L assistenza infermieristica nel paziente affetto da cirrosi epatica

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1 UNIVERSITÁ DEGLI STUDI DI SASSARI FACOLTÁ DI MEDICINA E CHIRURGIA Corso di Laurea in Infermieristica Presidente Prof. Antonio Azara L assistenza infermieristica nel paziente affetto da cirrosi epatica Relatore: Prof. Gianpaolo Vidili Tesi di Laurea di: Michele Porcu Anno Accademico 2014/2015

2 Indice Introduzione pag.3 Capitolo I Il fegato: anatomia e funzione Capitolo II - Definizione e caratteristiche della cirrosi epatica 2.1 Eziopatogenesi pag Manifestazioni cliniche e complicanze pag Valutazione diagnostica pag.14 Capitolo III L'assistenza infermieristica al paziente cirrotico 3.1 Il paziente con cirrosi stabile pag Accertamento pag Diagnosi infermieristica pag Pianificazione degli obiettivi pag Interventi infermieristici pag Valutazione infermieristica e monitoraggio del paziente pag.28 Capitolo IV Gestione infermieristica delle principali complicanze 4.1 Il paziente con cirrosi instabile pag Scompenso ascitico pag La paracentesi : definizione e scopo della Procedura pag.34 1

3 4.3 Encefalopatia epatica pag L'enteroclisma: definizione e scopo della procedura pag Emorragie digestive pag Febbre e infezioni pag.47 Capitolo V L' assistenza domiciliare epatologica 5.1 Il ruolo dell'infermiere professionale pag.50 Capitolo VI Studio sperimentale 6.1 Scopo del Nostro lavoro pag Soggetti e Metodi pag Risultati pag Discussione pag Conclusioni pag.57 Bibliografia Sitografia pag.57 pag.58 2

4 Introduzione La cirrosi epatica è un'affezione cronica del fegato ampiamente diffusa nel mondo occidentale, dove si pone tra le più importanti cause di decesso comportando elevati costi sociali. La mortalità per cirrosi in Italia è di 28,8 casi per l'uomo e di 13,2 casi per la donna su abitanti (tasso standardizzato per del 1994). Muoiono dunque annualmente circa pazienti per questa malattia con un'incidenza maggiore nella fascia di età giovanile-adulta (25-54 anni). Questi tassi sono fra i più elevati in Europa, e la lotta alla cirrosi epatica è solo all'inizio. 1 L'obiettivo della tesi è quello di studiare la patologia descrivendone il quadro clinico e la sua evoluzione, mettendo in risalto l'importanza dell'assistenza infermieristica e l'attento e costante monitoraggio del paziente da parte dell'infermiere, sia nell'ambito ospedaliero che in quello domiciliare. Infatti, i pazienti affetti da cirrosi epatica, quando particolarmente gravi e limitati nell'autosufficienza, possono essere assistiti a domicilio come accade per tanti malati terminali. Poiché l'infermiere, per assolvere nel migliore dei modi ai propri doveri professionali, non può prescindere dall'avere delle conoscenze di base, nel primo capitolo vengono fornite delle nozioni riguardanti l'anatomia e la fisiologia del fegato, mettendone in risalto soprattutto la molteplicità delle sue funzioni. Il secondo capitolo definisce la patologia soffermandosi sui diversi aspetti: epidemiologico, eziopatologico, clinico, e diagnostico. Il cuore della tesi è il terzo capitolo, riguardante l'assistenza infermieristica 1 Arniani S. (1998) i dati statistici in Geddes M. e Berlinguer G. La salute in Italia. Rapporto 1998 Roma, Ediesse 3

5 al paziente cirrotico, articolata nelle diverse fasi: l'accertamento, la diagnosi infermieristica, la pianificazione degli obiettivi, l'implementazione, e la valutazione. In ogni fase del processo di nursing, l'infermiere deve mettere in atto un insieme di competenze sia tecniche, che relazionali. Quelle tecniche sono indispensabili per garantire un'efficiente assistenza al paziente, che comprende un miglioramento complessivo dello stato di salute in quanto la cirrosi determina un'alterazione del fegato che si ripercuote sull'intero organismo; quelle relazionali, sono delle abilità che l'infermiere deve avere per rapportarsi al meglio sia con il paziente che con la famiglia, anch'essa protagonista del percorso assistenziale, soprattutto nella fase più avanzata della malattia. Gestire un paziente affetto da cirrosi epatica, sia questo in condizioni stabili o instabili, non è semplice. Tale complessità, viene evidenziata nel quarto capitolo, che illustra le situazioni più difficili da gestire e come queste devono essere affrontate. Nell'ultimo capitolo si focalizza l'attenzione sull'assistenza domiciliare, mettendo in risalto i vantaggi sia per il paziente, che dovrà imparare ad autogestire, per quanto possibile, la sua condizione di malattia; sia per il Sistema Sanitario in generale. Lo stesso Piano Sanitario Nazionale ( ) infatti, ha assunto, come "idee forti", nove punti qualificanti: fra questi il sesto "aiutare a convivere attivamente con la cronicità" indica come garantire continuità alle cure e fino a quando è possibile, consentire il permanere a casa delle persone malate croniche non autosufficienti fornendo cure domiciliari, interventi di sostegno alle famiglie e assistenza domiciliare integrata. 2 Il Piano sanitario nazionale dichiara anche l'obiettivo di migliorare l'assistenza alle persone che affrontano la fase terminale della vita potenziando quindi l'assistenza medica ed infermieristica a domicilio. 2 Ministero della Sanità (1998) Piano Sanitario Nazionale Roma 4

6 Capitolo I Il fegato: anatomia e funzione Il fegato è una voluminosa ghiandola annessa al tubo digerente, è uno degli organi più attivi del corpo umano. E' situato nella cavità peritoneale dell addome e occupa quasi tutto l ipocondrio destro, parte dell epigastrio e in piccola parte l ipocondrio sinistro. Si trova quindi tra il diaframma, che lo separa dai polmoni e dal cuore, e il colon traverso, poggiando posteriormente sui corpi delle ultime vertebre toraciche. Il suo peso è di circa 1,5 Kg e ha un colorito rosso-bruno. E' mantenuto in posizione, oltre che dalla vicinanza di altri visceri, da diversi legamenti: il legamento falciforme, che lo fissa al diaframma; il legamento coronario, lo congiunge alla parete posteriore dell'addome; il legamento rotondo, che lo congiunge alla parete addominale anteriore. L organo presenta due facce, una anteroposteriore o diaframmatica e una posteroinferiore o viscerale. La faccia diaframmatica è convessa e con la superficie liscia e presenta un lungo solco sagittale che la divide in due parti o lobi: il lobo destro e il lobo sinistro, quest ultimo di forma triangolare e di minori dimensioni. Sulla faccia viscerale si hanno invece due solchi paralleli, per cui oltre al lobo destro e al lobo sinistro si riconoscono il lobo quadrato e il lobo caudato. Tra questi si trova un terzo solco, l'ilo del fegato, che da passaggio ai vasi sanguigni e linfatici, ai nervi e alle vie escretrici della bile. Ricordiamo che la descrizione classica dei quattro lobi si basa sulla topografia superficiale del fegato, poiché la posizione del legamento falciforme non corrisponde alle suddivisioni interne dell'organo. A tal proposito è stata realizzata una nomenclatura più funzionale sulla base della 5

