HEALTH MANAGEMENT ISTITUTO DI MANAGEMENT SANITARIO FIRENZE

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1 1 OGGETTO PRONTA DISPONIBILITÀ CONGIUNTA PER DUE OSPEDALI QUESITI (posti in data 3 dicembre 2013) A seguito della fusione in area vasta dei servizi di medicina immuno trasfusionale degli ospedali dove lavoro, distanti tra loro 33 km, è stato varato un progetto di validazione unica a distanza da parte di uno dei medici, a turno, per entrambi gli ospedali. In situazioni particolari ai medici reperibili si chiede di afferire alla struttura dove si è verificata l'urgenza, a prescindere dalla sede presso la quale si ha la residenza. Si pongono i seguenti quesiti: 1) è legale una pronta disponibilità medica congiunta tra due strutture ospedaliere distanti 33 km? 2) io lavoro presso il servizio trasfusionale uno dei due ospedali. L'accordo prevede che il tecnico dell ospedale, qualora chiamato per una urgenza, vada in ospedale ed il medico, tramite collegamento informatico, provveda alla validazione. Laddove sia necessaria la presenza del medico in ospedale possono obbligarmi a recarmi a nei tempi utili della reperibilità (40 minuti) a 33km di distanza? 3) la pronta disponibilità parte dal momento in cui viene chiamato il tecnico o da quando il tecnico tramite centralino mi allerta? 4) se si verificasse una urgenza contemporaneamente in entrambe le strutture come possiamo garantire la presenza in entrambe? 5) in caso di chiamata notturna, avremmo diritto al riposo compensativo? 6) quale orario verrebbe riconosciuto? Solo quello di timbratura all'arrivo in ospedale come ci propone l'azienda? e il tempo del viaggio? 7) il mezzo di trasporto deve essere una macchina aziendale o l auto propria? 8) se non timbrassimo prima di partire da un ospedale, in caso di incidente in itinere saremmo coperti dall INAIL?

2 2 RISPOSTA (inviata in data 9 dicembre 2013) Il servizio sanitario regionale della Regione Marche ha subito un processo di progressiva aggregazione, prima con l istituzione nel 2003 dell Azienda Sanitaria Unica Regionale nella quale sono confluite le 13 aziende sanitarie preesistenti (mantenendo peraltro una sostanziale identità territoriale con la denominazione di zone territoriali) e successivamente con l istituzione delle cinque aree vaste nelle quali sono confluite zone territoriali limitrofe. L obiettivo di questo processo è quello di massimizzare l efficienza economica mettendo in comune alle diverse zone territoriali che afferiscono alle stessa area vasta quei servizi che si ritiene possano essere svolti in modo congiunto. Questo processo ha una sua intrinseca razionalità, e appare coerente con l esigenza di un ottimale utilizzo delle scarse risorse disponibili, ma deve essere gestito tenendo sempre presente che in una azienda sanitaria il rispetto del pareggio di bilancio è un vincolo, ineludibile, ma comunque un vincolo, e che l obiettivo è quello di assicurare livelli di assistenza che rispondano in qualità e quantità alle aspettative ed ai bisogni della popolazione assistita. Questa premessa è rilevante per sottolineare che l organizzazione di un servizio delicato quale quello descritto nel quesito non può prescindere da requisiti di qualità della prestazione e sicurezza del paziente, il rispetto dei quali chiama in causa precise responsabilità aziendali (dai responsabili delle strutture interessate, ai direttori medici di presidio, al direttore sanitario aziendale, sino al direttore generale). In questa logica i quesiti posti nel quesito devono trovare puntuale e specifica risposta in un regolamento aziendale che deve essere adottato previa concertazione delle organizzazioni sindacali, anche se l evoluzione del quadro normativo, con la riscrittura dell articolo 5 e dell articolo 40 del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165, sembra escludere qualsiasi confronto con le organizzazioni sindacali (le determinazioni per l'organizzazione degli uffici e le misure inerenti alla gestione dei rapporti di lavoro sono assunte in via esclusiva dagli organi preposti alla gestione con la capacità e i poteri del privato datore di lavoro articolo 5, comma 2).

