Apparato respiratorio e O S A S Nicola Vacca Pneumoi-nternista. nternista Savona 20 giugno 2009

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1 Apparato respiratorio e O S A S Nicola Vacca Pneumoi-nternista nternista Savona 20 giugno 2009

2 L OSAS è una patologia complessa sovente misconosciuta e purtroppo frequente. Per il pericolo a cui espone il paziente sul piano cardio-respiratorio respiratorio e per le sue ripercussioni : - Neuro-psichiatriche - Sociali e professionali occorre saperla riconoscere e curare per tempo, impegnando risorse multidisciplinari adeguate e percorsi integrati con i MMG.

3 Definizione di OSAS Eccessiva sonnolenza diurna, non imputabile ad altri fattori, e/o due o più dei seguenti sintomi: russamento rumoroso; senso di soffocamento/respiro espiro ansimante durante il sonno; risvegli notturni ricorrenti; sonno non ristoratore; stanchezza diurna; ridotta capacità di concentrazione; presenza nel monitoraggio notturno di almeno 5 episodi di apnea più ipopnee; microrisvegli (arousal)) correlati allo sforzo respiratorio (RERAs( RERAs= resp. effort-related related arousals) ) per ora di sonno ASDA(Am Am.Sleep Disorders Ass.). ATS. ERS.

4 OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA Ripetuti episodi di apnea ostruttiva( ( > di 10 sec.) e di ipopnea durante il sonno accompagnati da sonnolenza diurna o da alterazioni cardiopolmonari che possono perdurare anche nelle ore di veglia. Sleep Apnea, Sleep Hipopnea e UARS ( Upper-Airway Resistance) ) condividono due comuni caratteristiche: - Sonnolenza diurna - Frammentazione del sonno dovuta ad aumentato sforzo ventilatorio in risposta alla chiusura delle alte v-a. v

5 NORMALI MODIFICAZIONI RESPIRATORIE NEL SONNO NREM - Riduzione movimenti REM Riduzione movimenti toraco diaframmatici - Ipoventilazione - Ipossiemia - Ipercapnia - Riduzione del Volume Corrente - Aumentata resistenza v.a. superiori - Maggiore irregolarità dei movimenti respiratori - Notevole depressione dell attivit attività dei m. respir. con aumento della CFR e della ipossiemia.

6 fff Nel BPCO e nell obeso questi fenomeni sono amplificati Con marcata e persistente riduzione della SpO2

7 L'ASSOCIAZIONE OSAS E BPCO - OVERLAP SYNDROME- RISPETTO ALL'OSAS COMPORTA : SIGNIFICATIVA RIDUZIONE DELLA PaO2 "" "" AUMENTO DELLA PaCO2 "" "" AUMENTO DELLA PRESS. POLMONARE "" "" MAGGIORE DESATURAZIONE NOTTURNA MINORE SLEEP EFFICIENCY MINORE % DI SONNO REM

8 OSAS : RUOLO DELLO PNEUMOLOGO NELLA DIAGNOSI E TERAPIA - OVERLAP SYNDROME - S. RESTRITTIVE - OBESITA' PATOLOGICA - CIFOSCOLIOSI - MAL. NEURO-MUSCOLARI

9 ENFISEMA CENTROLOBULARE

10 ENFISEMA PARASETTALE

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12 Edema polmonare

13 Setti ispessiti con aspetto liscio e arch.conservata

14 OSAS: Ripetuti episodi di collasso delle V-A V A faringee durante il sonno, determinanti: - Cessazione di flusso aereo per 10 o + sec. nonostante il continuo sforzo ventilatorio - Sensazione di soffocamento -Risveglio o arousal -frammentazione dell architettura del sonno -ipossiemia che può portare a ischemia cardiaca notturna e arit. ventr. -l apnea provoca:> tono simpatico; > PA; > aggreg.piastrinica piastrinica.

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19 osas Fattori predisponenti - sesso M - Età adulta-avanzata avanzata - Obesità(BMI > 29 kg/mq) - Circ.collo(M>44;F>42cm) - Ipertr.adeno adeno-tonsillare - Gozzo -.. Conseguenze in cronico -incide sul tasso di mortalità -fatt. fatt.risch.indipendente per: mal.coronarica aritmie infarto miocardico ipertensione arteriosa insuff.cardiaca congestizia resistenza all insulina

20 CARATTERISTICHE CLINICHE OBIETTIVITA Obesità Aumentata circonferenza del collo Ostruzione nasale Ipertrofia Tonsillare Ipertensione arteriosa Segni di Cuore Polmonare Dispnea

21 CARATTERISTICHE CLINICHE ESAMI Policitemia secondaria Insufficienza Respiratoria Aritmie Cardiache notturne RGE

22 QUADRI CLINICI ASSOCIATI CARDIO-VASCOLARI: - Ipertensione Arteriosa - Scompenso Cardiaco - Aritmie complesse - Ipertensione Polmonare - Cardiopatia Ischemica

23 QUADRI CLINICI ASSOCIATI Neuromuscolari Stroke Obesità Diabete Mellito Acromegalia Ipotiroidismo RGE

24 L OSA è associata con: - anormalità di fattori del controllo autonomico ed elettrofisiologico cardiaco, inclusi la variabilità della frequenza cardiaca, la durata dell intervallo QT, la funzione del baroriflesso e la la sensibilità chemorecettoriale. Questo complesso meccanismo fisiopatologico avviene durante il sonno nei pz osa e spiega l aumentato rischio di morte improvvisa nel sonno dovuta a cause cardiache.

