RIISCHIIO BIIOLOGIICO. Manuale delle Procedure

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1 Distretto Sanitario Pagina 1 di 35 Manuale delle Procedure RIISCHIIO BIIOLOGIICO AD USO INTERNO DEL INDICE DELLE EDIZIONI.REVISIONI N DATA DESCRIZIONE Paragra fi variati Pagine variate Prima emissione Tutti Tutte

2 Distretto Sanitario Pagina 2 di 35 Un agente biologico è definito, secondo la normativa vigente (Direttive europee 90/679/CEE, 93/88/CEE e 2000/54/CE), come un qualsiasi microrganismo, anche se geneticamente modificato, coltura cellulare ed endoparassita umano, che potrebbe provocare infezioni, allergie o intossicazioni in lavoratori esposti. Esistono numerose tipologie di agenti biologici (quali i batteri, virus, funghi, etc) che sono comunemente presenti nell ambiente e in taluni casi possono provocare l insorgenza di malattie nell uomo. Tale possibilità dipende da molti fattori legati alle caratteristiche del singolo agente biologico, alle condizioni del soggetto esposto, alle condizioni ambientali ed alle modalità di esposizione o contatto. In genere, nell ambito delle attività svolte nelle Azienda Sanitarie, con maggior probabilità può avvenire la insorgenza di : liquidi corporei: malattie che si trasmettono con il sangue o altri liquidi biologici :sperma, secrezioni vaginali, liquido cerebrospinale, liquido sinoviale, liquido pleurico, liquido pericardico, liquido peritoneale, liquido amniotico, saliva nelle pratiche odontoiatriche (es. epatiti, AIDS), in conseguenza di infortuni da puntura o ferita con strumenti contaminati o come conseguenza di contaminazione, con fluidi contenenti sangue, delle mucose (es. occhi, naso, bocca) malattie che si trasmettono per via aerea (es. Tubercolosi, morbillo) o per aerosol (es. meningite), nel caso di contatto molto ravvicinato e/o prolungato con un malato in fase contagiosa (per lo più quindi ha scarso significato un contatto occasionale o fugace) Il rischio di esposizione ad agenti biologici deve quindi essere considerato, valutato, prevenuto.

3 Distretto Sanitario Pagina 3 di 35 La probabilità che avvenga trasmissione di malattia, ad esempio in conseguenza di una puntura con ago proveniente da paziente sicuramente infettante ad esempio da epatite C, sono inferiori all 1% così come nel caso di malattie trasmesse per via aerea il contatto stretto con malati non significa affatto in modo automatico la trasmissione di malattia; ciò rende ragione del fatto che per fortuna sia molto raro il verificarsi di malattie in conseguenza di infortuni a rischio biologico. Anche se rari, questi casi si verificano in modo preponderante per gli operatori addetti all assistenza. Anche se per fortuna pochissimi sono i casi in cui si sviluppa malattia in conseguenza di un infortunio a rischio biologico, per gli operatori delle Aziende Sanitarie è necessario raggiungere sufficienti livelli di conoscenza sul rischio biologico affinché ciascuno assuma coscientemente comportamenti adeguati al fine di prevenire tale rischio e cioè possa con motivazione adottare ed applicare le regole di buon senso destinate a minimizzare il rischio da agenti biologici. OBIETTIVI: Alla fine del percorso formativo, ciascuno per il suo livello dovrà a. sapere cosa si intende per rischio da agenti biologici b. conoscere le principali occasioni di rischio che si possono presentare c. acquisire le principali regole di buon senso ed i comportamenti finalizzati a minimizzare tale rischio d. conoscere le precauzioni standard e le misure di isolamento in ospedale e. avere coscienza dei rischi connessi con l esecuzione di procedure a rischio di esposizione (Exposure Prone Procedures) f. conoscere le procedure aziendali da adottare in caso di infortunio a rischio biologico

4 Distretto Sanitario Pagina 4 di 35 CONTENUTI: 1. Definizione di agente biologico e rischio biologico 2. Meccanismi di difesa dalle infezioni 3. Classificazione degli agenti biologici dannosi per l uomo 4. Vie di trasmissione delle malattie da agenti biologici 5. Definizione del livello di rischio per le attività considerate 6. Regole elementari di comportamento nei confronti del rischio biologico 7. Cosa fare in caso di incidente 8. Vaccinazioni raccomandate 9. Precauzioni standard 10. Misure di isolamento per malattie trasmesse per via aerea 11. Misure di isolamento per malattie trasmesse per aerosol (droplets) 12. Misure di isolamento per malattie trasmesse per contatto 13. Definizione del livello di rischio per le attività considerate (che prevedono assistenza diretta a pazienti senza tuttavia esecuzione di Exposure Prone Procedures) 14. Procedure in caso di contatto con Tbc, Scabbia, Meningite meningococcica 15. Procedure in caso di infortunio a rischio biologico 16. Definizione ed esemplificazione delle Exposure Prone Procedures 17. Definizione del livello di rischio per le attività considerate (che prevedono assistenza diretta a pazienti con esecuzione di Exposure Prone Procedures) 18. Possibilità di trasmettere malattie specie nel corso di exposure prone procedures da parte di operatori sanitari sieropositivi a pazienti suscettibili