3 3 Per ciascuno dei quesiti posti si riporta quanto al riguardo è previsto dalla normativa contrattuale vigente, fermo restando peraltro che tale normativa enuncia criteri e principi di carattere generale, che devono trovare puntuale e specifica applicazione nelle singole realtà aziendali. 3) è legale una pronta disponibilità medica congiunta tra due strutture ospedaliere distanti 33 km? La gestione congiunta del servizio di pronta disponibilità deve in ogni caso assicurare, in caso di chiamata, l accesso all ospedale in cui si richiede la presenza del medico, in tempi compatibili con quelli entro i quali deve essere erogata la prestazione. La direzione aziendale deve essere sensibilizzata sui rischi che certe soluzioni possono comportare in termini di sicurezza del paziente, piuttosto che sui disagi che esse possono comportare per il professionista, disagi che il professionista può dover esser chiamato a sopportare sia in applicazione dei principi generali di disponibilità e flessibilità che devono ispirarne i comportamenti nell espletamento dei compiti ad esso assegnati, sia in relazione all impegno aggiuntivo che è richiesto a tutti i dipendenti pubblici, sui quali inesorabilmente ricade il peso di una crisi economica che impone a tutti rinunce e sacrifici. La decisione aziendale di attuare un servizio di pronta disponibilità congiunto tra le due zone territoriali che confluiscono nella stessa area vasta non può ritenersi illegittima. Il servizio deve peraltro essere attuato in condizioni di sicurezza, e rispettando comunque diritti che non possono essere disconosciuti (quali il rimborso delle spese sostenute per raggiungere una sede operativa diversa dalla sede ordinaria di lavoro, distante dalla stessa più di 10 chilometri).

4 4 2 io lavoro presso il servizio trasfusionale uno dei due ospedali. L'accordo prevede che il tecnico dell ospedale, qualora chiamato per una urgenza, vada in ospedale ed il medico, tramite collegamento informatico, provveda alla validazione. Laddove sia necessaria la presenza del medico in ospedale possono obbligarmi a recarmi a nei tempi utili della reperibilità (40 minuti) a 33km di distanza? Il comma 1 dell articolo 17 del CCNL 2002_2005, che disciplina l istituto della pronta disponibilità precisa che Il servizio di pronta disponibilità è caratterizzato dalla immediata reperibilità del dirigente e dall'obbligo per lo stesso di raggiungere il presidio nel tempo stabilito, previa concertazione con le organizzazioni sindacali, nell'ambito del piano annuale adottato dall'azienda per affrontare le situazioni di emergenza in relazione alla dotazione organica ed agli aspetti organizzativi delle strutture. L applicazione della norma sopra riportata impone di fatto l obbligo di recarsi nell ospedale dove è richiesta la presenza nei tempi previsti dall accordo istitutivo del servizio congiunto di pronta disponibilità. Tali tempi devono essere ovviamente da un lato realistici, in relazione alla distanza ed alle condizioni della viabilità, dall altro compatibili con quelli entro i quali deve essere assicurata la prestazione. 3 la pronta disponibilità parte dal momento in cui viene chiamato il tecnico o da quando il tecnico tramite centralino mi allerta? Il servizio di pronta disponibilità è per sua natura un servizio continuativo la cui durata è di norma di 12 ore e per il quale il medico percepisce un compenso forfetario indipendentemente dal verificarsi o meno di una chiamata che ne determini la presenza in servizio. In tal caso il comma 5 del citato articolo 17 dispone che l'attività prestata viene computata come lavoro straordinario o compensata come recupero orario. L orario da compensare o recuperare dovrebbe essere calcolato tenendo conto del tempo trascorso dalla chiamata telefonica al rientro al proprio domicilio, ma le aziende tendono a calcolarlo sulla base della rilevazione dell effettiva presenza in ospedale, attraverso i sistemi di rilevazione della presenza in uso. Anche questo aspetto deve essere oggetto di puntuale specificazione nel regolamento aziendale che disciplina la continuità assistenziale, o in uno specifico accordo.