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28 NEJM 35;12. MARZO 2005

29 Cuore & Polmoni Cuore e (Polmoni) Apparato respiratorio anatomicamente, fisiologicamente sono riuniti a formare un unico sistema, con reciproche ripercussioni fisiopatologiche e cliniche, con compromissione: cardiaca nella BPCO polmonare nello scompenso cardiaco

30 Iperreattività bronchiale del cardiopatico Interazioni terapeutiche sia di ordine farmacologico che non farmacologico.

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32 App.. Respiratorio e BMI L obesità è una condizione complessa,multifattoriale multifattoriale,associata ad un certo numero di co-morbidit morbidità. Dal punto di vista eziologico sono coinvolti fattori genetici, metabolici, biochimici,culturali e psico-sociali. sociali.

33 BMI = peso(kg)/h(mt mt) ) al q. Classificazione della International Obesity Task Force della WHO: Normopeso: : BMI 18,5-24,9 Kg/mq Sovrappeso: : BMI 25-29,9 Kg/mq Obesità: : BMI > 30 Kg/mq (rr( rr) 1 grado: 30-34,9 34,9 Kg/mq 2 grado: 35-39,9 39,9 Kg/mq 3 grado: > 40 Kg/mq (rrrrrr( rrrrrr)

34 Obesità e DRS Associazione causale tra obesità e DRS L eccesso ponderale è universalmente riconosciuto come predittore dei DRS Negli ultimi 20 anni vi è un aumento parallelo della prevalenza di obesità e DRS Il calo ponderale è in grado di ridurre significativamente l AHI. l

35 Effetti meccanici dell obesit obesità sull apparato respiratorio Significativa relazione inversa tra obesità,volumi polmonari e restringimento delle vie aeree ( molto più compromesso di quanto atteso in relazione alla riduzione dei volumi polmonari).

36 Facendo ipotizzare che nell obeso si verifichino cambiamenti strutturali e/o funzionali del calibro delle v.a. specificamente associati all aumento aumento di peso e non dovuti a semplice effetto meccanico.

37 Effetti meccanici dell obesit obesità sulla funzione respiratoria Accumulo di grasso sulla parete toracica e sul diaframma che ne compromette l espansione l determinando un pattern restrittivo. La deposizione di grasso tra muscoli e coste diminuisce la compliance della parete toracica,aumentando la domanda metabolica e il carico respiratorio anche a riposo.

38 L ostruzione delle piccole vie presente negli obesi determina in sequenza: Ipossia,stimolazione simpatica,e conseguente aumento delle resistenze vascolari polmonari che si riflettono sul cuore dx. quanto sopra coniuga bene l obesitl obesità con la dispnea

39 Obesità e dispnea Ogni volta che ci troviamo di fronte ad un obeso dispnoico è necessaria una corretta diagnostica differenziale,perché questa condizione clinica richiede una strategia diagnostica e terapeutica diversa da quella che serve a trattare la semplice obesità.

40 1) Interazioni obesità- infiammazione - app.respiratorio L obesità va anche considerata una malattia infiammatoria specie sotto il profilo cellulare. Il tessuto adiposo è ricco in macrofagi attivati,con un continuo scambio di informazioni tra linfociti e adipociti nei linfonodi degli obesi.

41 2) Gli adipociti producono due messageri attivi: La Leptina,proinfiammatoria e capace di potenziare la risposta immune. E E l ormone della sazietà è prodotto dagli adipociti in relazione alla loro massa. L adiponectina che esercita effetti antiinfiammatori.

42 3 Nell obeso le concentrazioni sieriche della Leptina sono da 4 a 6 volte superiori al normale. Ha effetti proinfiammatori per aumentato rilascio di IL-6,TNF. L eccesso di Leptina determina uno stato di infiammazione delle v.a. e quindi un quadro di Iperreattività aspecifica bronchiale.

43 4 Negli obesi vi è tendenza ad avere bassi livelli di Adiponectina,pur essendo gli adipociti la maggior sorgente di Adiponectina. Questo sbilanciamento del rapporto Leptina/Adiponectina determina un ulteriore incremento dell attivit attività proinfiammatoria.

44 5 Gli effetti principali dell Adiponectina sono metabolici,ma ha anche proprità antiinfiammatorie,diminuendo l efficacia l del TNF. Inibisce la proliferazione e la migrazione delle cellule muscolari lisce stimolate dai mitogeni e favorite dalla Leptina. Leptina >/Adiponectina < favorisce l aumento l di m.liscia delle vie aeree,caratteristico degli obesi.

45 6 nella pratica clinica l obeso l presenta: - flogosi cronica delle v.a. che si somma e potenzia significativamente stati infiammatori cronici come asma br. e broncopatie croniche.

46 OSAS GRUPPO DI LAVORO Pneumologo Otorino Cardiologo Dietologo Psicologo Chirurgo Gen. Neurologo Paziente Pediatra MMG Serv.. SS Territ Urologo Endocrinologo Anestesista Riabilitazione

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