5 Distretto Sanitario Pagina 5 di 35 SVILUPPO DEI CONTENUTI o o o o o o o Il rischio biologico è la possibilità di contrarre una malattia infettiva nel corso di attività lavorative che comportano esposizione ad agenti biologici. La norma definisce Agente biologico qualsiasi microrganismo anche se geneticamente modificato, coltura cellulare ed endoparassita umano che potrebbe provocare infezioni, allergie o intossicazioni. Gli agenti biologici possono essere batteri (es. le salmonelle che provocano il tifo, il micobatterio della Tubercolosi), virus (es. i virus delle epatiti, dell influenza, dell AIDS), funghi (es. i miceti che provocano la candidosi o l aspergillosi), microrganismi formati da più cellule (es. gli acari della scabbia o alcuni parassiti intestinali) che, relativamente agli esempi sopra citati, possono infettare l uomo, ma sono rappresentati anche da moltissime altre specie che non costituiscono necessariamente pericolo per l uomo. Gli agenti biologici così definiti esistono da molto prima che esistesse l uomo; sono presenti in enorme quantità e varietà nell ambiente in cui viviamo, sulla nostra superficie corporea ed all interno del nostro organismo. Gli uomini nella loro evoluzione si sono sviluppati tenendo conto di questa realtà. Ciò vuol dire che non siamo destinati a vivere in un ambiente sterile e cioè privo di agenti biologici, ma siamo naturalmente attrezzati per convivere con essi e per difenderci da essi se necessario Il rapporto che abbiamo con gli agenti biologici presenti nel nostro mondo è così stretto che non ne potremmo fare a meno: gran parte delle vitamine che ci servono sono prodotte dai batteri che colonizzano il nostro intestino; se non fossimo colonizzati da batteri buoni sulla superficiedel nostro corpo saremmo più facilmente preda di infezioni che a partire dalla pelle potrebbero invadere tutto il nostro organismo; senza agenti biologici specifici non esisterebbe il pane lievitato, il vino, la birra, i formaggi, i salumi, lo yogurt etc Generalmente gli agenti biologici pericolosi per l uomo sono suoi ospiti stretti e cioè vivono bene all interno dell organismo in condizioni per loro ideali di temperatura, umidità, ossigenazione, nutrimento, etc. Ciò vuol dire che al di fuori di esso (ad esempio negli ambienti di vita o di lavoro, pavimenti, filtri dei fan coil, tubature, etc) quasi tutti sopravvivono con difficoltà e, se sopravvivono, stentano a moltiplicarsi e possono perdere gran parte delle loro capacità aggressive. Oltre che per queste criticità ambientali, il contatto fra uomo ed agenti biologici in grado di provocare infezione non comporta automaticamente che si verifichi la malattia anche in considerazione del fatto che, come abbiamo già visto, siamo naturalmente in grado di difenderci. Perché l evento malattia si verifichi è necessario che si verifichi una o più delle seguenti condizioni: -Vengano saltate le difese naturali (es. ferita che produca una lesione di continuità o leda le difese della pelle); -Sia presente un grande numero di agenti infettanti (ad es. si sia esposti ad una elevata quantità di bacilli della Tbc da un soggetto con una caverna tubercolare aperta con cui ci sia un contatto stretto e prolungato quale quello di un familiare convivente)

6 Distretto Sanitario o o Pagina 6 di 35 -L agente biologico sia particolarmente aggressivo (es. forme batteriche resistenti agli antibiotici o in grado di produrre sostanze tossiche, virus particolarmente attivi, etc.) -Le difese dell organismo siano significativamente indebolite (es. malattie che immunodeprimono come l AIDS o il diabete, oppure a seguito di: cure con cortisone o immunosoppressori per prevenire il rigetto, grandi traumi, interventi chirurgici, etc) In questo caso l agente biologico pericoloso può prendere il sopravvento sulle naturali difese dell organismo e possiamo ammalarci. Va comunque precisato che la pelle integra costituisce una difesa ottima contro gli agenti biologici e rappresenta per loro un ostacolo sostanzialmente insormontabile. La cute deve essere integra in quanto bastano anche minime lesioni di continuo perché la penetrazione possa avvenire. In particolare è bene conoscere la azione protettiva del film lipidico cutaneo che deve quindi essere preservato quanto più possibile evitando l uso eccessivo di saponi aggressivi verso questa difesa naturale. Gli agenti biologici in grado di provocare, in alcune condizioni, malattie nell uomo sono classificati dal D.Lgs 626/94 in 4 gruppi: -GRUPPO 1: poche probabilità di causare malattie negli uomini -GRUPPO 2: può causare malattia agli uomini e costituisce rischio per i lavoratori; poco probabile diffusione in comunità; disponibili misure profilattiche/ terapeutiche. Es. Stafilococchi, Salmonelle (non typhi), Epatite A -GRUPPO 3: può causare grave malattia agli uomini e costituisce rischio per i lavoratori; può propagarsi in comunità; possibili misure profilattiche/terapeutiche. Es. TBC, AIDS, Epatite B, Epatite C, Rickettsia, brucella -GRUPPO 4: può causare gravi malattie a uomini e lavoratori. Elevato rischio di propagazione in comunità, non disponibili misure profilattiche e/o terapeutiche. Es. virus Lassa, Ebola Vi sono inoltre altri fattori che partecipano al processo infettivo e sono: la resistenza o la suscettibilità dell ospite, la via di esposizione e la dose di agenti infettanti. Inoltre la suscettibilità dell ospite è determinata da molti fattori tra i quali l età, l origine etnica, il sesso, lo stato di salute, la gravidanza e le vaccinazioni eseguite. La valutazione del rischio è un processo complesso che richiede l identificazione di numerosi fattori. Nel caso specifico di attività che possono comportare un rischio di esposizione ad agenti biologici, si deve determinare la natura del rischio, il grado di esposizione e la durata dell esposizione, in modo da poter valutare i rischi per la salute o la sicurezza dei lavoratori e determinare le misure da adottare.

7 Distretto Sanitario Pagina 7 di 35 I rischi connessi all esposizione o alla manipolazione di agenti biologici sono generalmente associati ad un possibile contatto tra l operatore, o la comunità in generale, ed il microrganismo. Pertanto si devono prendere in considerazione i seguenti parametri: il rischio proprio del microrganismo il rischio dell attività Per il rischio proprio del microrganismo si deve, in primo luogo, prendere in considerazione la classificazione degli agenti biologici (il gruppo di appartenenza) e quindi determinarne la pericolosità. Tale pericolosità è influenzata da molteplici fattori tra cui: Il potere patogeno, cioè la capacità di un agente di causare malattie che varia a seconda del sottotipo, ceppo o resistenza dell agente biologico. Ad esempio il virus Ebola è considerato di massima pericolosità ed è quindi collocato in gruppo 4. Il ceppo pericoloso però è Ebola Zaire mentre Ebola Reston sembra non causare malattia nell uomo. Escherichia Coli è un normale saprofita della flora intestinale, però il ceppo 0157H7 è mortale per l uomo. La virulenza, che rappresenta il grado di patogenicità. La virulenza dipende dall infettività e dalla gravità della malattia provocata dall agente biologico ed è influenzata dalla modalità di trasmissione dell infezione. Ad esempio le spore del bacillo antrace, quando sono inalate possono causare una polmonite fatale, ma se introdotte attraverso la pelle causano una lesione cutanea. Fino a quando non si conosce con certezza la virulenza di un ceppo isolato sarebbe bene considerare tale ceppo patogeno e virulento. La dose infettiva. Generalmente campioni diluiti di agenti con bassa infettività sono più pericolosi di campioni concentrati di agenti con elevata infettività. La gravità della malattia e la disponibilità di trattamenti terapeutici efficaci. Ad esempio lo stafilococco aureo, che è un comune abitante della cute umana e può causare una grande varietà di patologie generalmente curabili con antibiotici, è classificato come agente biologico di gruppo 2; il bacillo antrace, seppure fatale per inalazione, appartiene al gruppo 3 in quanto è sensibile agli antibiotici; virus capaci di determinare gravissime patologie come HIV e HCV rientrano nel gruppo 3 in quanto non trasmissibili o poco trasmissibili per via aerea. Il metodo di trasmissione dell agente infettivo. La via di trasmissione di un determinato agente può essere singola o multipla. Alcuni agenti infettivi possono essere trasmessi attraverso vie multiple.