5 5 4 se si verificasse una urgenza contemporaneamente in entrambe le strutture come possiamo garantire la presenza in entrambe? In questo caso il medico in servizio di pronta disponibilità non avrà altra possibilità se non quella di decidere quale delle due urgenze privilegiare, e sarà compito del medico che in quel momento segue il paziente chiamare un medico del servizio trasfusionale al quale chiedere l intervento d urgenza. A tal fine dovranno essere predisposte modalità di intervento che assicurino comunque una adeguata protezione nei confronti di situazioni come quella evocata, che dovrebbero in ogni caso risultare del tutto eccezionali. Laddove tali situazioni dovessero verificarsi con una certa frequenza l azienda deve prendere atto che la gestione congiunta del servizio di pronta disponibilità non garantisce adeguate condizioni di sicurezza, e modificare l organizzazione. D altronde ogni servizio, ed in particolare quei servizi caratterizzati da intrinseci elementi di criticità, devono essere oggetto di un monitoraggio continuo, per adeguarli in modo flessibile alle esigenze assistenziali, adottando strumento e logiche che informano la gestione del rischio clinico. 5 in caso di chiamata notturna abbiamo diritto al riposo compensativo? Il comma 6 del citato articolo 17 precisa che al dirigente medico spetta un giorno di riposo compensativo, senza che ciò comporti una riduzione del debito orario settimanale, quando il turno di pronta disponibilità cade in un giorno festivo. Nulla vieta che a livello aziendale siano stipulati accordi che prevedano condizioni migliorative rispetto alla normativa nazionale, che costituisce un minimo che è comunque da rispettare. 6 quale orario verrebbe riconosciuto? Solo quello di timbratura all'arrivo in ospedale come ci propone l'azienda? e il tempo del viaggio? 7 il mezzo di trasporto deve essere una macchina aziendale o l auto propria? fermo restando quanto esposto in risposta al quesito 3) entrambi questi aspetti devono essere definiti nell ambito del regolamento che deve essere adottato per disciplinare questo accordo.

6 6 L utilizzo del mezzo proprio è sempre subordinato ad una specifica autorizzazione, anche ai fini assicurativi, che potrebbe essere rilasciata con validità annuale in situazioni come quella descritta. 8 se non timbrassimo prima di partire da un ospedale in caso di incidente in itinere saremmo coperti dall INAIL? Sicuramente sì, come sancito peraltro dal comma 1 dell articolo 12 del decreto legislativo 23 febbraio 2000, n. 38 (Disposizioni in materia di assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali).

7 7 RIFERIMENTI NORMATIVI L EVOLUZIONE DELLA NORMATIVA CONTRATTUALE IN MATERIA DI PRONTA DISPONIBILITÀ Decreto del Presidente della Repubblica. 25 giugno 1983, n. 348 Articolo 25 Servizio di pronta disponibilità Il servizio di pronta disponibilità è caratterizzato dalla immediata reperibilità del dipendente e dall'obbligo per lo stesso di raggiungere il presidio nel più breve tempo possibile dalla chiamata, secondo intese da definirsi in sede locale. Sono tenuti al servizio di pronta disponibilità, ove richiesto da inderogabili necessità, sentite le organizzazioni sindacali firmatarie del presente accordo, tutti i dipendenti dell'ente, ciascuno per le proprie competenze. Il servizio di pronta disponibilità è organizzato utilizzando di norma personale della stessa disciplina o di discipline che abbiano una corrispondenza sotto il profilo della competenza diagnosticoterapeutica. Nel caso in cui la pronta disponibilità cada in giorno festivo spetta un riposo compensativo. Il servizio di pronta disponibilità va di norma limitato ai periodi notturni e festivi; ha durata di 12 ore e dà diritto ad una indennità in misura indifferenziata ed indivisibile di Lire per ogni 12 ore quale compenso forfettario per turno di pronta disponibilità sia sostitutiva che, per quanto riguarda i medici, integrativa, salvo comprovate esigenze di servizio da concordare con le organizzazioni sindacali. Due turni di pronta disponibilità sono prevedibili solo per le giornate festive. In caso di chiamata l'attività prestata viene computata come lavoro straordinario o compensata con recupero orario. Di regola non potranno essere previste per ciascun dipendente, medico e non medico, più di 10 pronte disponibilità nel mese.