7 distribuzione dei vasi e dei dotti all'interno del fegato. In questa nomenclatura la linea che si estende tra la vena cava e la colecisti suddivide il fegato destro dal sinistro (o emifegati), ciascuno con vascolarizzazione e drenaggio duttale indipendenti. Il fegato è irrorato da un duplice sistema di vasi sanguigni: l'arteria epatica propria (1/3 del totale) e la vena porta (i restanti 2/3). I vasi arteriosi hanno il compito di trasportare al fegato sangue ossigenato, mentre la vena porta conduce sostanze chimiche e nutritizie assorbite a livello dell'intestino. Organizzazione istologica Il fegato è avvolto da una capsula fibrosa e rivestito da uno strato di peritoneo viscerale. Ciascun lobo epatico è suddiviso per mezzo di tessuto connettivo in circa lobuli epatici, le unità funzionali di base del fegato. Le cellule epatiche (epatociti) formano all'interno del lobulo una serie di lamine di forma irregolare, disposte come i raggi di una ruota. Ogni lamina è formata da una fila di cellule disposte su un solo strato, la cui superficie libera è ricoperta da microvilli. I sinusoidi presenti tra le lamine adiacenti si svuotano nella vena cava centrale. Le pareti fenestrate dei sinusoidi presentano grandi aperture che permettono il passaggio di sostanze dal sangue circolanti agli spazi che circondano gli epatociti. Oltre alle cellule endoteliali, il rivestimento dei sinusoidi mostra anche numerose cellule di Kupffer, cellule fagocitiche che fanno parte del sistema monicito-macrofagico e la cui funzione è quella di fagocitare agenti patogeni, detriti cellulari, globuli rossi danneggiati. Il sangue giunge alle sinusoidi grazie alle piccole diramazioni della vena porta e dell'arteria epatica. Rami arteriosi e venosi portano il sangue ai sinusoidi di lobuli adiacenti. Mentre il sangue scorre all'interno dei sinusoidi, gli epatociti assorbono e secernono da e verso il circolo 6

8 sanguigno attraverso le superfici esposte. Dai sinusoidi il sangue confluisce nella vena centrale (o centrolobulare), le quali convergono infine nelle vene epatiche, che si aprono nella vena cava inferiore. Funzioni del fegato Il fegato, non è quasi mai associato ad una funzione precisa che lo rende immediatamente riconoscibile e quindi più familiare. Svolge funzioni metaboliche e sintetiche essenziali che possono essere ricondotte a tre categorie di base: regolazione metabolica, regolazione ematologica e produzione di bile. 1. Regolazione metabolica: il fegato rappresenta il centro di regolazione metabolica di tutto l' organismo. Esso controlla infatti i livelli di lipidi, carboidrati e amminoacidi circolanti. Tutto il sangue refluo dalle superfici assorbenti dell'apparato digerente entra nel circolo portale epatico, e questo fa si che le cellule epatiche estraggano dal sangue tossine o sostanze nutritizie prima che queste raggiungano il circolo sistemico tramite le vene epatiche. Gli epatociti, dunque, controllano il livello di metaboliti nel sangue circolante: i nutrienti in eccesso vengono immagazzinati o rimossi, mentre i defict possono essere corretti mediante la mobilizzazione delle riserve accumulate. Il fegato si occupa inoltre dell'inattivazione di tossine, dell'accumulo di riserve di ferro e vitamine liposolubili. 2. Regolazione ematologica: il fegato rappresenta la principale riserva di sangue del nostro organismo, e riceve circa il 25 % della gittata cardiaca. È responsabile della fagocitosi dei globuli rossi invecchiati o danneggiati tramite le cellule di Kupffer; e della sintesi di proteine plasmatiche e fattori della coagulazione grazie agli epatociti. Altre funzioni fondamentali sono l'assorbimento e la degradazione di ormoni circolanti, immunoglobuline e 7

9 farmaci liposolubili. 3. Sintesi e secrezione della bile: la bile viene sintetizzata dagli epatociti, accumulata nella cistifellea e, infine, escreta nel lume del duodeno. E' costituita per lo più da acqua, piccole quantità di ioni, bilirubina (pigmento derivato dall'emoglobina) e sali biliari. 3 Ogni patologia che comporti un grave danno epatico mette seriamente in pericolo la vita del paziente. Il fegato ha una certa capacità rigenerante in seguito a lesioni, ma le sue funzioni non possono essere recuperate a pieno fino a che non sia ripristinata la normale circolazione sanguigna. 3 Martini, Timmons, Tallitsch Anatomia umana Ed. Edises

10 Capitolo II Definizione e caratteristiche della cirrosi epatica La cirrosi epatica è una malattia del fegato a molteplice eziologia, caratterizzata da fenomeni degenerativo-necrotici parenchimali associati a fibrosi e rigenerazione nodulare, a cui segue disorganizzazione dell'architettura lobulare e vascolare. La mortalità per cirrosi in Italia ha avuto un forte incremento tra il 1960 e la seconda metà degli anni 70, per poi mostrare una tendenza alla riduzione; questa tendenza ha determinato un tasso di mortalità annuo da 14,8 per /abitanti nel 1961, a circa 40 alla fine degli anni 70 ed infine inferiore a 20 nel La mortalità si è dunque dimezzata negli ultimi 30 anni come conseguenza in particolare della riduzione del numero di nuovi infetti con HBV e HCV nel corso del tempo (il picco di nuove infezioni avvenne circa anni fa, attraverso l uso di materiale sanitario non adeguatamente sterilizzato o con le emotrasfusioni di sangue contaminato). Tale patologia, in Italia, figura tra le dieci principali cause di morte, e ciò si manifesta in maniera ancora più evidente nelle classi di età a maggiore attività produttiva. Infatti, se si confronta questa causa di morte con altre malattie croniche ad elevata diffusione, si rileva che la mortalità per cirrosi epatica incide in maniera preponderante nella fascia di età giovanile-adulta (25-54 anni), rispetto alle altre malattie, che sono molto comuni, ma mostrano una netta prevalenza nelle età più avanzate. Pertanto la cirrosi epatica è un problema sociale primario, sia dal punto di vista di perdite di vite umane sia dal punto di vista dei costi (diretti ed indiretti) che la società è costretta a pagare. 9

