Ricerche Microbiologiche: Procedure Standard del Regno Unito Ricerca sulle Urine

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1 Ricerche Microbiologiche: Procedure Standard del Regno Unito Ricerca sulle Urine Emesso da Standards Unit, Microbiology Services Division, PHE Batteriologia B 41 Emissione no: 7.2 Data emissione: Pagina: 1 di 46 Crown copyright 2014

2 Ringraziamenti Ricerca su Urine Le Procedure Standard del Regno Unito per le Ricerche Microbiologiche (SMI - Standards for Microbiology Investigations) sono sviluppate sotto l'egida della Public Health England (PHE) in collaborazione con il Servizio Sanitario Nazionale (NHS - National Health Service), la Sanità Pubblica del Galles e con le organizzazioni professionali i cui loghi sono di seguito elencati sul sito web Le SMI sono sviluppate, revisionate e controllate da diversi gruppi di lavoro che sono supervisionati da un comitato direttivo (consultare Si ringraziano per contributi forniti i numerosi operatori dei laboratori clinici, gli specialisti e i laboratori di riferimento che hanno fornito informazioni e commenti durante lo sviluppo di questo documento. Si ringraziano i Revisori Medici per le modifiche apportate ai contenuti clinici. Per ulteriori informazioni contattare: Standards Unit Microbiology Services Public Health England 61 Colindale Avenue London NW9 5EQ standards@phe.gov.uk Website: Le Procedure Standard del Regno Unito per le Ricerche Microbiologiche sono sviluppate con la collaborazione di: Batteriologia B 41 Emissione no: 7.2 Data di emissione Pagina: 2 di 46 UK Standards for Microbiology Investigations I Emesso da Public Health England

3 Contenuti Ricerca su Urine RINGRAZIAMENTI... 2 TABELLA MODIFICHE... 4 SMI RU: SCOPO E OBIETTIVO... 6 SCOPO DEL DOCUMENTO... 8 SCOPO... 8 INTRODUZIONE... 8 INFORMAZIONE TECNICA/ LIMITAZIONI CONSIDERAZIONI SULLA SICUREZZA PRELIEVO DEL CAMPIONE TRASPORTO E CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE PROCESSO/PRECEDURA SUL CAMPIONE PROCEDURA DI REFERTAZIONE NOTIFICA ALLA PHE O EQUIVALENTE APPENDICE 1: FATTORI DI MOLTIPLICAZIONE VALUTATI SULLA VARIAZIONE DEI VOLUMI DI URINE DISPENSATI, DIAMETRO DEL POZZETTO & DIAMETRO DEL CAMPO DI OSSERVAZIONE(DCO) APPENDICE 2: EQUAZIONE DI MOLTIPLICAZIONE MULTIFATTORIALE APPENDICE 3: GUIDA PER INTERPRETAZIONE ESAME COLTURALE URINE APPENDICE 4: CONTINUA GUIDA PER INTERPRETZIONE ESAME COLTURALE URINE BIBLIOGAFIA NICE ha accreditato la procedura usata dalla Public Health England per elaborare gli Standards for Microbiology Investigations. L accreditamento è valido per 5 anni dal Luglio Informazioni più dettagliate sull accreditamento possono essere consultate: Per ulteriori informazioni sul nostro accreditamento consultare: : Batteriologia B 41 Emissione no: 7.2 Data di emissione Pagina: 3 di 46 UK Standards for Microbiology Investigations I Emesso da Public Health England

4 Tabella delle modifiche Ricerca su Urine Ciascun metodo SMI possiede una registrazione separata delle correzioni. Quelle attuali sono specificate in questa pagina. Le precedenti modifiche sono disponibili presso la I documenti nuovi o revisionati devono essere controllati in ciascun laboratorio in accordo con il sistema locale di gestione della qualità. Modifica No/Data. 10/ Emissione eliminata. no 7.1 Emissione inserita no 7.2 Sezione(i) interessate. Documento intero Modifica. Il documento è stato inserito in un nuovo formato che evidenzia il passaggio della Health Protection Agency alla Public Health England. Prima pagina ridisegnata. La pagina di Stato è stata rinominata come Scopo e Obiettivo e aggiornata in modo appropriato. I loghi delle organizzazioni professionali sono stati revisionati ed aggiornati. Revisionati e aggiornati Standard di sicurezza e referenti delle denunce Il contenuto scientifico rimane invariato. Modifica No/Data. 9/ Emissione eliminata. no 7 Emissione inserita no. 7.1 Sezione(i) interessate. Documento intero. Modifica. Documento presentato in nuovo formato. Il termine '' contenitore a tenuta ermetica con marchiatura CE sostituisce quello di contenitore impermeabile sterile '' (ove appropriato) e si riferisce al testo specifico nell ambito della Direttiva UE per Dispositivi Medico-Diagnostici in vitro (98/79/CE allegato 1 B 2.1) e alla direttiva stessa EC 1,2. Riorganizzazione di parte del testo. Piccole modifiche. Collegamento con S6. Malattie sessualmente trasmesse. Batteriologia B 41 Emissione no: 7.2 Data di emissione Pagina: 4 di 46 UK Standards for Microbiology Investigations I Emesso da Public Health England

