DISTURBI RESPIRATORI DEL SONNO E LAVORO: 4 ANNI DI VALUTAZIONE

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1 1 DISTURBI RESPIRATORI DEL SONNO E LAVORO: 4 ANNI DI VALUTAZIONE Martini A a, Farnetti F b, Trovè A b, Signorini S a, Melis P a, Zerillo B b a ISPESL Dipartimento di Medicina del Lavoro, Monte Porzio Catone (Roma). b Ospedale S. Carlo - IDI UOC Cardiologia Servizio di Fisiopatologia Respiratoria, Roma.

2 2 ABSTRACT The obstructive sleep apnoea syndrome (OSAS) was first identified only 40 years ago and its clinical importance is increasingly recognized. Data from polysomnography of patients evaluated for OSA in 4 years (January 2004 through December 2007) in a hospital of Rome. A questionnaire including Epworth sleepiness scale ES) was administered to 141 subjects with symptoms suggestive of sleep-disordered breathing, including snoring, excessive daytime sleepiness, unrefreshing sleep, or recurrent awakenings. 26 (23.0%) female subjects and 87 (77.0%) male subjects of this group (mean age of 54.5 years; SD 12.8) with elevated score (ES >10) were selected and submitted to polysomnography. The mean body mass index (BMI) was 32.3 (SD 5.6). Severity was classified: AHI ("Mild") (8.0%), AHI >10-20 ("Moderate") (19.5%), AHI >30 ("Severe") (72.6%). OSAS is predominant in middle-aged, overweight males and much less common in females. A majority of patients have moderate to severe OSA, which significantly disturbs normal sleep architecture. The early identification and treatment of persons suffering from sleep-disordered breathing would not only have positive impact on individual health and well-being but also on occupational safety.

3 3 INTRODUZIONE I Disturbi Respiratori del Sonno sono modificazioni di origine complessa che determinano alterazioni del sonno fisiologico. La causa più comune di tali disturbi è: la Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (Obstructive Sleep Apnea Syndrome=OSAS). La sindrome OSAS, come definita nella International Classification of Sleep Disorder (1), è caratterizzata da sonnolenza diurna e/o alterazioni delle performance diurne e russamento notturno. Secondo l American Sleep Disorders Association (1998) tale sindrome è caratterizzata sul piano fisiopatologico da ripetuti episodi di ostruzione parziale o completa delle prime vie aeree, durante il sonno, associati a fasiche cadute dell ossiemia con conseguenti desaturazioni in O 2 dell emoglobina arteriosa. Le migliori stime di OSAS, sulla base di numerosi studi, suggeriscono una prevalenza di circa 2-4% degli uomini e 1-2% donne (2, 3, 4). Circa due milioni di soggetti sono, quindi, affetti da questa malattia, anche se per la scarsa conoscenza e consapevolezza della patologia, fino a pochi anni orsono, la diagnosi di certezza è stata effettuata solo in una esigua minoranza di casi. Condizioni anatomiche, fattori ereditari, eccesso ponderale, età e genere (maggiore frequenza nei maschi di età superiore ai 40/50 anni ed incremento di incidenza nel tempo nelle donne), l'abuso di alcool e tabacco, l'utilizzo di tranquillanti ed ipnotici, l'affaticamento, lo stress e le alterazioni ormonali contribuiscono a favorire l'affioramento clinico dell OSAS (5). Numerosi studi infatti hanno dimostrato correlazioni tra la prevalenza di OSAS e l'obesità: nei soggetti con BMI >30 l incidenza di OSAS è pari al 40-60%. Questo importante rapporto implica inevitabilmente che la prevalenza di OSAS è in aumento con l'epidemia di obesità che attualmente si verifica in molti paesi (6). I disturbi respiratori del sonno ed in particolare la Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (OSAS) costituiscono quindi un problema di rilevanza crescente nella società per: a) i rischi di incidente, lavorativo e stradale, da sonnolenza diurna, 2) le conseguenze cardiovascolari e neurologiche, 3) le sostanziali ricadute sociali ed 4) i costi economici elevati. E stato dimostrato infatti come la sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS) faccia sensibilmente aumentare i rischi di salute e di sicurezza (7, 8). Inoltre negli ultimi anni numerosi studi hanno evidenziato una forte associazione fra OSAS e malattie cardiovascolari, in particolare l ipertensione arteriosa sistemica, lo scompenso cardiaco cronico, lo stroke, la malattia coronaria ischemica, le aritmie ipercinetiche/ipocinetiche e la morte cardiaca improvvisa (9). Scopo del presente lavoro è quello di mostrare i risultati di 4 anni di attività di sorveglianza e studio delle malattie del sonno, in particolare l OSAS, presso un centro di Fisiopatologia Respiratoria di Roma, al fine di evidenziare le correlazioni esistenti tra disturbi del sonno e lavoro: fattori causali