11 La ricerca medica ha portato a grandi sviluppi in questo settore fornendoci strumenti idonei ad affrontare la malattia e a migliorarne la prognosi, anche se finora purtroppo non sono disponibili terapie risolutive, per cui la lotta alla malattia andrebbe combattuta soprattutto sul fronte della prevenzione. Mentre adeguata attenzione è dedicata alle fasi precirrotiche delle malattie epatiche, non altrettanta attenzione è stata dedicata alla cirrosi, forse anche in considerazione delle scarse possibilità terapeutiche esistenti fino a pochi anni fa, oggi certamente aumentate. La diagnosi precoce della cirrosi, permette di intervenire con misure che rallentano l'evoluzione della malattia e prevengono l'insorgenza delle complicanze, modificando così la prognosi della malattia, sia per quel che riguarda la sopravvivenza che per quanto riguarda la qualità di vita. Nonostante ciò, migliaia di cittadini italiani muoiono di cirrosi ogni anno, soffrono delle sue temibili complicazioni e con essi le loro famiglie Eziopatogenesi Le categorie eziologiche della cirrosi sono molteplici e variano sia dal punto di vista geografico che da quello sociale. In Occidente, le più comuni sono l'alcool e i virus (soprattutto B, C e delta). L'alcool ha un'azione tossica diretta sugli epatociti: un derivato dell'etanolo, l'acetaldeide, altera gli antigeni della membrana epatocitaria, rendendoli non riconoscibili da parte del sistema immunitario. Per questo motivo alcuni globuli bianchi, preposti alle difese dell'organismo, distruggono le cellule epatiche. Anche la ridotta disponibilità di ossigeno, conseguente al metabolismo dell'etanolo, è causa di sofferenza epatica con necrosi, la quale 4 Assistenza Domiciliare Epatologica. A cura della commissione per l assistenza domiciliare epatologica dell Associazione Italiana per lo Studio del Fegato (AISF)

12 a sua volta stimola la produzione di tessuto fibroso. Il tasso di cirrosi esistente in un paese è in rapporto diretto con il consumo medio di alcool della sua popolazione. Metà dei casi di cirrosi è provocata dall'alcool. In Italia un elevato consumo alcolico è quindi descritto come unica causa evidente di cirrosi nell'8,7% dei casi ed è associato ad altri agenti nel 32,9%. 5 Nel caso dei virus, i meccanismo d'azione sono differenziati: il virus dell'epatite B ha un'azione indiretta, in quanto i continui attacchi del sistema immunitario per eliminarlo distruggono progressivamente le cellule epatiche; il virus dell'epatite C, invece, ha soprattutto un'azione lesiva diretta; il virus delta probabilmente ha un meccanismo d'azione misto. La cirrosi da epatite B è diffusa in Africa e in Asia mentre l'infezione da virus C è diventata un problema di salute pubblica con una prevalenza stimata dall'organizzazione Mondiale della Sanità del 3% con 170 milioni di individui portatori cronici nel mondo. 6 Il virus C è oggi la principale causa di cirrosi in Italia e, nei pazienti ospedalizzati, è presente da solo nel 47,7% dei casi ed insieme ad altri fattori nel 72,7%. Il virus dell'epatite B è singolarmente presente nel 3,4% dei casi e nel 13,8% è associato al virus C o all'alcol. Sono meno comuni alcune forme di cirrosi, come la varietà autoimmune, che rappresenta la naturale evoluzione di un'epatite cronica autoimmune. La cirrosi biliare primitiva è infatti una malattia rara, che colpisce soprattutto le donne e non è provocata dall'alcool. In questi pazienti, per motivi ancora sconosciuti, lo stesso organismo sferra un attacco contro il proprio fegato. Inoltre diversi farmaci e sostanze chimiche possono danneggiare il fegato ma pochi provocano cirrosi. La somministrazione di alcuni farmaci deve 5 Commissione Epidemiologia dell Associazione Italiana per lo Studio del Fegato (1997), Epidemiologia della epatopatia acute e croniche in Italia. Roma, AISF 6 World Heatly Organization (1998) The world Health report Ginevra WHO 11

13 essere comunque controllata perché essi influiscono sul fegato. Tra i farmaci ad azione lesiva sul fegato devono essere citati il metotrexate e l'amiodarone. Sempre tra le cause meno frequenti che determinano la cirrosi abbiamo: l'ostruzione del deflusso venoso del fegato (malattia veno-occlusiva, sindrome di Budd- Chiari, pericardite costrittiva) e i disturbi metabolici ed ereditari (emocromatosi, morbo di Wilson, deficit di alfa-1 antitripsina, diabete mellito, glicogenosi di tipo IV, galattosemia, tirosinosi congenita). In alcuni casi non si riesce a risalire alla causa, per cui si parla di cirrosi criptogenetica. Comunque, indipendentemente dalla causa, l'aspetto macroscopico e microscopico del fegato e le manifestazioni cliniche sono comuni. Quadro anatomopatologico: la superficie dell'organo è irregolare a causa delle nodulazioni caratteristiche della malattia, che possono essere fini (cirrosi micronodulare, come nella forma alcolica) o grossolane (cirrosi macronodulare, come nella forma post-virale), oppure miste. Il fegato è ingrandito, ma nella fasi terminali tende a ridurre le dimensioni, tanto da non essere più palpabile. L'aspetto microscopico è tipico: la struttura è sovvertita, la trama reticolare è collassata, le formazioni nodulari sono distorte da setti di tessuto fibroso che comprimono i lobuli epatici. Le cellule epatiche rigenerano, formando pseudolobuli. 12