5 Scopo Sezione su prelievo del campione, trasporto, conservazione e procedura Bibliografia Dichiarazione dello stato di questa SMI che non contiene la prova di ricerca dell antigene urinario di Legionella Riorganizzate con numerazione cambiata Bibliografia in parte aggiornata Batteriologia B 41 Emissione no: 7.2 Data di emissione I Pagina: 5 di 46

6 SMI del RU # : Scopo e Obiettivo Ricerca su Urine Utilizzatori delle SMI Nel Regno Unito, le SMI sono principalmente intese come risorsa generale per i professionisti che operano nel campo della medicina di laboratorio e delle malattie infettive. Le SMI forniscono ai clinici informazioni sull elenco dei test disponibili e sullo standard dei servizi di laboratorio per la diagnosi delle infezioni nei loro pazienti, come anche provvedono alle documentazioni che facilitano la prenotazione elettronica di tests appropriati, Questi documenti forniscono gli standard per le ricerche microbiologiche anche ai responsabili della sanità pubblica che devono considerarle come parte integrata delle procedure da adottare per la salute, sia clinica che pubblica per la propria popolazione. Informazioni di Base per le SMI Le SMI comprendono algoritmi e procedure raccomandate che riguardano tutte fasi del processo diagnostico, dalla fase pre-analitica (sindrome clinica) alle diverse fasi analitiche (prove di laboratorio) e post-analitiche (interpretazione e comunicazione dei risultati).gli algoritmi delle sindromi sono corredati da informazioni più dettagliate contenenti consigli sulle indagini per specifiche malattie e infezioni. Note orientative riguardano il contesto clinico, la diagnosi differenziale e le indagini appropriate per particolari condizioni cliniche. Le linee guida della qualità descrivono metodologie di laboratorio essenziali che sono alla base della qualità, ad esempio la validazione del saggio della prova La standardizzazione del processo diagnostico conseguente all'adozione delle SMI consente di garantire in tutto il Regno Unito strategie d indagine equivalenti nei diversi laboratori ed è una condizione essenziale per interventi nel campo della sanità pubblica, della sorveglianza, e per le attività di ricerca e di sviluppo. Collaborazione Paritaria La preparazione e stesura delle SMI è effettuata mediante collaborazione paritaria fra PHE, NHS, Royal College of Pathologists e le organizzazioni professionali.l'elenco delle organizzazioni partecipanti può essere trovato su sito web L'inclusione del logo di una organizzazione in una SMI implica il sostegno degli obiettivi e del processo di preparazione del documento. I rappresentanti delle organizzazioni professionali fanno parte del comitato direttivo e dei Gruppi di Lavoro che sviluppano le SMI. Le opinioni dei rappresentanti possono non essere rigorosamente conformi a quelle dei membri delle organizzazioni a cui appartengono, né a quelle delle loro organizzazioni. I rappresentanti prescelti rappresentano uno strumento bidirezionale per la consultazione e il dialogo. Le opinioni espresse sono ricercate con un processo di consultazione. Le SMI sono sviluppate, revisionate ed aggiornate con un ampio processo di consultazione. Assicurazione di Qualità Il NICE (National Institute for Health and Care Excellence) ha accreditato la procedura utilizzata dai Gruppi di Lavoro per produrre le SMI. L accreditamento è applicabile a tutte le linee guida prodotte dall Ottobre del La procedura per lo sviluppo delle SMI è certificata dalla ISO 9001:2008. Le SMI rappresentano una buona procedura standard alla quale si devono attenere per la propria attività tutti i laboratori di microbiologia clinica e di sanità pubblica del Regno Unito. Le SMI sono accreditate dal NICE e non rappresentano gli standard minimi di attività, e neppure il più alto livello di complesse indagini di laboratorio disponibili nel Regno Unito. # Microbiologia è usato come termine generico per includere le due specialità di Microbiologia Medica riconosciute dal GMC (General Medical Council), (che comprende Batteriologia, Micologia e Parassitologia) e la Virologia Medica. Batteriologia B 41 Emissione no: 7.2 Data di emissione I Pagina: 6 di 46