8 8 L EVOLUZIONE DELLA NORMATIVA CONTRATTUALE IN MATERIA DI PRONTA DISPONIBILITÀ Decreto del Presidente della Repubblica. 25 giugno 1983, n. 348 Articolo 25 Servizio di pronta disponibilità Per quanto concerne il personale medico, il servizio di pronta disponibilità integrativo dei servizi di guardia è, di norma, di competenza del primario o aiuto capo-sezione o servizio autonomo, degli aiuti e degli assistenti con almeno 5 anni di anzianità, nonché, solo per particolari necessità, degli altri assistenti. Per il personale medico il servizio di pronta disponibilità sostitutivo dei servizi di guardia coinvolge, a turno individuale, tutti i sanitari della divisione o del servizio, ad eccezione dei primari e degli aiuti capi sezione o servizio autonomo.

9 9 L EVOLUZIONE DELLA NORMATIVA CONTRATTUALE IN MATERIA DI PRONTA DISPONIBILITÀ CCNL 2002_2005 ARTICOLO 17 Pronta disponibilità 1. definizione di pronta disponibilità Il servizio di pronta disponibilità è caratterizzato dalla immediata reperibilità del dirigente e dall'obbligo per lo stesso di raggiungere il presidio nel tempo stabilito, previa concertazione con le organizzazioni sindacali nell'ambito del piano annuale adottato dall'azienda per affrontare le situazioni di emergenza in relazione alla dotazione organica ed agli aspetti organizzativi delle strutture. 2. dirigenti tenuti al servizio di pronta disponibilità Sulla base del piano annuale per le emergenze, sono tenuti al servizio di pronta disponibilità i dirigenti, esclusi quelli di struttura complessa, in servizio presso unità operative con attività continua nel numero strettamente necessario a soddisfare le esigenze funzionali. Sempre previa concertazione con le organizzazioni sindacali aziendali, possono essere individuate altre unità operative per le quali, sulla base dei piani per le emergenze, sia opportuno prevedere il servizio di pronta disponibilità. 3. pronta disponibilità integrativa o sostitutiva del servizio di guardia Il servizio di pronta disponibilità è limitato ai soli periodi notturni e festivi, può essere sostitutivo ed integrativo dei servizi di guardia ed è organizzato utilizzando dirigenti appartenenti alla medesima disciplina. Nei servizi di anestesia, rianimazione e terapia intensiva può prevedersi esclusivamente la pronta disponibilità integrativa. Il servizio di pronta disponibilità integrativo dei servizi di guardia è di norma di competenza di tutti i dirigenti, compresi quelli di struttura complessa. Il servizio sostitutivo coinvolge a turno individuale, solo i dirigenti che non siano titolari di incarico di struttura complessa.

