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1 SCHEDA DI OFFERTA ECONOMICA Pagina 1 di 6 GARA COMUNITARIA CENTRALIZZATA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI SOCCORSO SANITARIO IN EMERGENZA IN AREA EXTRA- OSPEDALIERA, IVI COMPRESI I TRASPORTI SECONDARI LEGATI AL PRIMO INTERVENTO, MEDIANTE L IMPIEGO DI MEZZI DI SOCCORSO DA ESPLETARSI SUL TERRITORIO DELLA REGIONE LAZIO SOTTO IL COORDINAMENTO E LA GESTIONE DELL AZIENDA REGIONALE PER L EMERGENZA SANITARIA ARES 118. ALLEGATO 3 AL DISCIPLINARE DI GARA SCHEDA DI OFFERTA ECONOMICA

2 SCHEDA DI OFFERTA ECONOMICA Pagina 2 di 6 SCHEDA OFFERTA ECONOMICA (Inserire nella busta C ) Alla cortese attenzione del Responsabile Unico del procedimento Dott.ssa REGIONE LAZIO Via Rosa Raimondi Garibaldi, Roma Il Sottoscritto. Nato.a residente a via. codice fiscale. in qualità di legate rappresentante della Impresa... con sede in... iscritta presso l'ufficio del Registro delle Imprese di.. N iscrizione data d'iscrizione... No Partita I.V.A....N Codice fiscale.. telefono, fax, ufficio gare... mediante questa offerta impegnativa si obbliga a fornire alle condizioni tutte riportate negli atti di gara tutti, quanto segue: SERVIZIO DI SOCCORSO SANITARIO IN EMERGENZA IN AREA EXTRA- OSPEDALIERA, IVI COMPRESI I TRASPORTI SECONDARI LEGATI AL PRIMO INTERVENTO, MEDIANTE L IMPIEGO DI MEZZI DI SOCCORSO DA ESPLETARSI

3 SCHEDA DI OFFERTA ECONOMICA Pagina 3 di 6 SUL TERRITORIO DELLA REGIONE LAZIO SOTTO IL COORDINAMENTO E LA GESTIONE DELL AZIENDA REGIONALE PER L EMERGENZA SANITARIA ARES 118. L Impresa dovrà indicare, nella tabella relativa al lotto per il quale intende presentare offerta, il prezzo unitario annuo offerto per la singola tipologia di mezzo di soccorso. Tale prezzo si intende comprensivo di ogni costo associato allo svolgimento del servizio correlato all impiego del mezzo stesso, escluso il costo di reperimento e gestione delle postazioni, che deve essere indicato separatamente. L impresa deve infine indicare il valore complessivo annuo ed il valore complessivo triennale offerti per lo svolgimento dell intero servizio oggetto del presente appalto. Tutti i prezzi offerti devono essere espressi in Euro fino al terzo decimale, sia in cifre che in lettere. In caso di discordanza tra il prezzo indicato in cifre e quello in lettere sarà ritenuto valido il prezzo più conveniente per la Stazione Appaltante. Saranno escluse le offerte il cui valore complessivo sia uguale o superiore al valore della base d asta prevista.

4 TOTALE POSTAZIONI MEZZI SCHEDA DI OFFERTA ECONOMICA Pagina 4 di 6 LOTTO N.1 Descrizione Quantità MSB H12 a due 15 MSB H24 a due 3 MSB H 24 a tre 5 AM H12 1 Prezzo annuo offerto per singolo veicolo (cifre) Prezzo annuo offerto per singolo veicolo (lettere) AM H24 4 Valore annuo offerto per il totale dei mezzi (A) Valore annuo offerto per n.19 Postazioni Territoriali (B) annuale offerto (C) =(A+B) triennale offerto (D)= (C*3) VALORE A BASE D ASTA TRIENNALE ,11

5 TOTALE POSTAZIONI MEZZI SCHEDA DI OFFERTA ECONOMICA Pagina 5 di 6 LOTTO N.2 Descrizione Quantità MSB H12 a due 2 MSB H12 a tre 1 MSB H 24 a tre 13 AM H24 5 Prezzo annuo offerto per singolo veicolo (cifre) Prezzo annuo offerto per singolo veicolo (lettere) Valore annuo offerto per il totale dei mezzi (A) Valore annuo offerto per n.15 Postazioni Territoriali (B) annuale offerto (C) =(A+B) triennale offerto (D)= (C*3) VALORE A BASE D ASTA TRIENNALE ,89

6 SCHEDA DI OFFERTA ECONOMICA Pagina 6 di 6 Le Imprese offerenti dovranno proporre una SOLA OFFERTA (per ciascuno lotto cui vogliano partecipare) comprensiva di TUTTI i servizi e le attività richieste nel capitolato tecnico e nei relativi allegati. Non potranno pertanto, pena l'esclusione dalla gara, presentare offerte condizionate o parziali o alternative o espresse in modo indeterminato. Luogo e data In fede (Timbro e firma del Legale Rappresentante) All'offerta deve essere allegata fotocopia del documento d'identità del dichiarante, ai sensi dell'art 38 D.P.R. n. 445/2000. Informativa ai sensi del D.Lgs.196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali.- i dati riportati nella presente offerta saranno trattati nel rispetto delle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono acquisiti ed utilizzati unicamente per tali finalità. La Stazione Appaltante si riserva la facoltà di effettuare i relativi controlli.