l sottoscritt nat_ a Prov. il residente a Prov. in via/piazza n. Codice Fiscale / / / / / / / / / / / / / / / / nella sua qualità di:

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1 Comune di Pistoia Servizio Sviluppo Economico e Politiche Sociali Marca da bollo di 16,00 Allegato 2 Al Comune di Pistoia Piazza duomo, Pistoia (PT) Avviso pubblico per l istituzione in via sperimentale di una Fiera Promozionale a carattere sperimentale collaterale al Pistoia Festival Blues Domanda di partecipazione anno 2015 l sottoscritt nat_ a Prov. il residente a Prov. in via/piazza n. Codice Fiscale / / / / / / / / / / / / / / / / nella sua qualità di: Titolare dell impresa individuale con sede legale in via nc. Comune di prov Codice fiscale/partita I.V.A. Matricola INPS. Sede INPS Codice Ditta INAIL.* Sede INAIL. Altro Num. dipendenti e/o collaboratori familiari Recapito telefonico Fax n.. Indirizzo . PEC Legale rappresentante della società.. con sede legale in via nc... Comune di prov.. Codice fiscale/partita I.V.A. Matricola INPS.Sede INPS. Codice Ditta INAIL. Sede INAIL.. 1

2 Altro Num. dipendenti e/o collaboratori familiari Recapito telefonico Fax n.. Indirizzo PEC.. Legale rappresentante dell ente del terzo settore... con sede legale in via nc... Comune di prov.. Codice fiscale/partita I.V.A. Recapito telefonico Fax n.. Indirizzo PEC.. C H I E D E di ottenere in concessione temporanea un posteggio nella fiera promozionale a carattere sperimentale collaterale al Pistoia Festival Blues anno 2015 approvata dalla Giunta Comunale con propria deliberazione n. 72 del 05/06/2015 che si terrà nei giorni 17, 18, 19, 21 e 24 luglio 2015, per la tipologia dei prodotti contrassegnata nella tabella sotto riportata scelta area tematica tipologia prodotti A) articoli attinenti al settore musicale (strumenti musicali, stampe, quadri, libri, spartiti, riviste, dischi in vinile, CD, DVD, magliette e accessori o gadget legati al tema della musica) B) articoli riferiti alle lavorazioni artistiche tradizionali di cui all allegato al DPR 488/2001 ad eccezione delle attività elencate al punto XIII (Alimentaristi) e al punto VIII ( Servizi di barbiere, parrucchiere ed affini ed attività di estetista) dell allegato C) prodotti non alimentari limitatamente a piante e fiori, articoli per giardinaggio, arredi per giardini, macchine agricole e per giardino, prodotti di erboristeria D) prodotti di antiquariato, modernariato, vintage, collezionismo E) prodotti alimentari limitatamente ai prodotti tipici regionali ed enogastronomici esclusa la somministrazione numero massimo posteggi assegnabili (è possibile la scelta di una sola tipologia di prodotti) Luogo Piazza dello Spirito Santo Piazza dello Spirito Santo Piazza San Francesco Piazza San Francesco Via Curtatone e Montanara (tratto da Piazzetta San Filippo all incrocio con Via dei Baglioni) 2