7 Utilizzando le SMI, i laboratori dovranno tenere conto delle esigenze locali e intraprendere ricerche supplementari ove opportuno. Le SMI aiutano i laboratori a soddisfare i requisiti dell accreditamento promuovendo procedure d elevata qualità che possono essere verificate. Le SMI forniscono inoltre un punto di riferimento per lo sviluppo del metodo. L efficienza delle SMI dipende dal personale competente e dalla qualità dei reagenti e delle attrezzature utilizzate. I laboratori dovrebbero assicurare che tutti i reagenti di tipo commerciale e quelli messi a punto in laboratorio siano stati validati e risultati idonei allo scopo. I laboratori dovrebbero partecipare a controlli di valutazione di qualità esterni ed eseguire le relative procedure del controllo di qualità interno. Coinvolgimento del Paziente e della Comunità I Gruppi di Lavoro sono impegnati per favorire il coinvolgimento dei pazienti e del pubblico nello sviluppo delle SMI. Grazie al coinvolgimento pubblico, di operatori sanitari, ricercatori e organizzazioni di volontariato, la SMI risultante sarà strutturalmente valida e atta a soddisfare le esigenze dell'utente. L opportunità di partecipazione per contribuire alla consultazione è estesa al pubblico con accesso libero al nostro sito web. Informazione della Gestione e dei Dati Sensibili La PHE è un organizzazione che condivide le direttive Caldicott. Ciò significa prendere ogni possibile precauzione per prevenire la diffusione non autorizzata di informazioni sui pazienti e di garantire che le informazioni relative agli stessi siano mantenute in condizioni di sicurezza. Lo sviluppo di metodi SMI è soggetto agli obiettivi PHE di Uguaglianza Gruppi di Lavoro SMI sono impegnati a raggiungere gli obiettivi di parità grazie a un efficace consultazione con i membri del pubblico, i partner, le parti interessate ed i gruppi specialisti coinvolti. Dichiarazione Legale Sebbene ogni cura sia stata intrapresa per la preparazione delle SMI, la PHE e ogni altra organizzazione di sostegno, declinano la loro responsabilità da tutte le perdite, i costi, i reclami, danni o le spese derivanti da o connesse all'uso di una SMI o a qualsiasi informazione ivi contenuta, per quanto possibile in base alle leggi vigenti. Se si apportano modifiche a una SMI, si deve porre in evidenza dove e da chi sono state effettuate tali modifiche. Le conoscenze di base e la tassonomia microbica per la SMI sono le più complete possibili, al momento della pubblicazione. Eventuali omissioni e nuove informazioni saranno considerate nel corso della prossima revisione. Queste procedure standard (SMI) possono essere sostituite solo da revisioni dello standard, da un azione legislativa, o in seguito ad indicazioni da parte dell ente accreditato NICE. I diritti d autore delle SMI sono di proprietà della Crown e questi dovrebbero essere riconosciuto ove appropriato. Riferimento Suggerito per questo Documento Public Health England. (2014). Investigation of Urine. UK Standards for Microbiology Investigations. B 41 Issue Batteriologia B 41 Emissione no: 7.2 Data di emissione I Pagina: 7 di 46

8 Scopo del Documento Tipi di campione Urine da sacchetto, urine da pannolino, urine da catetere, massaggio prostatico/secrezioni, raccolta pulita di urine, aspirato sovrapubico, urine da cistoscopia, urine da uretere, urine da anastomosi ileale, urine da urostomia, urine da mitto intermedio, urina da nefrotomia, urinna da nefrotomia. Scopo Questa SMI descrive le procedure e le ricerche batteriologiche dei campioni di urina. Queste includono quelli raccolti da mitto intermedio e da raccolta pulita, da sacchetto, anastomosi ileale, uretere, catetere, urostomia, nefrotomia, cistoscopia, aspirato sovrapubico, massaggio prostatico/secrezioni e da pannolino. Questa SMI non descrive sistemi semi-automatici quali analizzatori per urine che devono essere validati e usati secondo le istruzioni del produttore. Questa SMI non comprende la ricerca degli antigeni urinari della Legionella. Questa SMI deve essere usata congiuntamente alle altre SMI. Introduzione Infezione tratto urinario L infezione delle vie urinaria (IVU) è causata dalla presenza e moltiplicazione dei batteri in una o più sedi del tratto urinario con conseguente invasione dei tessuti. Questa condizione può condurre alla comparsa di una grande varietà di sindromi cliniche. Queste includono pielonefriti acute e croniche (rene e pelvi renale), cistiti (vescica), uretriti (uretra), epididimiti (epididimi) e prostatiti (ghiandola prostatica). L infezione può diffondere ai tessuti limitrofi (ad esempio ascesso perirenale) o nel torrente circolatorio. La protezione dalle infezioni è rafforzata dal flusso costante delle urine e dal regolare svuotamento della vescica. Per molti batteri le urine rappresentano un terreno colturale non idoneo per grado di acidità, elevata concentrazione di urea ed osmolarità variabile e, nell uomo, probabilmente per l effetto antibatterico delle secrezioni prostatiche 3. Di seguito un elenco di termini usati nelle IVU. Batteriuria La batteriuria è riferita alla possibilità di isolare i batteri con la coltura dalle urine. Il paziente può o può non essere sintomatico. Pazienti sintomatici I pazienti sintomatici possono essere batteriurici o abatteriurici. Nei bambini e negli anziani i sintomi, se presenti, possono essere aspecifici e difficili da interpretare. Frequenza minzione La normale capacità della vescica è di circa 500 ml. Una sua riduzione significativa si accompagna ad infiammazione acuta che può condurre ad un aumento della frequenza della minzione. Batteriologia B 41 Emissione no: 7.2 Data di emissione I Pagina: 8 di 46

