DOMANDA DI AMMISSIONE E DICHIARAZIONI (ex artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 e s.m.i.)

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1 ALLEGATO A DOMANDA DI AMMISSIONE E DICHIARAZIONI (ex artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 e s.m.i.) Alla Città Metropolitana di Napoli Direzione Pianificazione dei servizi e delle reti di trasporto Piazza Matteotti n Napoli P.E.C. cittametropolitana.na@pec.it Il/la sottoscritto/a nato/a a Prov. ( ) il residente alla via/piazza n. CAP Città Prov. ( ) C.F., in qualità di (indicare carica sociale) dell operatore economico con sede legale in via/piazza n. CAP Città Prov. ( ) PEC con codice fiscale n. e con P.IVA consapevole delle responsabilità penali in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative e delle relative sanzioni penali di cui all art.76 del DPR 445/00, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del medesimo decreto CHIEDE di partecipare alla manifestazione di interesse di cui al presente Allegato denominato Allegato A indetta dalla Città Metropolitana di Napoli relativamente all affidamento del Servizio di verifica finalizzata alla validazione del progetto esecutivo, relativo ai lavori di Realizzazione degli impianti di video sorveglianza ed antintrusione a protezione degli Istituti Scolastici di competenza della Città Metropolitana di Napoli in qualità di: (barrare la casella di interesse) [ ] Organismo di tipo A oppure [ ] Organismo di tipo C in forma: [ ] singola oppure [ ] associata in caso di Organismo di tipo C indicare se trattasi di: [ ] società [ ]consorzio [ ] consorzio stabile [ ] raggruppamento temporaneo d impresa [ ] altro (specificare)

2 [ ] soggetti di cui all art. 46, comma 1 del Dlgs. 50/2016 dotati di un sistema interno di controllo di qualità conforme alle UNI EN ISO 9001, certificati dagli organismi accreditati ai sensi del Regolamento CE n. 765/2008, in forma: [ ] singola oppure [ ] associata e in caso di forma associata: [ ] società [ ] consorzio [ ] consorzio stabile [ ] raggruppamento temporaneo d impresa [ ] altro (specificare) preso visione di libero dell avviso pubblicato e dei requisiti di partecipazione richiesti, DICHIARA [ ] in caso di libero professionista, di essere iscritto/a al seguente ordine professionale: della Provincia di al numero, [ ] nel caso di società, di essere iscritto/a alla CCIAA della Provincia di per la seguente attività I dati dell iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista Ufficiale dello Stato di appartenenza): - numero di iscrizione: ; - data iscrizione: ; - durata della ditta/data termine ; - forma giuridica ; - partita IVA. [ ] in caso di raggruppamento temporaneo specificare i nominativi dei componenti e il legale rappresentante del RTP:

3 [ ] i dati e di residenza del professionista singolo, del titolare, del direttore tecnico (ove previsto), componenti del CdA (presidente, amministratore delegato e consiglieri); procuratori e procuratrici speciali (ove previsti); collegio sindacale (sindaci effettivi e supplenti); componenti organismo di vigilanza (ove previsti) Socio di maggioranza o Socio Unico (nelle sole società di capitali o cooperative di numero pari o inferiori a 4 o nelle società con socio unico) - di possedere i seguenti requisiti: a) di ordine generale: [ ] possesso dei requisiti ex art. 80 del Decreto Legislativo n.50/2016; [ ]inesistenza di situazioni di controllo/collegamento, ai sensi dell articolo 2359 c.c., con altri concorrenti alla gara, salvo l ipotesi di partecipazione nel medesimo raggruppamento; [ ]non aver concluso contratti o conferito incarichi né essersi avvalsi di attività lavorative o professionali di dipendenti della Pubblica Amministrazione, in violazione del comma 16-ter articolo 53 del Dlgs.165/2001; [ ] non sussistenza di cause di esclusione ex comma 14 art.1-bis Legge n.383/01; [ ]assolvimento degli obblighi contributivi ai fini della produzione del D.U.R.C. (Documento Unico di Regolarità Contributiva; [ ] dichiara l assenza di situazioni, anche potenziali, di conflitto di interesse, ai sensi della vigente normativa, con la Città Metropolitana di Napoli e con il progettista affidatario dell incarico (UTC); [ ] dichiarazione l assenza di situazioni, anche potenziali, di conflitto di interesse, ai sensi della normativa vigente, con la Città Metropolitana di Napoli a e con il progettista incaricato;

4 [ ]dichiara di non presentare altre cause di incompatibilità a svolgere prestazioni di consulenza e collaborazione nell interesse della Città Metropolitana di Napoli. b) di capacità economico-finanziaria e tecnico-organizzativa: [ ] di aver svolto nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del presente avviso, di almeno due appalti di servizi di verifica di progetti o di progettazione e direzione lavori relativi a lavori di importo almeno pari al 50% di quello oggetto dell appalto da affidare e di natura analoga allo stesso (Categoria d opera Tecnologie della informazione e della comunicazione ); [ ] di impegnarsi a sottoscrivere pena la decadenza dell affidamento, dalla data di firma per accettazione dell incarico, adeguata polizza per la responsabilità civile e professionale e per i rischi derivanti dallo svolgimento delle attività di competenza, per lo specifico servizio, estesa al danno dell opera, dovuta ad errori od omissioni nello svolgimento dell attività di verifica (art.26 Dlgs 50/16) nonché per tutta la durata dei lavori e sino alla data di emissione del certificato di colaludo provvisorio, ai sensi dell art. 24 comma 4, del Codice, per un massimale non inferiore al 5% del valore dell opera, con il limite di euro per lavori di importo inferiore alla soglia di cui all art.35 del Dlgs. 50/2016; OPPURE [ ] di possedere, pena decadenza dell affidamento, una polizza professionale generale per l intera attività. La quale verrà integrata attraverso idonea dichiarazione della compagnia assicurativa che garantisca le condizioni di cui al precedente punto per lo specifico progetto: [ ] di essere informato, ex. Dlgs. 196/2003 e s.m.i,, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche attraverso strumentazione informatica, esclusivamente dalla città Metropolitana di Napoli nell ambito del solo procedimento per il quale la dichiarazione viene resa; [ ] che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, decadenza o di sospensione di cui agli artt. 6 e 67 Dlgs n.159/2011; [ ] che nei propri confronti, negli ultimi 5 anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all art.6 Dlgs.159/11, irrogate nei confronti di un proprio convivente.

5 Il sottoscritto è consapevole che tale manifestazione d interesse non costituisce nessun impegno, nessuna graduatoria e nessuna formale candidatura riguardo un eventuale incarico relativo alla verifica e validazione dei progetti di cui sopra, che l ente affiderà a seguito di procedura negoziata previa selezione delle domande pervenute. Allega alla presente: - copia documento di identità in corso di validità*; - curriculum vitae debitamente datato e sottoscritto*. lì TIMBRO E FIRMA