8 Distretto Sanitario Pagina 8 di 35 1.Per via parenterale: trasmissione degli agenti biologici in grado di provocare malattie (d ora in poi chiamati agenti patogeni) attraverso il sangue o liquidi biologici contenenti sangue. Ad esempio pungendosi con un ago usato su un paziente infetto, o ferendosi con oggetti contaminati da sangue altrui, o contaminandosi le mucose (occhi, naso,bocca) con tali fluidi. Malattie trasmesse con questo meccanismo sono ad esempio l AIDS, l epatite B, l epatite C. 2.Per via aerea: gli agenti patogeni sono emessi dalle vie aeree dei pazienti infettanti in piccolissime particelle in grado di restare a lungo sospese nell aria che possono quindi essere ri-respirate da soggetti recettivi. Malattie trasmesse con questo meccanismo sono ad esempio la Tubercolosi, il morbillo, la varicella. 3.Per goccioline (droplets): gli agenti patogeni sono emessi dalle vie aeree dei pazienti infettanti in particelle più grossolane che in breve spazio (1 metro) cadono a terra. In caso di contatto ravvicinato (entro 1 metro) tali particelle possono contaminare soggetti recettivi. Malattie trasmesse con questo meccanismo sono ad esempio la meningite meningococcica, la pertosse.

9 Distretto Sanitario Pagina 9 di 35 4.Per contatto: gli agenti patogeni presenti sulla superficie corporea dell organismo infetto, possono infettare la superficie corporea di un soggetto suscettibile. Malattie trasmesse con questo meccanismo sono ad esempio l herpes, la scabbia. Il meccanismo descritto riguarda le malattie trasmesse per contatto diretto. Esiste anche la possibilità che alcuni agenti patogeni possono sopravvivere nell ambiente ed essere veicolati da vettori (insetti, come ad es. nel caso della malaria) o da veicoli in quanto persistono sulle superfici degli ambienti o su oggetti ( ad es. posate, vestiti, strumenti usati per l assistenza, etc). Il meccanismo di trasmissione per mezzo di vettori o veicoli riguarda le malattie trasmesse per contatto indiretto. In alcuni casi questi meccanismi sono obbligati: ad esempio non si trasmette la malaria senza il vettore zanzara anofele, la legionellosi non si trasmette generalmente per contagio interumano (da soggetto malato a soggetto sano), ma dall aria o dall acqua contaminate in impianti maltenuti. 5. Per via orofecale: eventuali oggetti, cibi, o altro contaminati con le feci di malati infetti portati alla bocca di soggetti recettivi possono comportare in questi ultimi infezione. Ad esempio mancanza di igiene nella preparazione dei cibi da parte di operatori che non si lavano sufficientemente le mani dopo aver espletato le proprie funzioni corporali. Malattie trasmesse con questo meccanismo sono ad esempio le salmonellosi compreso il tifo.

10 Distretto Sanitario Pagina 10 di Per via sessuale: trasmissione attraverso il contatto sessuale. Generalmente per agenti patogeni estremamente delicati che non sopravvivono all ambiente esterno nemmeno per brevi periodi. Malattie trasmesse con questo meccanismo sono ad esempio la sifilide e la gonorrea; Il simbolo indica la presenza di rischio da agenti biologici potenzialmente pericolosi in ambienti (laboratori, cabine di sicurezza, etc.) o apparecchiature. Fare riferimento a procedure aziendali per il corretto comportamento operativo in queste aree di lavoro. Va precisato che il simbolo non è presente generalmente fuori dalle stanze di degenza. In ambiente ospedaliero,ad eccezione degli ambienti di ufficio senza contatto con pazienti ed indipendentemente dal profilo professionale, vanno comunque osservate delle semplici regole di comportamento di buon senso :

11 Distretto Sanitario Pagina 11 di 35 In ambiente di lavoro vanno usati abiti da lavoro a manica lunga diversi da quelli della vita civile È vietato bere, mangiare, fumare in ambiente di lavoro; meglio anche evitare di truccarsi, indossare monili/anelli In caso di possibile contaminazione delle mani usare guanti protettivi in vinile o lattice per le mani (quelli in polietilene, quelli grossi da lavoro non sono idonei allo scopo) In caso di possibile contaminazione delle mucose usare visiera protettiva o, se questa non è disponibile, proteggere gli occhi con occhiali protettivi e contemporaneamente la bocca ed il naso con filtrante facciale o mascherina. Lavarsi sempre le mani quando ci si tolgono i guanti, quando si esce dal lavoro, prima di andare a mensa o al bar (NON in abiti da lavoro!!),quando ci si è sporcati le mani, dopo aver utilizzato i servizi igienici, in caso di contatto accidentale con liquidi biologici

12 Distretto Sanitario Pagina 12 di 35 Dispositivi di protezione personale vanno indossati correttamente ed anche tolti secondo una opportuna sequenza. RIFERIRSI ALLE ISTRUZIONI DEL MANUALE DELLE PROCEDURE D.P.I. del Distretto Saniario