3 La richiesta è presentata per l esposizione e la vendita dei seguenti articoli (allegare eventuale materiale fotografico): CHIEDE INOLTRE di essere autorizzato conseguentemente ad occupare il suolo pubblico per una superficie di mq 9,00 (3,00x3,00) per i cinque giorni di durata della fiera promozionale SI IMPEGNA nel caso in cui la sua domanda venga accolta: a corrispondere anticipatamente il canone COSAP pari a 130,00. Il versamento di 130,00 dovrà essere effettuato con una delle seguenti modalità: - bollettino sul c/c postale n intestato COMUNE DI PISTOIA C.O.S.A.P. FIERA PROMOZIONALE COLLATERALE AL PISTOIA FESTIVAL BLUES 2015 CAUSALE da indicare: ACCERTAMENTO bonifico bancario a favore del Comune di Pistoia - C.O.S.A.P. FIERA PROMOZIONALE COLLATERALE AL PISTOIA FESTIVAL BLUES 2015, IBAN: IT12 W ABI: CAB: CIN: W C/C N intestato a Comune di Pistoia COSAP FIERA PROMOZIONALE COLLATERALE AL PISTOIA FESTIVAL BLUES 2015, CAUSALE da indicare: ACCERTAMENTO 176 a presenziare alla fiera promozionale in tutti i giorni e negli orari previsti dall Avviso Pubblico; a tal fine, DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA ai sensi dell art. 47 DPR 445 del 28/12/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 in cui incorre chi dichiara il falso o dati non più rispondenti a verità Di essere cittadino italiano; Di essere cittadino, Stato facente parte della Comunità Economica Europea; Di essere cittadino extracomunitario ed in possesso di idoneo documento che consente la permanenza sul territorio nazionale in base alla normativa vigente per n. rilasciato da valido fino al ; Di aver preso visione dell Avviso Pubblico per la partecipazione alla fiera promozionale a carattere sperimentale collaterale al Pistoia Festival Blues e di accettarne integralmente le condizioni 3

4 DICHIARA INOLTRE (compilare solamente la parte di propria competenza) Di partecipare alla fiera promozionale a carattere sperimentale collaterale al Pistoia Festival Blues anno 2015 in qualità di (barrare la casella d interesse) : commerciante su aree pubbliche (per le categorie merceologiche A,B,C,D,E) di essere in possesso dell autorizzazione n. del Rilasciata dal comune di.. ; di essere iscritto al Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di. al n. in data (indicare giorno/mese/anno).... ; di essere in possesso dei requisiti morali ai sensi dell art. 13 della L.R.T. 28/2005 (tale dichiarazione dovrà essere effettuata anche da eventuali altri soggetti previsti dall art. 2 del D.P.R. N. 252/1998 compilando l allegato 3); solo per settore alimentare (categoria merceologica E): di essere in possesso di autorizzazione sanitaria n. rilasciata dal Comune di in data.; di essere in possesso di comunicazione ai sensi dell art. 6 Reg. CE 852/2004 presentata al Comune di.. in data.; di essere in possesso dei requisiti professionali ai sensi dell art. 14 della L.R.T. 28/2005 (tale dichiarazione dovrà essere fatta anche da eventuali altri soggetti previsti dall art. 2 del D.P.R. N. 252/1998 compilando l allegato 4, per le ditte individuali tali requisiti devono essere posseduti dal titolare); che i requisiti professionali di cui all art. 14 della L.R.T. 28/2005 sono posseduti dal Sig..che presenta apposita dichiarazione di cui all allegato 4 (per le società). da compilare solo per soggetti portatori di handicap: di essere portatore di handicap accertato ai sensi della L. 104/92 da apposita Commissione N della A.S.L. n.. di soggetti iscritti al Registro Imprese (per le categorie merceologiche A,B,C,D,E) di essere in possesso dell autorizzazione n. del Rilasciata dal comune di.. ; 4

5 di essere iscritto al Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di.. al n. in data (indicare giorno/mese/anno).... ; di essere in possesso dei requisiti morali ai sensi dell art. 13 della L.R.T. 28/2005 (tale dichiarazione dovrà essere fatta anche da eventuali altri soggetti previsti dall art. 2 del D.P.R. N. 252/1998 compilando l allegato 3); solo per settore alimentare (categoria merceologica E): di essere in possesso di autorizzazione sanitaria n. rilasciata dal Comune di in data.; di essere in possesso di comunicazione ai sensi dell art. 6 Reg. CE 852/2004 presentata al Comune di.. in data.; di essere in possesso dei requisiti professionali ai sensi dell art. 14 della L.R.T. 28/2005 (tale dichiarazione dovrà essere fatta anche da eventuali altri soggetti previsti dall art. 2 del D.P.R. N. 252/1998 compilando l allegato 4, per le ditte individuali tali requisiti devono essere posseduti dal titolare); che i requisiti professionali di cui all art. 14 della L.R.T. 28/2005 sono posseduti dal Sig..che presenta apposita dichiarazione di cui all allegato 4 (per le società). da compilare solo per soggetti portatori di handicap: di essere portatore di handicap accertato ai sensi della L. 104/92 da apposita Commissione N della A.S.L. n.. di Produttori agricoli (per le sole categorie merceologiche C ed E); di essere iscritto al Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di.. al n. in data (indicare giorno/mese/anno).... ; di essere in possesso dei requisiti di cui all art. 4 comma 6 del D.L.vo 228/2201; di essere in possesso dei requisiti morali ai sensi dell art. 13 della L.R.T. 28/2005 (tale dichiarazione dovrà essere fatta anche da eventuali altri soggetti previsti dall art. 2 del D.P.R. N. 252/1998 compilando l allegato 3); di essere in possesso di autorizzazione sanitaria n. rilasciata dal Comune di in data.(solo per la categoria merceologica E); 5