10 10 L EVOLUZIONE DELLA NORMATIVA CONTRATTUALE IN MATERIA DI PRONTA DISPONIBILITÀ CCNL 2002_2005 ARTICOLO 17 Pronta disponibilità 4. articolazione e durata del servizio di pronta disponibilità Il servizio di pronta disponibilità ha durata di dodici ore. Due turni di pronta disponibilità sono prevedibili solo per le giornate festive. Di regola non potranno essere previste per ciascun dirigente più di dieci turni di pronta disponibilità nel mese. 5. indennità di pronta disponibilità La pronta disponibilità dà diritto ad una indennità per ogni dodici ore. Qualora il turno sia articolato in orari di minore durata che comunque non possono essere inferiori a quattro ore l'indennità è corrisposta proporzionalmente alla durata stessa, maggiorata del 10%. In caso di chiamata, l'attività prestata viene computata come lavoro straordinario o compensata come recupero orario. 6. riposo compensativo della pronta disponibilità festiva Nel caso in cui la pronta disponibilità cada in un giorno festivo spetta un giorno di riposo compensativo senza riduzione del debito orario settimanale. 7. finanziamento dell indennità di pronta disponibilità Ai compensi di cui al presente articolo si provvede con il fondo per il trattamento accessorio legato a particolari condizioni di lavoro. 8. impegno al superamento della pronta disponibilità sostitutiva Le parti concordano che, attenendosi ai criteri generali definiti dalle Regioni nell ambito linee di indirizzo che esse possono emanare per uniformare i comportamenti delle diverse aziende, sono individuate le modalità per il graduale superamento della pronta disponibilità sostitutiva, allo scopo di garantire mediante turni di guardia una più ampia tutela assistenziale nei reparti di degenza.

11 11 CCNL 10 febbraio 2004 Integrativo del CCNL 1998_2001 Articolo 32 Trattamento di trasferta 1. definizione di trasferta Il presente articolo si applica ai dirigenti comandati a prestare la propria attività lavorativa in località diversa dalla dimora abituale e distante più di 10 chilometri dalla ordinaria sede di servizio. Nel caso in cui il dirigente venga inviato in trasferta in un luogo compreso tra la località sede di servizio e quella di dimora abituale, la distanza si computa dalla località più vicina a quella della trasferta. Ove la località della trasferta si trovi oltre la località di dimora abituale, le distanze si computano da quest ultima località. 2. indennità di trasferta Ai dirigenti comandati a prestare la propria attività lavorativa in località diversa dalla dimora abituale e distante più di 10 chilometri dalla ordinaria sede di servizio, oltre alla normale retribuzione, compete: a) una indennità di trasferta pari a : 20,66 per ogni periodo di 24 ore di trasferta; un importo determinato proporzionalmente per ogni ora di trasferta, in caso di trasferte di durata inferiore alle 24 ore, o per le ore eccedenti le 24 ore in caso di trasferta di durata superiore alle 24 ore; b) il rimborso delle spese effettivamente sostenute per i viaggi in ferrovia, aereo, nave ed altri mezzi di trasporto extraurbani, nel limite del costo del biglietto; per i viaggi in aereo, la classe di rimborso è individuata in relazione alla durata del viaggio; per i dirigenti autorizzati ad avvalersi del proprio mezzo, si applica l articolo 24, comma 5 del CCNL 8 giugno 2000; c) un indennità supplementare pari al 5% del costo del biglietto aereo e del 10% del costo per treno e nave; d) il rimborso delle spese per i mezzi di trasporto urbano o dei taxi nei casi preventivamente individuati ed autorizzati dall azienda;