14 2.2 Manifestazioni cliniche e complicanze Il quadro clinico della cirrosi epatica presenta un'evoluzione bifasica. Finché non si instaura una chiara ipertensione portale con tutte le sue conseguenze, il paziente può godere di un relativo stato di benessere. Quindi la prima fase viene definita di compenso e ha una durata variabile. Inizialmente la cirrosi può essere del tutto asintomatica, per cui il suo riscontro può scaturire da eventi casuali, in seguito all'esecuzione di esami di laboratorio fatti per altri motivi o per check-up. Nel corso degli anni, col progredire della formazione di tessuto cicatriziale nel fegato, si osserva la comparsa di alcuni sintomi quali: malessere e affaticamento, nausea e vomito, perdita di appetito e digestione lunga, calo ponderale, prurito (nelle forme colestatiche), febbricola (nelle forme di origine autoimmune). Nelle fasi più avanzate le manifestazioni cliniche sono l'espressione di due importanti conseguenze dell'alterazione strutturale del fegato: la compromissione delle funzioni epatiche (insufficienza epatica) e l'ostacolo della circolazione portale (ipertensione portale). I più importanti sintomi e segni di insufficienza epatica sono: scadimento delle condizioni generali, ittero, eritema palmare, perdita dei peli pubici e ascellari, atrofia testicolare, ginecomastia, atrofia mammaria e uterina, stato confusionale, ascite ed emorragie. I sintomi e segni dell'ipertensione portale sono caratterizzati da: splenomegalia, emorragie da varici esofagee e gastriche, ascite, encefalopatia. 13

15 2.3 Valutazione diagnostica A causa delle complesse funzioni del fegato, sono numerosi gli esami diagnostici che possono fornire informazioni sulla sua funzionalità. Tipicamente, la funzionalità epatica, è misurata in termini di attività degli enzimi sierici (fosfatasi alcalina, transaminasi sieriche, lattato deidrogenasi) e di concentrazione sierica di proteine, quali albumina e globuline, della bilirubina, dell'ammoniaca, dei fattori della coagulazione e dei lipidi. Anche se utili per la valutazione dei pazienti cirrotici, tuttavia questi esami da soli non permettono di determinare la natura e l'estensione della disfunzione epatica, poiché altre patologie possono influenzarne il valore. Accanto al dosaggio degli enzimi sierici, la funzionalità epatica viene valutata attraverso una serie di indagini strumentali che comprendono: l'ecografia addominale, che consente di individuare eventuali quadri patologici a carico degli organi addominali; la biopsia epatica, che consente di eseguire una valutazione istologica del tessuto epatico prelevato; la scintigrafia epatica, che permette una valutazione morfofunzionale del parenchima epatico; la TAC, che consente di studiare la struttura epatica, le caratteristiche dei vasi e di identificare e caratterizzare le lesioni nodulari; l'esofagogastroscopia, per mostrare la presenza di varici esofagee; la paracentesi, che consente la rimozione del liquido ascitico dalla cavità peritoneale a fini diagnostici e/o terapeutici. 14

16 Capitolo III L'assistenza infermieristica al paziente cirrotico A causa della complessa funzione del fegato, la cirrosi epatica ha conseguenze sull'intero organismo. Per questo motivo l'infermiere deve conoscere il funzionamento del fegato e possedere affinate capacità di valutazione e gestione clinica del paziente cirrotico. L'infermiere deve erogare un'assistenza supportata da principi scientifici e da basi teoriche, prendendo come riferimento le teorie infermieristiche elaborate nel tempo da vari studiosi. Nel caso del paziente cirrotico, i modelli teorici che preferibilmente l'infermiere dovrebbe seguire, sono le teorie di Dorothea Orem, Virginia Henderson ed Hildegard Peplau. Con la teoria del self-care Dorothea Orem sostiene che l assistenza infermieristica è rivolta principalmente a soddisfare i bisogni umani che sono in relazione con la cura di sé. Le azioni con le quali si esplica la cura di sé sono indispensabili, infatti se vengono a mancare possono sopraggiungere la malattia e la morte. La Orem, evidenzia il ruolo infermieristico nella nostra società in rapporto alle capacità dell uomo di autogestire la sua salute e limita l intervento infermieristico a particolari situazioni di bisogno; nella fase compensata della cirrosi quindi si cerca di incentivare il paziente ad essere il più autonomo possibile nella gestione della propria patologia. Nella fase scompensata della cirrosi, per esempio in caso di grave encefalopatia e soprattutto di coma epatico, l'infermiere deve aiutare la persona malata nel soddisfacimento dei suoi quattordici bisogni fondamentali individuati da Virginia Henderson. L'autrice ritiene che la relazione infermiere-paziente è dinamica e cambia col modificarsi delle necessità del paziente nella sua tensione verso l'autonomia personale: 15

17 l'infermiere può sostituirsi al paziente, può aiutarlo, può semplicemente essere il suo partner nell'elaborazione di un progetto assistenziale. Altro modello teorico che l'infermiere dovrebbe seguire è quello del nursing psicodinamico di Hildegard Peplau, indispensabile nel supportare l'infermiere per instaurare, ad esempio, con il paziente cirrotico alcolista un'adeguata ed efficace relazione terapeutica e di aiuto. Il modello psicodinamico si basa essenzialmente sui ruoli dinamici dell'infermiere e sulla evoluzione della relazione nel rapporto con il paziente. Lo sviluppo della relazione infermiere-paziente si articola in diverse fasi: Orientamento: fase in cui avviene il primo approccio tra l'infermiere e il paziente, in cui vengono elaborati i preconcetti, si comincia ad instaurare un basso livello di fiducia, in cui vengono considerati i ruoli. Identificazione: fase in cui il paziente inizia a riconoscere quale sia il problema su cui lavorare mentre l'infermiere lo aiuta e lo guida nella scelta. Utilizzazione: l'uso dell'assistenza professionale per le alternative atte a risolvere il problema. Risoluzione: conclusione del rapporto con aumentata self-efficacy del paziente. Tali teorie, dunque, sono utili per porre in essere un'assistenza più consona ai numerosi e diversificati bisogni del paziente cirrotico. 16