4 4 che intervengono nella genesi delle patologie del sonno, incidenza, valutazione e applicazione di protocolli diagnostici delle patologie del sonno. MATERIALI E METODI Durante il periodo sono stati studiati tutti i soggetti afferenti, per sintomi o segni correlati a disturbi del sonno, ad un Centro di Fisiopatologia Respiratoria di Roma. A tutti i soggetti è stato somministrato un questionario comprendente la Epworth sleepiness scale (ESS), per la valutazione della gravità della sonnolenza diurna (10), che ha permesso inoltre di indagare: a) ulteriori sintomi correlati ai disturbi diurni (ad es. cefalea mattutina, calo della memoria o della concentrazione, riduzione della libido) e notturni (ad es. russamento, pausa respiratoria o senso di soffocamento, enuresi notturna) del sonno; b) tipologia dell attività lavorativa; c) lavoro a turni; d) guida di mezzi pesanti; e) variazioni delle abitudini alimentari; f) familiarità per alterazioni del ritmo sonno veglia; g) assunzione di farmaci/alcoolici/abitudini al fumo; h) sanitario/struttura che ha indirizzato il paziente ad un approfondimento dei disturbi del sonno; etc. I soggetti che presentavano un punteggio elevato della Epworth sleepiness scale (ES >10), sono stati sottoposti a monitoraggio poligrafico cardio-respiratorio mediante sistema Poly-Mesam. La classificazione di gravità utilizzata è riportata in tabella 1. A) Eventi ostruttivi respiratori sonnocorrelati (AHI). B) Classificazione AHI dell American Academy of Sleep Medicine OSAS Lieve eventi / ore di sonno OSAS Moderata eventi / ore di sonno OSAS Grave >30 eventi /ore di sonno OSAS Lieve 5-15 eventi / ore di sonno OSAS Moderata eventi / ore di sonno OSAS Grave >30 eventi /ore di sonno Tabella 2 Classificazione di gravità OSAS utilizzata (A) confrontata con la classificazione dell American Academy of Sleep Medicine (B) ( La scelta di un valore soglia di AHI = 10 per la classe lieve e di AHI = 20 per la classe moderata, è stata motivata dal fatta che il monitoraggio poligrafico utilizzato è stato cardio-respiratorio e non neurologico. A seguito del protocollo diagnostico, in base ai risultati ottenuti, è stata data indicazione per terapia con C-PAP, terapia dietetica, terapia chirurgica, uso di protesi orali, indicazioni per l igiene del sonno e richiesta di successiva visita a 6 mesi.