12 12 e) il compenso per lavoro straordinario, esclusivamente per i dirigenti che non siano titolari di incarico di struttura complessa, in presenza delle relative autorizzazioni nel caso che l attività lavorativa nella sede della trasferta si protragga per un tempo superiore al normale orario di lavoro previsto per la giornata. Si considera, a tal fine, solo il tempo effettivamente lavorato. 3. rimborso delle spese per vitto e pernottamento Per le trasferte di durata superiore a 8 ore compete, oltre all indennità di cui al comma 2 lettera a), il rimborso per un pasto nel limite attuale di 22,26. Per le trasferte di durata superiore a 12 ore, al dirigente spetta il rimborso della spesa sostenuta per il pernottamento in un albergo fino a quattro stelle e della spesa, nel limite attuale di 44,26 per i due pasti giornalieri. Le spese vanno debitamente documentate. 4. indennità di trasferta e rimborso spese Nel caso in cui il dirigente fruisca del rimborso di cui al comma 3, spetta l indennità di cui al comma 2, lettera a), primo alinea, ridotta del 70%. Non è ammessa in nessun caso l opzione per l indennità di trasferta in misura intera. 5. pernottamento in residenza turistico alberghiera Nei casi di missione continuativa nella medesima località di durata non inferiore a 30 giorni è consentito il rimborso della spesa per il pernottamento in residenza turistico alberghiera di categoria corrispondente a quella ammessa per l albergo, purché risulti economicamente più conveniente rispetto al costo medio della categoria consentita nella medesima località. 6. rimborso forfettario in particolari condizioni operative I dirigenti che svolgono le attività in particolarissime situazioni operative che non consentono di fruire, durante le trasferte, del pasto o del pernottamento per mancanza di strutture e servizi di ristorazione hanno diritto alla corresponsione della somma forfettaria di 20,66 lordi giornalieri in luogo dei rimborsi di cui al comma 3.

13 13 7. esempi di situazioni nelle quali si applica il comma 6 A titolo meramente esemplificativo, tra le attività indicate nel comma 6 sono ricomprese le seguenti: attività di protezione civile nelle situazioni di prima urgenza: assistenza ed accompagnamento di pazienti ed infermi durante il trasporto di emergenza o in particolari condizioni di sicurezza; attività che comportino imbarchi brevi; interventi in zone particolarmente disagiate quali lagune, fiumi, boschi e selve. 8. anticipazioni spettanti sul trattamento di trasferta Il dirigente inviato in trasferta ai sensi del presente articolo ha diritto ad una anticipazione non inferiore al 75% del trattamento complessivo presumibilmente spettante per la trasferta. 9. computo del tempo occorrente per il viaggio Ai soli fini del calcolo dell indennità di trasferta ai sensi del comma 2 lettera a) nel computo delle ore di trasferta si considera anche il tempo occorrente per il viaggio. 10. ulteriori spese delle quali è previsto il rimborso Le aziende stabiliscono le condizioni per il rimborso delle spese relative al trasporto dei materiali e degli strumenti occorrenti ai dirigenti per l espletamento dell incarico affidato. 11. limiti entro i quali non viene corrisposto il trattamento di trasferta Il trattamento di trasferta non viene corrisposto in caso di trasferte di durata inferiore alle 4 ore o svolte come normale servizio di istituto nell ambito territoriale di competenza dell azienda.

14 14 DECRETO LEGISLATIVO 23 febbraio 2000, n. 38 Disposizioni in materia di assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali, Articolo 12. Infortunio in itinere Salvo il caso di interruzione o deviazione del tutto indipendenti dal lavoro o, comunque, non necessitate, l'assicurazione comprende gli infortuni occorsi alle persone assicurate durante il normale percorso di andata e ritorno dal luogo di abitazione a quello di lavoro, durante il normale percorso che collega due luoghi di lavoro se il lavoratore ha più rapporti di lavoro e, qualora non sia presente un servizio di mensa aziendale, durante il normale percorso di andata e ritorno dal luogo di lavoro a quello di consumazione abituale dei pasti. L'interruzione e la deviazione si intendono necessitate quando sono dovute a cause di forza maggiore, ad esigenze essenziali ed improrogabili o all'adempimento di obblighi penalmente rilevanti. L'assicurazione opera anche nel caso di utilizzo del mezzo di trasporto privato, purché necessitato. Restano, in questo caso, esclusi gli infortuni direttamente cagionati dall'abuso di alcolici e di psicofarmaci o dall'uso non terapeutico di stupefacenti ed allucinogeni; l'assicurazione, inoltre, non opera nei confronti del conducente sprovvisto della prescritta abilitazione di guida.