9 Disuria La disuria esprime dolenzia e difficoltà alla minzione. Tenesmo vescicale Desiderio impellente a svuotare la vescica, può indurre incontinenza. Nicturia La nicturia è riferita alla necessità di svuotare la vescica una o più volte durante la notte 4. Enuresi notturna L enuresi notturna è l Involontario svuotamento delle vescica durante la notte, (letto bagnato). Incontinenza L incontinenza è la perdita involontaria di urine. La forma più comune è l incontinenza da stress in cui la perdita si associa ad aumento della pressione intra-addominale conseguente a starnuti, colpi di tosse od a risate. Il flusso eccessivo o lo sgocciolamento da incontinenza si associano ad una vescica molto distesa. Prostatismo I sintomi del prostatismo includono: esitazione o ritardo nell iniziare la minzione, intermittenza od interruzione e ridotta forza del getto urinario causato da condizioni patologiche della ghiandola prostatica Colica renale E caratterizzata da intenso dolore crampiforme conseguente alla distensione dell uretere e della pelvi al di sopra di un ostruzione quale quella di un calcolo renale. Spesso associata ad aumento della frequenza della minzione e tenesmo vescicale. Batteriuria asintomatica La batteriuria asintomatica si manifesta in modo frequente in alcuni gruppi di pazienti, in particolare negli anziani, donne in gravidanza e pazienti diabetici. Manifestazioni Cliniche della IVU Sindrome uretrale acuta La sindrome uretrale acuta si manifesta nelle donne con sintomatologia acuta del tratto urinario inferiore e basso conteggio microbico, o in assenza di batteriuria dimostrabile o di infezione vulvovaginale 5-8. IVU non complicata La IVU non complicata si manifesta al contrario in pazienti in buone condizioni di salute. Non sussistono concomitanti lesioni strutturali o neurologiche del tratto urinario o altre malattie di tipo sistemico che possano predisporre l ospite all infezione batterica. Le forme ricorrenti sono di solito causate da microrganismi che risalgono l uretra. Cistite acuta non complicata La cistite acuta non complicata si manifesta di solito in giovani donne. Esordio di tipo acuto con sintomatologia severa, di solito associata a piuria e batteriuria. La cistite non complicata si manifesta anche in alcuni uomini 9. Batteriologia B 41 Emissione no: 7.2 Data di emissione I Pagina: 9 di 46