13 Distretto Sanitario Pagina 13 di 35 LA FORMAZIONE La formazione deve avvenire in occasione : dell assunzione in servizio del trasferimento o cambiamento di mansioni dell introduzione di nuove attrezzature di lavoro, di nuove procedure lavorative, di nuove sostanze e preparati pericolosi. Per ogni unità operativa deve essere individuata da Parte del Direttore o responsabile della stessa una figura incaricata dell informazione ed addestramento del personale. Ogni nuovo dipendente che entra a far parte di una unità operativa deve ricevere informazioni su: i rischi a cui può andare incontro, riferiti al posto di lavoro e alle mansioni le misure che deve adottare per evitarli o per ridurli al minimo; (modalità d uso dei DPI, manovre e procedure corrette, precauzioni da adottare ecc.) le procedure che riguardano gli incidenti a rischio biologico i diritti e i doveri dei lavoratori in materia di sicurezza e salute sul posto di lavoro i servizi aziendali incaricati della sicurezza e salute sui luoghi di lavoro (Servizio di Prevenzione e Protezione, Servizio di Sorveglianza Sanitaria, CIO etc)

14 Distretto Sanitario Pagina 14 di 35 Lavarsi le mani è una operazione semplice, ma deve avvenire secondo alcune regole (non si tratta di lavaggio antisettico o chirurgico): togliere bracciali, anelli, orologio Seguire le procedure Aziendali specifiche In caso di evento accidentale che possa comportare il rischio di infezione rivolgersi al proprio responsabile di unità operativa. Allo scopo di ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi da fonti note o non identificate di infezione in ospedale, sono state elaborate delle indicazioni procedurali per le attività di assistenza di tutti in pazienti. Attualmente hanno particolare rilevanza quelle elaborate dall Hospital Infection Control Practices Advisory Commitee (HIPAC), sono note col nome di LINEE GUIDA PER LE MISURE DI ISOLAMENTO IN OSPEDALE. Nelle Linee guida sopra citate si distinguono due tipi di MISURE : PRECAUZIONI STANDARD da adottare per l assistenza di tutti i pazienti indipendentemente dalla diagnosi o presunto stato di infezione e sono destinate a ridurre il rischio di trasmissione di patogeni per via parenterale; PROCEDURE DI ISOLAMENTO che sono precauzioni addizionali da adottare per l assistenza a pazienti specifici, noti o sospetti di essere infetti o colonizzati da patogeni altamente trasmissibili o epidemiologicamente importanti, e sono basate sulle vie di trasmissione. Sono specifiche per le diverse vie di trasmissione: 1. VIA AEREA 2. AEROSOL 3. CONTATTO (assieme ad elementari norme di igiene personale sono in grado di prevenire la diffusione anche di malattie a trasmissione per via enterale)

15 Distretto Sanitario Pagina 15 di 35 A titolo di esempio si riportano di seguito diversi modelli preventivi di contenimento del rischio da agenti biologici nei vari casi di possibile trasmissione interumana. Uso dei guanti (di vinile o lattice anche non sterili) se si entra in contatto con sangue, liquidi corporei, secreti, escreti, oggetti contaminati, mucose, cute non integra. Saranno a disposizione sia guanti in lattice che guanti in vinile; usare il più possibile quelli in vinile (a seconda delle necessità tecniche) per limitare la probabilità di sviluppare allergia al lattice; i guanti devono essere della giusta misura; - Indossare i guanti prima di toccare cute non integra; - Cambiare immediatamente i guanti in caso di verifica o dubbio di lesione degli stessi lavandosi le mani prima di indossarne di nuovi; - Rimuovere prontamente i guanti dopo l uso, che deve essere limitato allo stretto indispensabile (non usarli fuori dal luogo di lavoro ad es. per portare documenti, al di fuori delle attività che espongono a rischio ad es. nei corridoi, non toccare con i guanti oggetti non contaminati o superfici pulite quali telefono, maniglie delle porte osservare rigorosamente la divisione aree sporche/aree pulite) - Lavarsi sempre le mani dopo essersi tolti i guanti ; - Non toccarsi gli occhi, il naso, la bocca, i capelli quando si indossano i guanti; - Cambiarsi i guanti anche dopo manovre ripetute con lo stesso paziente dopo il contatto con materiale che può contenere una elevata quantità di microrganismi.

16 Distretto Sanitario Pagina 16 di 35 uso dei guanti (1) i guanti possono contaminarsi durante il lavoro l uso dei guanti per altre attività può determinare una contaminazione crociata uso dei guanti (2) non si devono indossare i guanti al di fuori del laboratorio i guanti devono essere sempre rimossi prima di uscire dal laboratorio e non vanno mai indossati nei corridoi, negli ascensori, nelle aree di riposo, nella mensa e negli uffici. Ricordati di salvaguardare anche la salute degli altri.

17 Distretto Sanitario Pagina 17 di 35 trasporto dei campioni al di fuori del laboratorio non vanno utilizzati i guanti è necessario utilizzare un contenitore appropriato per trasportare i campioni da un area ad un altra accorgimenti tecnici accorgimenti tecnici (ad esempio, contenitori resistenti alla puntura) che isolano o eliminano i patogeni dall ambiente di lavoro e, pertanto, riducono il rischio di esposizione del personale altri accorgimenti comprendono i sistemi di flusso unidirezionale dell aria dalle aree a minor rischio verso le aree a rischio più elevato

18 Distretto Sanitario Pagina 18 di 35 Uso di mascherine, occhiali protettivi, schermi facciali. Nelle situazioni in cui è possibile siano generati schizzi, spruzzi di sangue, liquidi corporei (emergenza, interventi chirurgici, incannulazione arteriosa, etc) è necessario: - proteggere le mucose di occhi, naso, bocca con mascherine, occhiali protettivi, schermi facciali. Uso di camice per proteggere la cute. - Se vi è rischio da proiezione sono sufficienti occhiali di protezione o visiera, se vi è rischio di aerosol o nebulizzazione, sono necessari occhiali a tenuta (a mascherina). - In caso di rischio biologico è preferibile l uso di camici con maniche lunghe, meglio se monouso. - I camici devono essere appropriati all utilizzo (impermeabilità, rinforzi, etc) ed alla quantità di liquidi corporei che si possono produrre accidentalmente. - I camici imbrattati con sangue o liquidi biologici devono essere prontamente cambiati lavandosi poi le mani. Seguire le istruzioni e le procedure per indossare e svestirsi dai dispositivi di protezione individuale ( Vedi Manuale Procedure DPI Distretto Sanitario ) (guanti, schemi, mascherine, filtranti facciali, etc) da richiedere al preposto.