18 3.1 Il paziente con cirrosi stabile Il paziente cirrotico può trovarsi in condizioni cliniche molto diverse da caso a caso e ciò dipende dall'eziologia della cirrosi, dalla severità della malattia e dalla possibile coesistenza di altre malattie (ad es. diabete, cardiopatia ischemica, broncopneumopatie croniche, ecc.). 7 In caso di cirrosi stabile, il fegato conserva ancora la sua funzione di sintesi e di metabolismo, il paziente può non presentare alcun sintomo e persino non accorgersi della malattia. Quando la malattia è compensata, non sono richiesti interventi domiciliari continui e strutturati (essendo il paziente in genere autosufficiente), ma interventi per controllare la correttezza dell'applicazione delle indicazioni terapeutiche. Il paziente con cirrosi epatica compensata può essere gestito dal Medico di Medicina Generale e dallo specialista con periodiche visite ambulatoriali associate al controllo di alcuni parametri di laboratorio, all'esecuzione della ecografia epatica (per la diagnosi precoce dell'epatocarcinoma) e della endoscopia (per la diagnostica delle varici e della gastropatia ipertensiva). Queste indagini debbono essere effettuate, ovviamente, in regime ambulatoriale, visto che il paziente è compensato ed autosufficiente. Molto importante è la correttezza con cui il paziente osserva le prescrizioni del Medico. A tal proposito le prescrizioni possono prevedere sia indirizzi dietetici, sia l impiego di farmaci. Queste terapie necessitano di un'adeguata motivazione del paziente che talora può non seguire le posologie indicate perché avverte effetti collaterali oppure perché non apprezza il beneficio del farmaco. 8 7 / 8 Assistenza Domiciliare Epatologica. A cura della commissione per l assistenza domiciliare epatologia dell Associazione Italiana per lo Studio del Fegato (AISF)

19 3.2 Accertamento La prima fase del processo di assistenza infermieristica al paziente cirrotico comprende l'accertamento. L'accertamento infermieristico è basato essenzialmente sulla valutazione dell'insorgenza dei sintomi, della storia dei fattori scatenanti, in particolare il prolungato abuso di alcool, delle abitudini dietetiche, dei cambiamenti dello stato fisico e mentale del paziente. È necessario effettuare un'approfondita anamnesi infermieristica per poter indagare sulla abitudini passate ed attuali della persona, relative al consumo di alcool (durata e quantità), e all'esposizione a sostanze epatotossiche, quali farmaci, droghe per via endovenosa o iniettabile, sostanze inalanti, anestetici. L'infermiere, durante il colloquio con il paziente, deve raccogliere una serie di dati soggettivi e oggettivi. Fonte dei dati, oltre il paziente, può essere la famiglia o l'equipe assistenziale. I dati soggettivi sono delle descrizioni verbali del paziente, il quale potrà riferire una sensazione di stanchezza e affaticamento, difficoltà digestive e anoressia con una conseguente scarsa alimentazione e calo ponderale, dispepsia cronica, stipsi o diarrea, anemia e alterazioni nutrizionali secondarie (astenia, debolezza, deperimento, depressione), tendenza al sanguinamento come epistassi, facilità alle ecchimosi, petecchie, ematemesi, emorragie profuse da varici esofagee e gastriche. I dati oggettivi invece sono delle osservazioni e misurazioni dello stato di salute del paziente, per esempio la rilevazione dei parametri vitali. L'esame obbiettivo è un esame del corpo che permette di determinarne, ad esempio, la presenza di distensione e gonfiore addominale, sanguinamento gastrointestinale, variazioni di peso, ematomi, edema alle caviglie ed ascite. Lo stato nutrizionale viene valutato con il controllo giornaliero del peso e il monitoraggio dei livelli di proteine plasmatiche, transferrina e creatinina. 18

20 L'infermiere deve accertare lo stato mentale del paziente attraverso l'intervista e le altre occasioni di interazione; viene valutato l'orientamento verso spazio, tempo e persone, la capacità di svolgere un lavoro o un'attività domestica. Inoltre, le relazioni dell'assistito con i familiari, amici e collaboratori possono dare informazioni circa la presenza di problematiche legate all'abuso di alcool e alla cirrosi. 3.3 Diagnosi infermieristiche Il secondo step del processo di assistenza infermieristica, consiste della formulazione della diagnosi. L'infermiere, sulla base delle informazioni raccolte, deve formulare un giudizio clinico sulle risposte del paziente ai problemi di salute. La definizione della diagnosi è un momento fondamentale del processo di nursing, poiché ha come finalità quella di individuare la procedura assistenziale più idonea e comprendere i bisogni di salute del paziente. In base alla classificazione NANDA 9, le principali diagnosi infermieristiche del paziente cirrotico, possono includere: Nutrizione alterata inferiore al fabbisogno, correlata ad anoressia; compromissione del metabolismo proteico, lipidico e glicidico e del deposito di vitamine ( A, C, K, D, E). Alterazione del comfort correlato a prurito secondario all'accumulo di bilirubina e sali biliari. Eccesso di volume dei liquidi correlato a ipertensione portale, diminuzione della pressione colloidosmotica del plasma e ritenzione di 9 Nanda International Diagnosi infermieristiche. Definizioni e classificazioni Ed. Casa editrice Ambrosiana

21 sodio. Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico correlato a insufficiente conoscenza delle controindicazioni farmacologiche, del fabbisogno nutrizionale, dei segni e sintomi di complicanze e dei rischi derivati dall'assunzione di alcool. Altre diagnosi associate a quelle già elencate possono essere: Deficit del concetto di sé: il paziente prova o rischia di provare, una modificazione nel modo di percepire o vedere se stesso. Può comprendere un cambiamento dell immagine corporea, del sé ideale, o delle prestazioni di ruolo o dell identità personale; infatti nel caso della cirrosi epatica i pazienti possono manifestare ittero e/o ascite, segni che modificano la percezione che il paziente ha di sé stesso provocando alterazioni del concetto di sé. Deficit della cura di sé: si verifica quando la persona ha una compromissione della capacità di svolgere o completare da sola le attività legate all assunzione degli alimenti, correlata a dolore, affaticamento, ansia, diminuita motivazione. Rischio di compromissione dell'integrità cutanea: l'infermiere riscontra aree di lesione localizzate alla cute e ai tessuti sottostanti causate da pressione, forze tangenziali e frizione. Intolleranza all'attività: si verifica una riduzione della capacità fisica di tollerare l attività al livello tollerato o richiesto con dispnea, affanno, aumento o diminuzione della frequenza cardiaca, astenia e pallore. Alterazione del bisogno di eliminazione urinaria: infatti il paziente con ascite andrà infatti incontro a nicturia. 20