10 IVU complicata L IVU complicata si manifesta in pazienti con tracce di lesioni infiammatorie conseguenti ad infezioni ricorrenti o con lesioni strumentali, ostruzioni, calcoli, anomalie anatomiche o fisiologiche o lesioni patologiche. Queste interferiscono con il drenaggio delle urine in una sede del tratto urinario facilitando una prolungata colonizzazione 10. Possono manifestarsi recidive sostenute dallo stesso microrganismo 10. Di seguito sono riportati esempi di IVU complicate: Pielonefrite acuta (pielite) - Processo infiammatorio dei reni e delle strutture limitrofe 10. I sintomi includono lombalgia, dolore dorsale o addominale e febbre. Possono manifestarsi anche sintomi di cistite. La malattia varia da media gravità a forme conclamate di sepsi da Gram negativi e rari pazienti sviluppano complicanze, quali ascessi intra o peri renali 11. Questi casi richiedono spesso provvedimenti diagnostici e terapeutici aggressivi. Pielonefrite cronica (nefrite cronica interstiziale o nefropatia da reflusso) Esistono controversie sulla sua definizione e sulle cause di questa sindrome. Rappresenta la seconda causa di insufficienza renale terminale. Si ritiene sia conseguente a danneggiamento renale causato da IVU nei lattanti o bambini con reflusso vescicoureterale, o negli adulti con uropatie ostruttive. In ogni caso, non è ancora certo se le infezioni ricorrenti causino un danneggiamento progressivo del rene. Ascesso perirenale 12 - E un insolita complicanza dell IVU e si manifesta in pazienti con una o più anomalie anatomiche o funzionali. Gli ascessi possono essere confinati nello spazio perirenale o estendersi alle strutture adiacenti. L esame dell urina rileva piuria, associata o no ad esame colturale positivo. Gli agenti causali sono di solito bacilli Gram negativi, ma possono essere isolati anche stafilococchi, o specie Candida. Sono state segnalate infezioni miste. Prostatite 5,12 - Condizione infiammatoria della prostata, si manifesta con aspetti clinici diversi, alcuni conseguenti ad infezione. Le modalità di infezione della prostata comprendono forme uretrali ascendenti, reflusso verso i dotti prostatici di urine infette che riempiono la parte posteriore dell uretra, invasione batterica rettale per continuità o per diffusione linfatica o per via ematogena. Prostatite batterica acuta - Si manifesta in modo conclamato come malattia febbrile e cospicui sintomi specifici e di tipo genitourinario 13. Prostatite batterica cronica Causata da IVU recidivanti e ricorrenti sostenute da microrganismi che persistono nelle secrezioni prostatiche nonostante la terapia. antimicrobica 12,13. Il metodo di Meares Stamey 14 confronta il conteggio dei globuli bianchi (GB) e quello dei batteri di campioni uretrali e da mitto intermedio, ai campioni di urina dopo massaggio prostatico e delle secrezioni prostatiche (ESP). I massaggi prostatici non devono essere effettuati su pazienti affetti da prostatite acuta sussistendo la possibilità di indurre una batteriemia ingravescente. Tutti i campioni sono raccolti in modo contemporaneo ed analizzati immediatamente 14. La prostatite batterica cronica è meno frequente della prostatite non batterica. La prostatite batterica è associata all IVU. I microrganismi responsabili sono simili a quelli che causano l IVU. Batteriologia B 41 Emissione no: 7.2 Data di emissione I Pagina: 10 di 46

11 Pionefrosi 12 E conseguente ad infezione batterica di un uretere ostruito da materiale purulento. Spesso è conseguente ad indagini strumentali di tipo chirurgico. La diagnosi è posta con emocoltura o sul pus drenato dal rene. Ascessi renali - Sono localizzati nella corteccia del rene e possono insorgere in seguito a batteriemie da Staphylococcus aureus. In questi casi può essere presente piuria, ma l esame colturale delle urine è solitamente negativo. Gli ascessi renali sono in progressivo aumento rappresentando una complicanza delle pielonefriti acute causate da batteri Gram negativi. Le rare condizioni di pielonefrite enfisematosa, prodotte da ascessi intrarenali multifocali con formazione di gas all interno del parenchima sono di solito riscontrate nei pazienti diabetici o come complicanze di calcoli renali. Escherichia coli è la causa più comune e la condizione comporta una percentuale di mortalità del 70% 12. Uretrite 5 Manifestazione comune a pazienti maschi e femmine spesso associata ad IVU ed occasionalmente a prostatite batterica. L uretrite nel maschio è comunemente imputabile a malattie sessualmente trasmesse ed è associata a secrezione uretrale. I principali microrganismi responsabili sono:neisseria gonorrhoeae, (uretrite gonococcica), Chlamydia trachomatis ed Ureaplasma urealyticum (uretrite non gonococcica o UNG) 5. Le femmine possono presentare una sindrome uretrale acuta o uretrocistite causata da Enterobacteriaceae, Staphylococcus saprophyticus e, meno frequentemente, da C. trachomatis e N. gonorrhoeae. Incidenza dell IVU L incidenza dell IVU è condizionata dall età, sesso e fattori predisponenti che possono indebolire molti dei comuni meccanismi di difesa dell ospite 3. Bambini L IVU è un infezione batterica frequente in età pediatrica, è difficile da diagnosticare per la presenza di sintomatologia spesso aspecifica 15. Nei bambini questa patologia è spesso associata ad anomalie del tratto urinario ed è più frequente nei maschi nei primi 3 mesi di vita come espressione di malformazioni congenite. Nel periodo successivo sono più frequentemente coinvolte le femmine. L infezione nei bambini in età prescolare è spesso associata ad anomalie del tratto renale 12. La mancanza di una diagnosi di IVU e di un trattamento precoce ed efficace può condurre a cicatrici renali e poi a perdita della funzione. La condizione di reflusso vescicoureterale, se può predisporre il bambino all IVU, può anche essere causata dall IVU stessa 16, 17. Adulti L incidenza delle IVU è maggiore nelle giovani donne. Circa il 10 20% di loro contrae talvolta un IVU sintomatica. Le infezioni più frequenti negli uomini adulti sono per lo più complicate ed associate a malformazioni del tratto urinario, sebbene, con frequenza inferiore, si possono manifestare anche in uomini giovani in buone condizioni di salute 10,18. Anziani La prevalenza delle IVU aumenta con l età in entrambi i sessi. Si stima che il 10% dei maschi ed il 20% delle femmine con età superiore ai 65 anni sviluppi batteriuria asintomatica 12. Secondo alcuni, nei pazienti asintomatici, è sconsigliato qualsiasi trattamento, tranne che nel periodo precedente a manovre invasive del tratto genitourinario 19. Batteriologia B 41 Emissione no: 7.2 Data di emissione I Pagina: 11 di 46