19 Distretto Sanitario Pagina 19 di 35 DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALI: SEQUENZA DI UTILIZZO DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALI: SEQUENZA DI RIMOZIONE DPI Igiene delle mani Copricamice Maschera facciale filtrante Occhiali protettivi Guanti Adattato da: WHO Epidemic-prone and pandemic-prone acute respiratory diseases. Infection prevention & control in health-care facilities. WHO Guanti e copricamice 2. Igiene delle mani 3. Occhiali protettivi 4. Maschera facciale filtrante 5. Igiene delle mani Adattato da: WHO Epidemic-prone and pandemic-prone acute respiratory diseases. Infection prevention & control in health-care facilities. WHO 2007 Strumenti per l assistenza al paziente sporchi di sangue, liquidi corporei, secreti ed escreti devono essere manipolati in modo da prevenire l esposizione di cute e mucose degli operatori (e degli altri pazienti). Gli strumenti monouso devono essere smaltiti correttamente. Nel caso debbano essere manipolati per essere puliti è opportuno vengano prima trattati in soluzione disinfettante Manipolazione della biancheria sporca di sangue, liquidi corporei, secreti ed escreti in modo da prevenire l esposizione di cute e mucose (guanti, camice) ed in modo da prevenire l esposizione dell ambiente e di altri pazienti Procedure per la pulizia e disinfezione delle superfici ambientali, letti, barelle, materiali del posto letto possono essere disponibili e se ne farà richiesta al preposto. decontaminazione degli ambienti ed eliminazione dei rifiuti l ambiente di lavoro deve essere conservato pulito e decontaminato le superfici di lavoro, gli arredi e le attrezzature devono essere regolarmente e opportunamente decontaminati i rifiuti devono essere suddivisi ed eliminati in base alla tipologia Prevenire incidenti per contaminazione per via ematica fra cui ad esempio: NON reincappucciare MAI gli aghi. Non rivolgere MAI aghi o strumenti taglienti verso alcuno Deporre aghi o strumenti taglienti in contenitori rigidi di sicurezza. Vanno osservate le istruzioni per l uso di tali dispositivi ed in particolare non superare il livello di riempimento. Porre particolare attenzione nel deporre strumenti con parti flessibili (es. butterfly usati)

20 Distretto Sanitario Pagina 20 di 35 Nel caso di passaggio di strumenti taglienti (es. ferri usati in sala operatoria) evitare di passare direttamente da mano a mano, ma depositare i taglienti in una zona neutra da cui saranno presi in carico dal destinatario In caso di operazioni con rischio di taglio (es. anatomia patologica) si può fare uso di ulteriori Dispositivi di Protezione Personale come i guanti antitaglio Se disponibili, usare dispositivi CON SISTEMI DI SICUREZZA INTRINSECA precauzioni per oggetti acuminati e taglienti (1) non rincappucciare gli aghi utilizzare sempre contenitori resistenti alle punture per eliminare gli oggetti appuntiti e taglienti precauzioni per oggetti acuminati e taglienti (2) se non si utilizzano contenitori resistenti alle punture per eliminare gli oggetti appuntiti e taglienti qualcuno può pungersi o tagliarsi precauzioni per oggetti acuminati e taglienti (3) non raccogliere con le mani vetri rotti

21 Distretto Sanitario Pagina 21 di 35 Le procedure di isolamento per via aerea devono essere seguite per l assistenza a pazienti noti o sospetti di essere infetti da patogeni trasmessi da nuclei di goccioline molto piccoli che possono rimanere sospesi nelle correnti d aria all interno di una stanza; esempi di malattie trasmesse per via aerea sono la Tbc, il Morbillo, la Varicella Fare riferimento alle procedure aziendali da chiedere al preposto, ma comunque si suggerisce, oltre alle precauzioni standard, di seguire le seguenti raccomandazioni: Collocazione del paziente in stanza singola (o assieme ad altri pazienti affetti dalla stessa patologia se non vi sono altre infezioni e non vi sono controindicazioni); ove disponibili, sono da preferire stanze a pressione negativa. Il paziente non deve allontanarsi dalla stanza e la porta della stanza deve prevalentemente rimanere chiusa; Il personale che entra nella stanza ove è ricoverato il paziente indossa dispositivi di protezione respiratoria personale costituiti da filtranti facciali (non sono sufficienti le mascherine chirurgiche) di efficienza almeno FFP2 (fare riferimento al paragrafo dei Dispositivi di Protezione Personale), In caso di operazioni particolari quali ad es. broncoscopia o broncoaspirazione sarà necessario l uso del filtrante facciale FFP3. Limitare il movimento ed il trasporto del paziente ai soli scopi essenziali. Se ciò fosse necessario, prima di uscire dalla stanza far indossare al paziente una mascherina chirurgica Gli operatori addetti al trasporto del malato sono edotti dal personale di reparto dei rischi specifici e devono adottare le misure predisposte dall Azienda per limitarli. Tali informazioni devono essere fornite dagli operatori del reparto anche ai visitatori ed a chi deve effettuare manutenzioni o altro all interno della stanza con il paziente infetto. Le procedure di isolamento per aerosol, predisposte dall Azienda, saranno seguite per l assistenza a pazienti noti o sospetti di essere infetti da patogeni trasmessi da goccioline (grossomodo di diametro superiore a 5 mm) che possono essere generate con lo starnuto, la tosse, la conversazione o alcune manovre. La diffusione di tali nuclei, in considerazione della loro dimensione, è limitata nello spazio. Esempi di malattie trasmesse per aerosol sono malattie invasive da haemophilus, influenza, meningite da meningococco, pertosse, rosolia. Fare riferimento alle procedure aziendali da chiedere al preposto, ma comunque si suggerisce, oltre alle precauzioni standard, di seguire le seguenti raccomandazioni:

22 Distretto Sanitario Pagina 22 di 35 Collocazione del paziente in stanza singola (o assieme ad altri pazienti affetti dalla stessa patologia se non vi sono altre infezioni e non vi sono controindicazioni). Non sono necessari trattamenti dell aria, o una ventilazione particolare; la porta può anche rimanere aperta Se non è possibile mantenere il paziente in stanza singola mantenere una separazione spaziale di almeno un metro fra il paziente infetto ed altri pazienti o visitatori Se si deve prestare assistenza a meno di un metro di distanza è meglio usare il filtrante facciale di efficienza almeno FFP2 (per le indicazioni internazionali sarebbe sufficiente una mascherina chirurgica) Limitare il movimento ed il trasporto del paziente ai soli scopi essenziali. Se ciò fosse necessario, prima di uscire dalla stanza far indossare al paziente una mascherina chirurgica. Gli operatori addetti al trasporto del malato sono edotti dal personale di reparto dei rischi specifici e devono adottare le misure predisposte per limitarli. Tali informazioni devono essere fornite dagli operatori del reparto anche ai visitatori ed a chi deve effettuare manutenzioni o altro all interno della stanza con il paziente infetto. Le procedure di isolamento per contatto devono essere seguite per l assistenza a pazienti noti o sospetti di essere infetti da patogeni epidemiologicamente importanti che possono essere trasmessi attraverso il contatto diretto con il paziente (contatto con le mani o da cute a cute non protette) o contatti indiretti con superfici ambientali contaminate o con oggetti usati per l assistenza al paziente. Esempi di malattie trasmesse per contatto sono impetigine, ascessi di grandi dimensioni aperti, piaghe infette, pediculosi, scabbia, herpes. Fare riferimento ad eventuali procedure aziendali da chiedere al preposto, ma comunque si suggerisce, oltre alle precauzioni standard, di seguire le seguenti raccomandazioni: Collocazione del paziente, se possibile, in stanza singola (o assieme ad altri pazienti affetti dalla stessa patologia se non vi sono altre infezioni e non vi sono controindicazioni) Indossare guanti puliti (non necessari guanti sterili a meno di manualità particolari) quando si entra nella stanza. Togliersi i guanti prima di uscire dalla stanza e lavarsi le mani (vedi precedente) facendo comunque attenzione a non toccare superfici o strumenti che possano essere contaminati. Cambiarsi i guanti dopo operazioni con materiale infetto che può contenere alte concentrazioni di microorganismi Indossare un camice (sovracamice sopra la divisa) quando si entra nella stanza da rimuovere prima di lasciare la stanza facendo comunque attenzione a verificare che gli indumenti sotto il camice non abbiano avuto contatto con superfici o strumenti che possano essere contaminati Limitare il movimento ed il trasporto del paziente ai soli scopi essenziali. Se ciò fosse necessario, prima di uscire dalla stanza assicurarsi che vengano mantenute le precauzioni per rendere minimo il rischio di trasmissione di microrganismi ad altri pazienti e/o la contaminazione di superfici/attrezzature (copertura del paziente con lenzuolini a perdere, etc.) Destinare al singolo paziente e mantenere nella stessa stanza il più possibile attrezzature e strumenti per l assistenza (fonendoscopi, sfigmomanometro, termometro, etc) per evitarne il loro trasferimento ad altri ambienti e/o altri pazienti. Nel caso ciò non sia possibile, pulire e disinfettare adeguatamente le attrezzature prima di spostarle all esterno della stanza Gli operatori addetti al trasporto del malato sono edotti dal personale di reparto dei rischi specifici e devono adottare le misure predisposte dall Azienda per limitarli. Tali

23 Distretto Sanitario Pagina 23 di 35 informazioni devono essere fornite dagli operatori del reparto anche ai visitatori ed a chi deve effettuare manutenzioni o altro all interno della stanza con il paziente infetto. E possibile che per alcune malattie siano da prendere in considerazione combinazioni di procedure di isolamento. Ad esempio per la SARS oltre alle precauzioni standard è necessario usare in combinazione sia le procedure di isolamento per via aerea che per contatto. E utile verificare presso il preposto e prendere conoscenza di eventuali delle procedure scritte da seguire in caso di contatto non protetto dalle procedure di isolamento per via aerea con pazienti affetti da TBC contagiosa, ma comunque si suggerisce, oltre alle precauzioni standard, di seguire le seguenti raccomandazioni da tenere presenti nei soli casi con Tbc con lesioni aperte: 1. Definire i contatti stretti: operatori che abbiano avuto contatti non protetti con casi in modo non occasionale come assistenza diretta (per es. non si considerano ricoveri inferiori alle 24 ore) manovre invasive quali broncoscopia, broncosapirato, intubazione, procedure di induzione di aerosol, autopsia 2. Verificare la modalità di comunicazione dei casi di isolamento di BK 3. Verificare chi è il responsabile dell indagine epidemiologica per l individuazione dei contatti stretti; 4. Verificare la gestione da parte dell Azienda dei successivi atti medici sia diagnostici che terapeutici, come le prassi medico legali conseguenti 5. Si rammenta la obbligatorietà di adesione al percorso previsto dalla azienda, la cui mancata adesione da parte degli operatori costituisce violazione ai sensi del D.Lgs 81/08.. E utile verificare presso il preposto e prendere conoscenza di eventuali delle procedure scritte da seguire in caso di contatto non protetto con pazienti affetti da scabbia: 1. Definire i contatti stretti: operatori che abbiano avuto contatto fisico diretto non protetto con un paziente affetto da scabbia o suoi effetti letterecci 2. Verificare chi è responsabile dell eventuale indagine epidemiologica per l individuazione dei contatti stretti ; 3. Verificare la gestione da parte dell Azienda dei successivi atti medici sia diagnostici che terapeutici, come le prassi medico legali conseguenti 4. Prendere conoscenza del periodo di astensione dal lavoro dei casi fra gli operatori dopo la terapia 5. Prendere conoscenza delle misure di igiene necessarie (trattamento degli effetti letterecci ed indumenti del paziente fonte, cambio delle divise dei casi fra gli operatori, etc 6. Si rammenta la obbligatorietà di adesione al percorso previsto dalla azienda, la cui mancata adesione da parte degli operatori costituisce violazione ai sensi del D.Lgs 81/08. Situazioni analoghe si possono riscontrare per altre patologie come la meningite meningococcica: Definizione del caso: solo casi con diagnosi di meningite meningococcica; non si considerano gli altri casi di meningite Definizione di contatti stretti: addetti a manovre di rianimazione, trasporto in ambulanza, terapie intensive, pronto soccorso area rossa, che abbiano avuto contatto diretto con il caso (a meno di un metro); non si considerano altri tipi di attività quali ad es. infermieri di reparto, operatori servizi interni, servizio mortuario,servizi generali, etc.