22 3.4 Pianificazione degli obiettivi L'infermiere stabilisce gli obiettivi centrali sul paziente e i risultati attesi, quindi pianifica gli interventi. Gli obiettivi devono essere realistici e basati sui bisogni del paziente, possono includere il miglioramento del grado di partecipazione alle attività, il miglioramento dello stato nutrizionale, il miglioramento dell'integrità cutanea, la diminuzione di rischio di lesione, il miglioramento dello stato mentale e l'assenza di complicanze. 3.5 Interventi infermieristici Miglioramento dello stato nutrizionale L'infermiere deve accertarsi delle entrate del paziente attraverso, per esempio, la conta calorica e il tipo di alimenti, perché la cirrosi ha effetti sul metabolismo, sul deposito delle vitamine e sull'appetito. È importante misurare giornalmente il peso corporeo per la valutazione del bilancio azotato e la circonferenza addominale perché una conseguenza della cirrosi è l'ascite; controllare con esami ematici il livello sierico dell'albumina e delle proteine in quanto una loro diminuzione è appunto causata dalla riduzione della loro sintesi da parte del fegato. Inoltre l'operatore sanitario deve aiutare il paziente a comprendere la sua condizione al momento della dimissione, individuando insieme le cause dell'anoressia, della dispepsia e della nausea; educandolo a riposare prima dei pasti perché la fatica diminuisce ulteriormente il desiderio di mangiare e proponendogli piccoli pasti ma frequenti perché l'aumento della pressione intraddominale causato dall'ascite comprime l'apparato digerente 21

23 riducendone la capacità. È utile consigliargli di non bere durante i pasti ma un'ora prima e un'ora dopo dal pasto perché altrimenti la sovradistensione dello stomaco diminuisce l'appetito e l'assunzione degli alimenti. È importante che il paziente mantenga una adeguata igiene orale prima e dopo l'ingestione del cibo per evitare alterazione del gusto e fare in modo che gli alimenti abbiano un alto contenuto proteico e calorico e siano consumati nei momenti in cui il paziente è più favorevole a mangiare, così l'infermiere potrà accettarsi che questi abbia assunto un adeguata quantità di proteine e calorie. Dunque, la congestione venosa dell'apparato digerente predispone a nausea, e proprio per questo l'infermiere dovrà adottare misure idonee a ridurla, ad esempio evitando gli odori della preparazione dei cibi e provare a far mangiare al paziente cibi freddi che hanno meno odore; sbottonarsi i vestiti al momento del pasto, alimentarsi seduto in un ambiente arieggiato ed evitare la posizione supina per almeno due ore post pasto. È meglio evitare cibi e bevande con contenuti lipidici, perché a causa della compromissione del flusso biliare potrebbe esserci malassorbimento dei grassi. Il paziente dovrebbe seguire una dieta che comprenda il bisogno di aumentare l'apporto di alimenti ad alto contenuto di vitamina B12 (uova, pollo, crostacei); acido folico (verdura a foglia verde, cereali integrali, carne); tiamina (legumi, arance); ferro (frattaglie, frutta secca...); ricordandogli tutti i rischi legati all'ingestione di alcol, in quanto tossico per il fegato poiché determina una diminuzione dell'appetito contribuendo ad un apporto inadeguato. La restrizione al consumo di sodio è inoltre indicata per prevenire la formazione di ascite. La dieta del paziente cirrotico dovrebbe quindi essere una dieta ad alto contenuto calorico e integrata con vitamine e minerali. 22

24 É opportuno consultare il medico qualora non riuscisse a consumare una adeguata quantità di nutrienti: infatti possono rendersi necessari supplementi ad alto contenuto proteico come la nutrizione parenterale totale e per via enterale. 10 Mantenimento del corretto volume di liquidi L'infermiere dovrà accertarsi dell'apporto dietetico del contenuto di sale e proteine poiché una dieta ad alto contenuto di sodio e povera di proteine potrebbe contribuire alla formazione di edemi. Sarà dunque necessario controllare la dieta del paziente per rilevare se presenta un inadeguato apporto proteico o un eccessivo apporto di sodio: la diminuzione del flusso renale determina un aumento dell'ormone antidiuretico e dell'aldosterone con conseguente ritenzione di acqua e sodio e escrezione di potassio. Incoraggiare il paziente a diminuire l'apporto di sale e insegnargli a leggere le etichette dei cibi riguardanti il contenuto di sodio, ed evitare cibi in offerta, surgelati e conservati. Accertare insieme al medico se il paziente può usare un sostituto del sale, evitando quelli che contengono ammonio che potrebbe far aumentare l'ammoniemia contribuendo al coma epatico. E' utile adottare misure idonee a proteggere la cute edematosa da possibili lesioni, per esempio ispezionare la cute per verificare la presenza arrossamenti e pallore, ridurre la pressione sulla cute mettendo cuscini sulle sedie e sui poggiapiedi, prevenire la secchezza cutanea risciacquando completamente e servendosi di lozioni per ammorbidire la pelle: la cute edematosa è tesa e facilmente soggetta e lesioni. 10 Cristina Fabbri e Marilena Montalti Manuale tecnico-pratico di infermieristica V Edizione 23

25 Riposo I pazienti con cirrosi epatica necessitano di riposo e di altre misure che favoriscano il recupero della funzionalità epatica. In caso di ricovero ospedaliero, il peso corporeo e il consumo di liquidi vanno valutati quotidianamente. La posizione del letto deve essere tale da assicurare una massima efficienza respiratoria, e ciò è particolarmente importante quando un'ascite grave ostacola un'adeguata escursione toracica. Per migliorare l'apporto di ossigeno agli epatociti danneggiati e per prevenire l'ulteriore distruzione cellulare, in alcuni casi, può essere necessaria l'ossigenoterapia. Il riposo riduce il lavoro epatico e aumenta l'apporto di sangue al fegato. Poiché l'individuo è più suscettibile ai rischi associati all'immobilità, fondamentale è la prevenzione dei disturbi respiratori, circolatori e vascolari, e con essi lo sviluppo di polmonite, tromboflebiti e lesioni da pressione. L'infermiere deve prestare particolare attenzione all impiego di narcotici, sedativi e barbiturici per evitare di far precipitare il paziente in coma epatico e controllare sempre i parametri vitali. Cura della cute e Riduzione del rischio di lesioni A causa della presenza di edemi sottocutanei, riduzione della mobilità, ittero e aumento del rischio di lesioni cutanee e infezioni, è indispensabile una scrupolosa cura della cute. Per prevenire le lesioni da pressione sono necessari frequenti cambi di posizione. È importante anche evitare l'utilizzo di saponi che potrebbero irritare la cute e di cerotti adesivi. Sulla cute possono essere applicate lozioni lenitive e si devono adottare misure 24