6 di essere in possesso di comunicazione ai sensi dell art. 6 Reg. CE 852/2004 presentata al Comune di.. in data.(solo per la categoria merceologica E);; di essere in possesso dei requisiti professionali ai sensi dell art. 14 della L.R.T. 28/2005 (tale dichiarazione dovrà essere fatta anche da eventuali altri soggetti previsti dall art. 2 del D.P.R. N. 252/1998 compilando l allegato 4, per le ditte individuali tali requisiti devono essere posseduti dal titolare) (solo per la categoria merceologica E); che i requisiti professionali di cui all art. 14 della L.R.T. 28/2005 sono posseduti dal Sig..che presenta apposita dichiarazione di cui all allegato 4 (per le società e solo per la categoria merceologica E);. da compilare solo per soggetti portatori di handicap: di essere portatore di handicap accertato ai sensi della L. 104/92 da apposita Commissione N della A.S.L. n.. di DICHIARA ALTRESI Di essere in regola con quanto previsto dalle vigenti disposizioni in materia di Regolarità Contributiva, Di esonerare l Amministrazione Comunale di Pistoia da ogni responsabilità di natura giuridica, fiscale, amministrativa, civile e penale relativa ad eventuali comportamenti illeciti tenuti durante lo svolgimento della manifestazione. ALLEGA copia del proprio documento di identità in corso di validità; copia del permesso o della carta di soggiorno non scaduti o copia permesso di soggiorno scaduto corredato da copia della documentazione relativa alla richiesta di rinnovo (solo per i cittadini extracomunitari); (nel caso di imprese il documento sarà quello del titolare o del legale rappresentante) Alla domanda possono essere allegati supporti informatici o cartacei contenenti fotografie e/o la descrizione della struttura di vendita e dei prodotti che si intendono commercializzare. Il materiale acquisito resterà agli atti d ufficio e non verrà restituito. Data firma (in forma estesa e leggibile) La presente domanda, pena l esclusione, dovrà essere firmata e accompagnata da fotocopia di un documento di identità in corso di validità. 6

7 TRATTAMENTO DATI PERSONALI Informativa ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali La informiamo che: o i dati da Lei forniti saranno trattati dal Comune di Pistoia, esclusivamente per le finalità previste dal presente Avviso Pubblico; o il trattamento dei dati sarà effettuato con modalità informatizzate e manuali; o il conferimento dei dati è obbligatorio e l eventuale rifiuto di fornire i dati richiesti potrebbe comportare l esclusione dalle domanda dalla selezione; o i dati potranno essere diffusi sul sito internet dell Amministrazione comunale per ragioni di pubblicità circa gli esiti finali delle procedure di selezione; tali dati potranno inoltre essere comunicati ad ogni soggetto che abbia interesse e che ne faccia richiesta ai sensi della legge n. 241/90 e s.m.i; o il titolare del trattamento è il Comune di Pistoia al quale è presentata richiesta di partecipazione; o il responsabile del trattamento è la Dott.ssa Chiara Pierotti, dirigente del Servizio Sviluppo Economico e Politiche Sociali; o in ogni momento l'interessato potrà esercitare i suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003., lì Firma (per presa visione) Dichiarazione di consenso ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 l sottoscritt acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, presta il suo consenso al trattamento e alla diffusione dei dati personali per le finalità e nell ambito indicati nella suddetta informativa, lì Firma (per accettazione) 7