24 Distretto Sanitario Pagina 24 di 35 Verificare chi è responsabile dell eventuale indagine epidemiologica per l individuazione dei contatti stretti ; Verificare la gestione da parte dell Azienda dei successivi atti medici sia diagnostici che terapeutici, come le prassi medico legali conseguenti Si rammenta la obbligatorietà di adesione al percorso previsto dalla azienda, la cui mancata adesione da parte degli operatori costituisce violazione ai sensi del D.Lgs 81/08. Relativamente alle malattie a trasmissione parenterale, il rischio che l operatore sanitario si infetti in caso di infortunio che comporti ferita o puntura con oggetti contaminati o contaminazione mucosa (occhi, naso, bocca) o cute non integra dipende in particolar modo anche dal tasso di sieroconversione proprio di ogni agente biologico. Il tasso di sieroconversione esprime la probabilità che un operatore sierologicamente negativo per un dato agente biologico diventi sieropositivo dopo ad es.puntura con ago usato in un paziente sieropositivo. Tale tasso è molto elevato per l epatite B (fino al 40% da cui la necessità imperativa di vaccinarsi), lo è molto meno per l epatite C e l HIV (al di sotto dell 1%). E necessario porre estrema attenzione non solo alle punture o ferite con materiale infetto, ma anche ai contatti mucosi. Sono presenti procedure Aziendali scritte, da seguire in caso di infortunio a rischio biologico e ciascun operatore si può rivolgere al proprio preposto per esserne reso edotto (vedi anche appendice 4 del presente manuale). Tali procedure prevedono i seguenti contenuti: Definizione di infortunio a rischio per contatto parenterale (puntura da ago contaminato o tagliente e per contatto mucoso o imbrattamenti di cute non integra (non comprendere gli imbrattamenti di cute integra) Definizione delle procedure per l indagine rapida per HIV nel paziente fonte, se identificabile, oltre che la sierologia per HCV ed HBV che può essere eseguita anche in un secondo tempo In caso di positività (o dubbio) per HIV nel paziente fonte si deve assicurare la possibilità di chemioprofilassi entro 4 ore dall incidente; Si assicura per l operatore vittima dell infortunio il follow up per almeno 6 mesi dall infortunio Definizione delle pratiche assicurative e medico-legali Si rammenta la obbligatorietà di adesione al percorso previsto dalla azienda, la cui mancata adesione da parte degli operatori costituisce violazione ai sensi deld.lgs 81/08. Per il personale sanitario, oltre alla vaccinazione antiepatite B, è fortemente raccomandata anche la vaccinazione od il richiamo vaccinale contro il morbillo in caso di suscettibilità individuale. Alcuni profili professionali possono essere chiamati ad eseguire procedure invasive in cui vi è rischio che lesioni aperte del paziente entrino in contatto con il sangue dell operatore. Si tratta di procedure invasive a rischio di esposizione (in inglese exposure prone procedures ) che ad es. secondo l UK Health Departments sono così definite:

25 Distretto Sanitario Pagina 25 di 35 procedure in cui le mani dell operatore, anche se indossa i guanti, possono venire a contatto con strumenti affilati o appuntiti oppure con tessuti taglienti (quali spicole osse o dentarie) all interno di una cavità corporea aperta, in una ferita o in uno spazio anatomico confinato dove possono non essere completamente visibili le mani e le estremità delle dita in ogni momento trattamento di traumatizzati, in emergenza, prima del ricovero in ospedale assistenza a pazienti psicotici, epilettici in episodio critico Nell elenco dell UK Helth Departments vengono specificate tali procedure: ad esempio per l ostetricia, l esplorazione vaginale o l esecuzione dell episiotomia non sono considerate exposure prone procedures, mentre il posizionamento dell elettrodo emicranico per il monitoraggio fetale o la sutura dell episiotomia sono definite exposure prone procedures. In allegato vi è un elenco, anche se non esaustivo, delle procedure invasive tratto dalle linee guida SIMLII Nell esecuzione di procedure invasive, le misure costituite dalle precauzioni standard e dalle eventuali misure di isolamento, saranno implementate anche da Norme Interne di Lavoro Sicuro (DPI particolari, strumenti particolari, tempi, tecniche, etc) elaborate da ciascuna Unità Operativa per ogni procedura che esponga a rischio in modo da limitare ulteriormente il rischio per gli operatori del livello di approfondimento considerato. L elaborazione di tali norme interne di lavoro sicuro è di competenza del Dirigente dell Unità operativa e la loro applicazione va verificata e fatta osservare dal preposto. In relazione alla complessità delle manovre, viene prevista inoltre idonea attività di informazione e formazione (VEDI PAG 12)

26 Distretto Sanitario Pagina 26 di 35 Va precisato che l esecuzione di procedure invasive, espone sia l operatore sanitario al potenziale contatto con il sangue del paziente ma anche viceversa. L operatore sanitario positivo per qualsivoglia malattia trasmissibile per via parenterale, deve quindi avere coscienza del rischio di poterla trasmettere a pazienti suscettibili. La stima di tale rischio è stata effettuata ad esempio dal CCRD (Canada) secondo il quale per ogni milione di exposure prone procedures un chirurgo sierologicamente positivo ha: fra 240 e 2400 probabilità di infettare pazienti per HBV fra 50 e 500 probabilità di infettare pazienti per HCV fra 2,4 e 24 probabilità di infettare pazienti per HIV Per i profili professionali quali Medici, Ostetriche, Infermieri professionali /DU, personale aree di emergenza (P.S. Rianimazioni, 118) e sale operatorie compreso il personale ausiliario per cui sono previste assistenza diretta a pazienti, con contatto ravvicinato o prolungato con essi o con sangue, secrezioni, escrezioni, tessuti e con l esecuzione di procedure invasive (exposure prone procedures) è attribuibile una classe di RISCHIO MEDIO o GRAVE in funzione del numero e tipologia di procedure invasive. La appartenenza alla classe di rischio grave piuttosto che medio, oltre che dalla esecuzione di exposure prone procedures, può dipendere dalla presenza di criticità relative : alla organizzazione aziendale alla organizzazione di unità operativa alle caratteristiche strutturali / edilizie alla disponibilità ed uso di Dispositivi di Protezione Individuale o Collettiva alla mancanza di programmazione della sicurezza Questo tipo di classificazione è demandato al Sistema aziendale della sicurezza.