26 opportune per prevenire lesioni da grattamento. Il paziente cirrotico deve essere protetto da cadute e altri traumi o lesioni, perciò bisogna informarlo della necessità di chiedere aiuto ogni volta che voglia alzarsi dal letto. Nel caso in cui sia presente agitazione psicomotoria, è necessario utilizzare sponde del letto imbottite per ridurre il rischio di lesioni e controllare l'agitazione favorendo l'orientamento spazio-temporale della persona e informandola adeguatamente su ogni procedura realizzata. (8) A causa del rischio di sanguinamento interno, deve essere attentamente valutato ogni eventuale trauma. Inoltre, a causa del rischio di sanguinamento dovuto ad anomalie della coagulazione, è opportuno che l'assistito utilizzi un rasoio elettrico. Il sanguinamento delle gengive può essere minimizzato con l'uso di uno spazzolino a setole morbide. In caso di venipuntura, la compressione del sito di iniezione o di prelievo consente di ridurre al minino il sanguinamento. L'infermiere dovrà accertarsi dell'integrità cutanea e dei fattori che alleviano o aggravano il prurito: infatti, a causa dell'ostruzione del flusso biliare si ha deposito nella cute di sali biliari che agiscono da irritanti causando prurito. Sarà necessario dunque per il paziente mantenere un'adeguata igiene facendo bagni frequenti e usando saponi neutri, asciugando la cute senza strofinare in quanto la secchezza aumenta la sensibilità della cute per la stimolazione delle terminazioni nervose. La stanza del paziente dovrà essere sempre fresca ma non umida infatti un calore eccessivo aumenterebbe il prurito aumentando la sensibilità attraverso la vasodilatazione. Consigliare di non grattarsi, spiegando il circolo vizioso che può innescare, infatti il grattamento stimola il rilascio di istamina producendo maggior prurito, quindi è preferibile istruire il paziente ad applicare una ferma pressione sulla cute che prude invece di grattarsi. Consultare il medico per il trattamento farmacologico con antistaminici lozioni antiprurito, se il prurito non passa o se la cute subisce 25

27 escoriazioni a causa del grattamento sono indicati farmaci topici o sistemici. Miglioramento dell' eliminazione urinaria e intestinale In questi pazienti spesso si riscontra un'alterazione dell'eliminazione sia urinaria che intestinale. L'alterazione dell'eliminazione urinaria è dovuta all'errata postura del paziente e si manifesta con la comparsa di edemi alle caviglie, ascite e bruciore durante la minzione. L'infermiere per prevenire ciò, deve controllare costantemente il bilancio elettrolitico, i parametri vitali, e ridurre l'apporto idrico e di sodio in base all'entità della ritenzione idrica. Il controllo della diuresi è fondamentale in quanto l ipotensione può diminuire il flusso ematico ai reni. Se la diuresi scende al di sotto di 30 ml all'ora, per 2 ore, si deve sospettare una diminuzione della perfusione di sangue ai reni e agli organi. Se necessario, è utile somministrare, sotto prescrizione medica, un trattamento diuretico. Se la dieta contiene un alta percentuale di cibo con elevato contenuto di acqua (per esempio minestre, frutta, verdura) il volume delle urine sarà maggiore rispetto a una dieta povera di questi alimenti. La posizione del paziente durante la minzione è importante per garantire lo svuotamento completo della vescica. Urinare seduto o supino, altera il modello eliminatorio, e l eliminazione diventa più frequente con meno volume e soggetta ad infezioni, quindi incoraggiare il paziente ad alzarsi dal letto e andare in bagno per l eliminazione sia urinaria che intestinale. È molto importante istruire il paziente sui segni e sintomi di infezione del tratto urinario quali: febbre, tremori e sensazione di freddo, urine torbide e maleodoranti, sensazione di bruciore. 26

28 Educazione terapeutica L'infermiere dovrà accertarsi che il paziente e i suoi familiari apprendano tutte le informazioni riguardanti il regime terapeutico. Nel caso in cui questi non riescano a raggiungere tale obiettivo di apprendimento si richiederà l'invio ad altri operatori o servizi di assistenza post-dimissione. Sarà necessario istruire il paziente e la famiglia sulle condizioni, sulle cause e sui trattamenti: questi insegnamenti rinforzano il bisogno di aderire al regime terapeutico, incluse la dieta e la restrizione di attività. Insegnare al paziente e alla famiglia a controllare e riferire i segni e i sintomi di complicanze: il sanguinamento (gengive, feci) che indica una diminuzione delle piastrine e dei fattori di coagulazione; l'ipokaliemia (crampi muscolari nausea, vomito) dovuta a sovraproduzione di aldosterone che provoca ritenzione di sodio e acqua ed escrezione di potassio; la rapida perdita di peso che può essere indice di bilancio di azoto negativo o aumento di peso a causa della ritenzione di liquidi; la confusione mentale, l'alterazione del modello di linguaggio, e i cambiamenti di personalità. Questi ultimi dipendono da un'ipossia cerebrale provocata da un alto livello di ammoniemia dovuto dalla compromissione della capacità del fegato di convertire ammonio in urea. Spiegare la necessità di evitare l'alcool perché aumenta l'irritazione epatica e può infierire con la guarigione, e soprattutto sottolineare l'importanza del follow-up e degli esami di laboratorio così da poter valutare la funzionalità epatica e precoce identificazione di recidive 27

29 3.6 Valutazione infermieristica e monitoraggio del paziente Durante questa fase del processo infermieristico viene accertata l efficacia del piano di assistenza rispondendo a queste domande che devono sorgere spontanee: Come è progredito il paziente in termini di obiettivi stabiliti nel piano? Il paziente ha nuove necessità? Il piano di assistenza richiede di essere revisionato? Quindi l'infermiere mette in evidenza se l obiettivo è stato raggiunto, se è stato raggiunto solo parzialmente, se non è stato raggiunto, se sono sorti altri problemi o sono state formulate altre diagnosi infermieristiche. L analisi costante del nostro piano di assistenza, attraverso la valutazione promuove un meccanismo di feedback permettendoci, in un clima di assoluta circolarità ed elasticità, di modificare obiettivi, interventi e rivalutare costantemente. 28

