INFERMIERE STRUMENTISTA Provvede a preparare i kit della biancheria, i ferri per il tempo laparoscopico-robotico, open ed il materiale vario (imbustati e monouso). In seguito al lavaggio chirurgico allestisce tavoli madre e carrelli servitori, provvede poi alla vestizione del carrello paziente con le tre guaine (2 per i bracci del robot ed una per la camera-ottica). Provvede all allestimento di un altro servitore ed a rivestire l ottica con la quarta guaina (camera head drape) che verrà poi tarata a zero gradi con l ausilio dell infermiere di sala. MATERIALE MONOUSO PER IL TEMPO LAPAROSCOPICO Penna demografica Due confezioni di garze bianche Pezze laparotomiche Siringa da 50 ml cono catetere (per il lavaggio vescicale) Catetere ch 18 Sacca urine sterile siringa da 10 ml unguento lama 11 clip per l hem-o-lock clip per la pinza posa-clip da 5 mm Due gommini verdi monouso (per coprire i due trocar poliuso da 8 mm) Guaina monouso tip cover accessory (per rivestire la forbice robotica ) 4 guaine (per la vestizione del carrello paziente) 4 trocar monouso (due da 5 mm e due da 12 mm)

6 Sacchettino (per la raccolta del pezzo anatomico) Un drenaggio ch 20(posizionato in fossa iliaca sx) Cerotti premedicati Fili: 3/0 monofilamento ( per il Santorini) Monofilamento (per anastomosi vescica-uretra) Seta 1 (per fissare il drenaggio) 1 filo intrecciato ago 5/8 (per chiudere la fascia) 3/0 monofilamento rapid (per la cute) due farabef due backaus traumatiche quattro klemmer due pinze duranti due portaghi robusti un portatamponi per fare il campo una ciotola media una ciotola piccola FERRI SUL PRIMO SERVITORE LAPAROSCOPICO E ROBOTICO Dal set robot Un portaghi laparoscopico Tubo per indurre il pneumoperitoneo 4 bracci robotici(bipolare, monopolare, due portaghi) tre pinze ad anelli (codice colore giallo) La forbice e tre pinze da 5 mm (codice a colore rosso) due adattatori per i bracci (in precedenza agganciati alle rispettive guiaine dei 2 bracci dallo strumentista durante la vestizione del carrello pz) due adattatori (twist lock) due trocar poliuso da 8 mm un mandrino nero per il trocar poliuso due cavi (uno per la bipolare e uno per la monopolare) un adattatore(nero) per l endoscopio adattatore(nero) per il trocar monouso da 12 mm dal set ottica All interno del gruppo operatorio operano professionisti con competenze diverse ma con un unico obiettivo; fornire un assistenza qualificata e responsabile all utente in una fase della vita particolarmente delicata e vissuta spesso in modo traumatico. L addestramento specifico è indispensabile e non deve terminare dopo un primo corso di specialità ma deve prevedere programmi di aggiornamento continui al fine di adeguare la prestazione professionale ad un settore continuamente in evoluzione. Il Robot è senza dubbio un ottimo strumento per gli interventi chirurgici effettuati con precisione, messo a disposizione dalla nostra Azienda Sanitaria..ma noi operatori sanitari ci mettiamo il nostro apporto umano: cuore e cervello..passione e intelligenza. Dott.ssa Rossella Stoico Dott.ssa Raffaella Marangi Dott. Y EHIA MAHMOUD 2 endoscopi (zero e 30 gradi) adattatore per l ottica adattatore per la calibrazione cavo ottica a due ingressi dal set supporto robotica un portalama 3

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