5 5 RISULTATI La popolazione oggetto dello studio (età media 54.5 anni; DS 12.8 anni) era composta da 26 soggetti di sesso femminile (23.0%) e da 87 soggetti di sesso maschile (77.0%) di BMI medio 32.3 (DS 5.6) (obesità medio-grave). Dei 141 soggetti afferenti alla struttura durante il periodo sono risultati positivi alla diagnosi di Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno 113 (80.4%). Tutti i 113 soggetti presentavano un punteggio dell Epworth sleepiness scale >10, la polisonnografia ha confermato la diagnosi di OSAS nella totalità dei pazienti. In base alla classificazione utilizzata in 9 soggetti (8.0%) è stata fatta diagnosi di OSAS lieve (AHI 15.8 eventi/ore; DS 2.7), in 22 soggetti (19.5%) è stata fatta diagnosi di OSAS moderata (AHI 24.8 eventi/ore; DS 2.6), in 82 soggetti (72.6%) è stata fatta diagnosi di OSAS moderata (AHI 59.6 eventi/ore; DS 19.0). Tra i 94 soggetti (83.2%) che hanno risposto alle domande relative all attività lavorativa svolta: 18 effettuavano turnazioni notturne (19.1%); 4 soggetti (4.3%) svolgevano attività di operaio edile; 2 (2.1%) attività agricola; 2 mansione di autista (1.8%); 5 attività comportanti la guida di mezzi pesanti (4.4%); 5 mansione di operatore sanitario (4.4%); 25 soggetti in fase di pensionamento (26.6%). La struttura o il sanitario che hanno invitato i pazienti ad approfondire la diagnosi e l inquadramento della patologia del sonno: in 23 casi (20.4%) è stato il medico di base, in 52 casi (46.0%) lo specialista in otorino, in 22 casi (19.5%) il cardiologo, in 16 casi (14.2%) altro (neurologo), in 0 (0.0%) dei casi il medico competente. DISCUSSIONE Come mostrato nei dati di letteratura i dati hanno mostrato un alta incidenza di sovrappeso-obesità, (5, 6). Lo studio condotto inoltre mostra una maggiore frequenza di OSAS negli uomini rispetto alle donne. I motivi non sono del tutto chiari, anche se i fattori ormonali svolgono molto probabilmente un ruolo importante. La prevalenza è infatti molto più bassa in donne in fase premenopausale, e in quelle donne in fase post-menopausale che ricevono terapia sostitutiva ormonale (11). La diagnosi di OSAS grave particolarmente frequenti dimostra che i pazienti raggiungono lo specialista in fase avanzata, quando a volte conseguenze cardiovascolari o neurologiche sono già presenti. La casistica inoltre mette in evidenza il mancato riconoscimento dell OSAS in lavoratori impegnati in attività che richiedono particolare attenzione (autisti, autisti mezzi pesanti, etc), costituendo un pericolo per la sicurezza propria ed altrui. Infatti, come enunciato durante il IX Congresso nazionale di pneumologia, in corso a Genova, le persone con OSAS accusano un tempo di frenata di 48 metri superiore alla norma viaggiando a 130km orari, mostrando un significativo rallentamento dei riflessi che incide sui tempi di reazione.

6 6 Il medico competente può giocare un ruolo strategico nella diagnosi precoce e nel trattamento dell OSAS oltre che nel fornire un adeguata formazione ed informazione per la prevenzione degli infortuni lavorativi. La stretta collaborazione tra specialisti è necessaria non solo per i possibili interventi diagnostico-terapeutici ma anche per la definizione di linee guida e protocolli di sorveglianza sanitaria dei lavoratori al fine di definire in maniera ottimale l organizzazione dei tempi di lavoro e riposo. BIBLIOGRAFIA 1. ICSD diagnostic and coding manual, Revised Version. Allen Press Inc pp Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ (2002) Epidemiology of obstructive sleep apnoea: a population health perspective. Am J Respir Crit Care Med, 165, Engleman HM, Douglas NJ (2004) Sleepiness, cognitive function, and quality of life in obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Thorax, 59, Stradling JR, Davies RJO (2004) Obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome: definitions, epidemiology, and natural history. Thorax, 59, Spiegel K, Leproult L, Van Cauter E. Impact of sleep debt on metabolic and endocrine function. Lancet Palmer LJ, Buxbaum SG, Larkin E, Patel SR, Elston RC, Tishler PV, Redline S. A wholegenome scan for obstructive sleep apnea and obesity. Am J Hum Genet 2003;72: Hartenbaum N, Collop N, Rosen I, et al. Sleep apnea and commercial motor vehicle operators: statement from the joint task force of the American College of Chest Physicians, American College of Occupational and Environmental Medicine, and the National Sleep Foundation. J Occup Environ Med : Philipa P, Åkerstedtc T. Transport and industrial safety, how are they affected by sleepiness and sleep restriction? Sleep Medicine Reviews (2006) 10, Lindberg E, Janson C, Svärdsudd K, Gislason T, Hetta J, Boman G. Increased mortality among sleepy snorers: a prospective population based study. Thorax 1999, 53: Johns MW (1991) A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep, 14, Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM et al. (2001) Prevalence of sleep-disordered breathing in women: effects of gender. Am J Respir Crit Care Med, 163,