12 Gravidanza Studi condotti nel Regno Unito hanno posto in evidenza che la batteriuria asintomatica (persistente colonizzazione del tratto urinario in assenza di sintomi urinari) si manifesta nel 2-5% delle donne in gravidanza. Se questa non è rilevata e trattata precocemente, aumenta il rischio di nascita pretermine e di pielonefrite materna, condizionando la salute della madre ed il parto 20. La pielonefrite acuta si manifesta in circa il 30% delle pazienti, in modo particolare nel periodo del parto E stato segnalato che il 20-40% delle gravide con batteriuria non trattata svilupperà pielonefrite 21. Sono essenziali programmi di screening ad elevata sensibilità per il rilievo della batteriuria in gravidanza. Lo screening può essere eseguito con urine da mitto intermedio nella fase iniziale della gravidanza. Diabete Le femmine diabetiche presentano un elevata incidenza di batteriuria asintomatica rispetto alle non diabetiche. Non esiste differenza nella prevalenza della batteriuria fra maschi diabetici e non diabetici 23. E controverso se fattori quali la glicosuria, età o manovre strumentali possano contribuire all elevata prevalenza delle IVU, ma la disfunzione della vescica conseguente alla neuropatia diabetica potrebbe essere il maggior fattore predisponente 24. L incidenza relativa delle infezioni sintomatiche nei pazienti diabetici e non rimane incerta, ma quando le IVU si manifestano tendono ad assumere un decorso più grave nei pazienti diabetici 10. Disordini neuromuscolari I pazienti con difettosa innervazione della vescica conseguente a disfunzione congenita o ad eziologia acquisita (spina bifida, traumi alla colonna vertebrale) sono soggetti ad un aumento del rischio per le IVU. La vescica con difetti neurologici può condizionare una funzione difettosa con svuotamento incompleto od un aumentata richiesta di manovre strumentali sul tratto urinario per facilitarne lo svuotamento. Trapianto renale L maggior parte delle infezioni si manifesta subito dopo il trapianto, di solito come conseguenza dell inserimento di un catetere, persistenza del catetere di drenaggio nell uretere, o a precedente IVU durante il periodo di dialisi 25. Con minor frequenza le infezioni sono apportate dal rene trapiantato del donatore. Immunodepressione L incidenza complessiva delle IVU è maggiore nei pazienti con immunosoppressone rispetto a coloro che non soffrono di questa condizione. Fra questi non sono compresi i pazienti diabetici o i trapiantati renali 26. Sono noti studi che suggeriscono come i maschi che acquisiscono la sindrome da immunodeficienza (AIDS) presentino un maggior rischio di batteriuria e sono stati descritti alcuni gravi episodi di IVU sintomatiche con infezioni circolatorie e decesso dei pazienti 27. In questi l IVU è spesso sostenuta da microrganismi inusuali o resistenti alla terapia per la protratta somministrazione di antibiotici dovuta ad altre forme infettive. Il trattamento con steroidi può indurre la riattivazione della tubercolosi del tratto urinario. IVU acquisita in comunità Di solito si manifesta più frequentemente quando i microrganismi che colonizzano la parte anteriore dell uretra o l accesso vaginale risalgono nella vescica. Con frequenza minore possono diffondere e coinvolgere altre sedi del tratto urinario microrganismi di origine ematica e quelli da riattivazioni dell infezione da foci prostatici, renali o da calcoli. Raramente i batteri diffondono dall intestino tramite una fistola, come nella malattia di Crohn o in corso di affezioni maligne. Batteriologia B 41 Emissione no: 7.2 Data di emissione I Pagina: 12 di 46