27 Distretto Sanitario Pagina 27 di 35 SINTESI OPERATIVA: Coscienza del fatto che con gli agenti biologici l organismo umano ha rapporti molto stretti ed è provvisto di difese naturali anche contro quelli per lui dannosi; solo in alcune situazioni può esistere il rischio che gli agenti biologici dannosi prendano il sopravvento e ci si ammali (vie di trasmissione/classificazione) Conoscenza delle regole elementari di comportamento e di protezione personale sufficienti a minimizzare il rischio Nelle attività di assistenza e con contatto diretto con fluidi o tessuti di derivazione dai pazienti vanno applicate SEMPRE le misure di prevenzione indicate dalle precauzioni standard come comportamento di base che può essere implementato con le misure di isolamento specifiche nelle situazioni più specifiche Le misure costituite dalle precauzioni standard e dalle misure di isolamento sono in grado di minimizzare il rischio per gli operatori che non eseguono procedure a rischio di esposizione (Exposure Prone Procedures) quindi a livello di rischio lieve, mentre nelle attività di assistenza che comportano l esecuzione di exposure prone procedures il rischio biologico è aumentato (medio o alto) e sono necessarie ulteriori misure specifiche In caso di contatto non protetto (non osservanza delle procedure o non uso corretto di DPI) conoscenza delle misure di prevenzione e di controllo da adottare Conoscenza dei contenuti minimi delle procedure da seguire, compreso il follow up, in caso di infortunio a rischio biologico in caso di contatto parenterale o mucoso Nel caso il profilo professionale preveda l esecuzione di exposure prone procedures, le misure costituite dalle precauzioni standard e dalle misure di isolamento devono essere implementate anche da Norme Interne di Lavoro Sicuro (DPI particolari, strumenti particolari, tempi, tecniche, etc) elaborate da ciascuna Unità Operativa per ogni procedura che esponga a rischio in modo da limitare ulteriormente il rischio per gli operatori del livello di approfondimento considerato (livello di rischio medio o alto)

28 Distretto Sanitario Pagina 28 di 35 Nel caso il profilo professionale preveda l esecuzione di exposure prone procedures, l operatore sanitario positivo per qualsivoglia malattia trasmissibile per via parenterale e non,deve avere coscienza del rischio di poterla trasmettere a pazienti suscettibili, deve conoscere le procedure per minimizzare anche questo rischio, deve sapere a chi far riferimento per avere indicazioni su eventuali limitazioni/precauzioni Infermiera con tbc: sospetti di contagio su neonati. Bimba nata al Gemelli malata anche lei di tbc: verifiche su mille bimbi transitati da marzo a luglio nel reparto di neonatologia!

29 Distretto Sanitario Pagina 29 di 35 Allegato 1 : Infezione tubercolare E opportuno sottoporre i lavoratori neoassunti al test Mantoux al momento dell assunzione ripetendolo, in caso di negatività, dopo 1-3 settimane, al fine di evidenziare effetti richiamo. Non dovranno eseguire tale test i neoassunti con documentata storia di Tb o con cutipositività documentata. Tale test dovrà essere eseguito seguendo gli standard internazionali, non sono da considerare sufficientemente attendibili i test multi puntura (Tine test) Valutazione dei risultati - se l infiltrato è assente, o comunque minore di 5 mm, il test è considerato negativo, può essere effettuato uno screening periodico; - se l infiltrato è _ di 5 mm e _ a 10 mm il test Mantoux è positivo, il lavoratore dovrà essere sottoposto Rx torace, VES, protidogramma, emocromo, esame urine, qualora risultino delle alterazioni ed i risultati degli esami siano positivi o sospetti: invio allo specialista - se l infiltrato è > 10 mm il test è fortemente positivo : Rx torace e invio allo specialista Controllo dei contatti (l opportunità che sia il medico competente ad attivare questa fase è da discutere, infatti ci può essere sovrapposizione con l inchiesta che svolge l ISP dopo essere stata informata mediante referto ospedaliero o del m. curante) Contatti: operatori che hanno lavorato per almeno un turno nell ambiente dove è stato presente un soggetto affetto da Tb Qui dobbiamo distinguere tra contatti con pazienti a bassa e alta contagiosità*: 1 Bassa contagiosità : i micobatteri vengono individuati nell espettorato del paziente solo dopo esame colturale; il medico deciderà se attivare la procedura con effettuazione del test Mantoux al tempo 0 e dopo 2 mesi caso per caso, a seconda delle condizioni soggettive; i soggetti a rischio per patologie (immunodepressione, diabete insulinodipendente, linfomi e leucosi, insufficienza renale cronica, deperimento organico, positività HIV), abitudini (alcolismo) o terapie (t. con chemioterapici, immunosoppressori, cortisonici, radioterapia) che compromettono le difese immunitarie, devono essere inviati direttamente allo specialista pneumologo o infettivologo** senza effettuare la Mantoux. 2 Alta contagiosità: i micobatteri vengono individuati all esame microscopico diretto nell espettorato del paziente; dovrà essere effettuato il test Mantoux al tempo 0 e dopo 2 mesi le possibilità sono : test negativo (infiltrato di diametro inferiore a 5mm o variazione del test rispetto al precedente inferiore a 5 mm); test positivo (infiltrato maggiore o uguale a 5 mm e minore o uguale a 10 mm, o variazione rispetto a un precedente test è _ a 5mm ed a 10 mm); test altamente positivo (infiltrato maggiore a 10 mm o variazione rispetto a test precedente maggiore di 10 mm- ); se il test è negativo : interruzione della sorveglianza; se è positivo : RX torace ed esami ematici (VES, protidogramma, emocromo), es. urine, se sorgono sospetti si invia il soggetto allo specialista; se è altamente positivo si fa RX torace e si invia il soggetto allo specialista; Sarà comunque compito del medico competente informare gli operatori dei casi di patologia tubercolare individuati nella struttura e farsi segnalare le sintomatologie di allerta quali: - Febbre serotina dai 37, 5 C in poi per almeno 7 giorni; - Dimagrimento senza cause apparenti; - Tosse con o senza espettorato; - Dolore toracico che aumenta con gli atti respiratori; se almeno 2 dei suddetti sintomi risultano presenti, il soggetto dovrà essere inviato allo specialista.