30 Capitolo IV Gestione infermieristica delle principali complicanze Nella gestione del paziente cirrotico l'infermiere deve avere delle competenze specifiche al fine di limitare il più possibile l'insorgenza di eventuali complicanze. Fra queste le più comuni sono: lo scompenso ascitico, l'emorragia digestiva, l'encefalopatia epatica, la febbre e le infezioni. Molto importante, al fine di svolgere una migliore attività assistenziale, è il rapporto che si instaura tra l' infermiere, il paziente e la famiglia. Quest'ultima, soprattutto nella fase scompensata della malattia, ha un ruolo fondamentale, infatti spesso sono i familiari che riferiscono i sintomi che ci indicano, per esempio, un'encefalopatia epatica. La comparsa di complicanze implica solitamente l'ospedalizzazione del paziente. 4.1 Il paziente con cirrosi instabile La comparsa delle manifestazioni cliniche maggiori, segna il passaggio dalla fase di compenso a quella di scompenso della malattia. Attualmente, non esistono ancora cure farmacologiche in grado di invertire la progressione della malattia cirrotica: i farmaci utilizzati in terapia sono in grado solamente di rallentarne la sua evoluzione, intesa in senso negativo, a partire dalla causa che ne sta alla base. Quindi i farmaci vengono per lo più utilizzati per prevenire o limitare l'insorgenza di complicanze. 29

31 4.2 Scompenso ascitico Il termine ascite indica l'accumulo di liquido nel cavo addominale, uno dei segni tipici della cirrosi. La sua comparsa può essere preceduta dal manifestarsi di edemi agli arti inferiori, cioè dall'accumulo di liquidi nei tessuti, specie in corrispondenza della caviglie. Le cause di questo fenomeno non sono ben chiare, ma esistono ipotesi a riguardo: innanzitutto la compromissione delle funzioni epatiche causa una riduzione della sintesi di albumina, e quindi anche un calo della pressione osmotica plasmatica; quest'ultima tende a trattenere la componente liquida all'interno dei vasi sanguigni. Al contrario la pressione idrostatica, cioè la pressione esercitata dal sangue, e che tende a far uscire i liquidi dai vasi, aumenta a causa dell' ostacolo intraepatico al deflusso del sangue portale (ipertensione portale). Ciò determina una rottura dell'equilibrio con la fuoriuscita di acqua e sali nel cavo addominale. A questo meccanismo si aggiungono altri fattori quali, la diminuzione del volume plasmatico effettivo e della perfusione renale, cioè della quantità di sangue che va al rene, causa la liberazione di una sostanza detta renina, la quale a sua volta promuove la liberazione dal surrene dell'ormone aldosterone, responsabile dell'aumentato riassorbimento renale di sodio. Questa ritenzione di sodio causa la ridotta eliminazione urinaria di liquidi, che si accumulano soprattutto in addome. Sintomi e segni dell ascite variano da paziente a paziente e in base alla quantità di liquido contenuto nella cavità peritoneale: se il liquido è scarso l ascite è di solito asintomatica. In caso di ascite moderata o grave solitamente si riscontrano: aumento della circonferenza addominale aumento del peso corporeo inappetenza, digestione difficoltosa, pesantezza gastrica 30

32 distensione addominale dispnea ( da compressione del diaframma) difficoltà alla deambulazione L'ascite può infettarsi spontaneamente, oppure per paracentesi esplorativa; l'infezione spontanea è detta peritonite batterica spontanea ed è probabilmente spiegata dalla compromissione delle difese immunitarie tipica del cirrotico. Per diagnosticare la presenza di ascite, soprattutto se asintomatica, è necessario innanzitutto condurre una buona anamnesi patologica. Fondamentale è comunque l esame obiettivo che consente di valutare l addome con palpazione, percussione e auscultazione. In particolare la percussione è indispensabile per delimitare la falda di versamento, mentre la palpazione consente di valutare le dimensioni del fegato. Per quanto riguarda gli esami di laboratorio è importante valutare funzionalità epatica e renale, quadro elettrolitico, proteine del siero con elettroforesi. Le indagini strumentali usate per indagare l ascite sono l ecografia e la tomografia computerizzata dell addome che consentono di rilevare quantità minime di liquido (100 cc circa) e la presenza di masse. Forniscono inoltre informazioni sulla circolazione dei vasi intraepatici, sul diametro e la pervietà, la direzione e la velocità di flusso del circolo portale. Una volta accertata la presenza di liquido ascitico, verrà prelevato attraverso la paracentesi per poter essere analizzato. Trattamento farmacologico 11 Mc Gibbon A, Peltekian KM. An Evidence- Based manual for abdominal paracentesis. Digestive Diseases and Sciences 2007;52; Baldini V.Ipertensione portale. In: Rugarli C. Medicina interna sistematica. Edizione Masson 2002; Moore KP, Aihtal GP, et al. Management of ascites in cirrhosis: report on the consesus conference of the international asciets club. Hepatology 2003;38:

33 Il primo obiettivo terapeutico sarà quello di indurre un bilancio negativo del sodio, limitandone l'introito alimentare a meno di 2 grammi al giorno. La sola restrizione dietetica del sodio non è, però, in grado di risolvere il problema della ritenzione idrica e ad essa va perciò associata, nella grande maggioranza dei pazienti cirrotici, la terapia diuretica. I farmaci di scelta iniziali del trattamento sono lo spironolattone e il kanreonato di potassio. Il dosaggio iniziale consigliato è di 100 mg/die aumentabili gradualmente ad intervalli di alcuni giorni fino a 400 mg/die monitorando diuresi, peso corporeo e concentrazione plasmatica degli elettroliti. Se non si registra una efficacia della terapia precedente, si può procedere ad associare furosemide a dosaggio gradualmente crescente da 25 mg a 250 mg/ die. In caso di ascite refrattaria alla terapia diuretica, si eseguono delle paracentesi evacuative (1500 cc), accompagnate dalla somministrazione d di una dose albumina che varia da 5 a l0 gr per ogni litro di liquido ascitico estratto. Interventi infermieristici Oltre alla preparazione della persona alle indagini diagnostiche e alla somministrazione della terapia è importante che l infermiere valuti periodicamente nel soggetto con ascite: i parametri vitali, il peso corporeo, la circonferenza addominale, la dieta e l apporto di liquidi giornaliero. La singola valutazione della circonferenza addominale è inaffidabile a causa del possibile aumento di gas in addome in momenti diversi. E importante anche che l infermiere valuti periodicamente il livello di coscienza del paziente per rilevare prontamente l eventuale comparsa di un encefalopatia epatica che si può manifestare con uno stato confusionale grave e portare talvolta anche al coma. Poiché l ascite può limitare i movimenti è importante che l infermiere presti particolare attenzione alle persone con 32

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