13 IVU associata a Struttura Sanitaria L IVU associata a struttura sanitaria di solito è una conseguenza diretta di manovre strumentali, più frequentemente da catetere. La batteriuria associata a catetere è solitamente asintomatica e non è sinonimo di infezione clinicamente significativa. La batteriuria si manifesta nel 10-20% di pazienti con catetere, ma l infezione del tratto urinario si realizza solo nel 2-6% 28. La batteriemia, di solito da Gram negativi, si manifesta più frequentemente in pazienti con IVU e compare nell 1-4% dei pazienti cateterizzati con infezione delle vie urinarie, causando una significativa morbilità (incrementando il periodo di degenza ed i costi). La mortalità è del 13-30% 29. In questi pazienti i microrganismi originano dalla flora perianale o dalle mani degli operatori sanitari e possono essere introdotti nelle vescica con modalità diverse durante il cateterismo, per via periuretrale tramite la superficie esterna del catetere o per via intraluminale come conseguenza di difettosa gestione del catetere 13. Nei pazienti portatori di catetere permanente (>30 giorni), la prevalenza di batteriuria è virtualmente del 100%: i ceppi infettanti mutano frequentemente e può essere presente batteriuria polimicrobica 30. Il trattamento della batteriuria asintomatica non ha apportato alcun beneficio nella riduzione delle complicanze nei pazienti con catetere e si suppone faciliti l emergere di ceppi resistenti 30. Microrganismi Implicati nell IVU IVU acute, non complicate Le IVU acute, non complicate, sono di solito causate da una sola specie batterica. E. coli Microrganismo più frequentemente coinvolto nelle IVU. Uno studio internazionale sulle urine da mitto intermedio (UMI) condotto in 252 centri di 17 nazioni segnala che E. coli rappresenta il 77% degli isolati 31. Solo alcuni sierotipi sono di frequente isolamento nelle IVU. Ciò può riflettere la loro prevalenza nella flora fecale, o differenze riferibili a fattori di virulenza. Fra questi, alcuni favoriscono lo sviluppo della pielonefrite, altri facilitano la cistite o la batteriuria asintomatica 32. Di solito, maggiore è il numero dei fattori di virulenza espressi da un ceppo, più grave è l infezione che è in grado di sviluppare 32. I fattori di virulenza noti includono: Aumento dell aderenza alle cellule vaginali ed uroepiteliali in corso di infezione acuta non presente in pazienti con batteriuria asintomatica 33 Resistenza all attività battericida 32 Maggior quantità di antigene K 34 Produzione di emolisina 34 Proteus mirabilis Frequente nei giovani e negli uomini associato ad anomalie del tratto renale, di solito a formazioni di calcoli. Nei pazienti ospedalizzati può essere causa di infezioni croniche 35. S. saprophyticus I rilievi epidemiologici hanno rilevato che questo microrganismo è responsabile del 4% delle IVU 36. S. saprophyticus aderisce meglio dello S. aureus o di altri stafilococchi coagulasi negativi alle cellule uroepiteliali 12. Altri stafilococchi coagulasi negativi Sono spesso considerati come contaminanti urinari perché fanno parte della normale flora perineale. Questi possono comunque causare infezioni e successive sequele nei pazienti di entrambi i sessi portatori di anomalie strutturali o funzionali del tratto urinario, calcolosi prostatica o malattie concomitanti predisponesti 37. Batteriologia B 41 Emissione no: 7.2 Data di emissione I Pagina: 13 di 46

14 Streptococchi Raramente provocano IVU non complicate, sebbene in alcune donne gli streptococchi di Gruppo B di Lancefield possano causare infezione. Gli enterococchi determinano occasionalmente IVU non complicate 35. IVU complicate 35 Le IVU complicate si manifestano in vie urinarie anomale o in soggetti con catetere nel tratto urinario e sono causate da numerosi microrganismi, molti dei quali presentano una maggior resistenza agli antimicrobici come conseguenza di un loro prolungato utilizzo. E. coli rimane il microrganismo di più comune riscontro. Altri isolati frequenti includono le specie Klebsiella, Enterobacter e Proteus, specie Enterococcus (solitamente associati a manovre strumentali e catetere) e Pseudomonas aeruginosa (associata ad anomalie strutturali od a catetere permanente). S. aureus causa raramente infezione ed è associato ad anomalie renali o ad infezioni secondarie a batteriemia, interventi chirurgici o cateterizzazione. Nel portatore perineale è spesso presente come contaminante 35. La colonizzazione della vescica con specie Candida è associata a cateteri permanenti, ma può essere presente come contaminante del tratto genitale. La specie Candida albicans è quella isolata con maggior frequenza 38. Mycobacterium tuberculosis e altre specie di Mycobacterium possono infettare il tratto urinario (consultare B 40 - Investigation of specimens for Mycobacterium species). Gli agenti eziologici meno frequenti includono Haemophilus influenzae, C. trachomatis (consultare S6 Sexually Transmitted Infections e V37 - Chlamydia trachomatis Infection Testing by NAATs, Mycoplasma hominis, U. urealyticum e Corynebacterium urealyticum (CDC Group D2) E ancora controverso il reale ruolo dei microrganismi esigenti, quali anaerobi, specie Lactobacillus, Gardnerella vaginalis e streptococchi esigenti Molti virus possono essere isolati dalle urine, ma il loro ruolo rimane incerto, tranne che per gli adenovirus (in modo particolare il tipo 11) ed i BK virus, implicati nella cistite emorragica 47. I campioni urinari non sono idonei all isolamento delle leptospire per la contemporanea presenza di altri batteri contaminanti e per la loro ridotta vitalità in questo materiale 48. Tipo di campione e raccolta delle urine Urina da mitto intermedio (UMI) ed urina da raccolta pulita L UMI e l urina da raccolta pulita sono le modalità più frequenti per ottenere i campioni e sono raccomandati nella pratica di routine. Prima della raccolta del campione è raccomandata la pulizia accurata della sede periuretrale, anche se la richiesta di questa procedura è stata a lungo discussa sia per l uomo che per la donna Aspirato sovrapubico (ASP) L aspirato sovrapubico (ASP) è considerato lo standard di riferimento, ma di solito è utilizzato per interpretare risultati equivoci di urine da mitto dei neonati o di bambini in tenera età. Prima di eseguire l ASP si consiglia di verificare con gli ultrasuoni la presenza di urina nella vescica 15. Batteriologia B 41 Emissione no: 7.2 Data di emissione I Pagina: 14 di 46

15 Urina da cateterismo singolo (UCS) Inserimento ed estrazione o cateterismo intermittente da parte del paziente. I campioni sono di solito prelevati per verificare l assenza di contaminazione. Urina da sacchetto (SAC) L urina da sacchetto è solitamente raccolta dai neonati o bambini in tenera età, ma questa procedura deve essere scoraggiata. Possono riscontrarsi elevati conteggi di leucociti conseguenti a contaminazione da reflusso vaginale delle urine, circoncisione recente o non esatto riconoscimento delle cellule epiteliali rotonde presenti nelle urine dei neonati 38. Le colture negative forniscono informazioni diagnostiche utili, ma le crescite significative dovrebbero essere confermate con l ASP 53. Le urine da pannolino possono rappresentare una valida alternativa 54. Altri tipi di campioni Altri tipi di campioni raccolti durante o tramite un intervento chirurgico includono quelli provenienti da anastomosi ileale, cistoscopia, nefrostomia o urostomia, massaggio/secrezione prostatica. I campioni possono essere raccolti anche dopo lavaggio vescicale. Trasporto dei Campioni di Urina Per ottenere una diagnosi di laboratorio affidabile sono essenziali la rapidità del trasporto e l esecuzione dell esame colturale, o accorgimenti per la conservazione del campione. Ritardi o conservazione a temperatura ambiente consento la moltiplicazione dei batteri, ciò implica l ottenimento di risultati che non riflettono la reale situazione clinica. Nel caso d impossibilità di evitare ritardi si raccomanda la refrigerazione a 4 C del campione o è raccomandato l uso dell acido borico come conservante 55, L acido borico alla concentrazione dell 1-2% conserva in modo stabile la popolazione batterica per ore e le altre componenti cellulari rimangono intatte 55,56. Per alcuni microrganismi è stata segnalata la sua tossicità 57. L effetto tossico è ritardato 58 e spesso è conseguente ad insufficiente riempimento del contenitore 58,59. Indagine di Laboratorio per IVU Le indagini di laboratorio per le IVU prevedono di solito l esame microscopico, (o metodi alternativi per la determinazione delle componenti cellulari) e l esame colturale quantitativo (o un metodo non colturale con analizzatore semiautomatico). Tranne che per pochi gruppi di pazienti, l interpretazione dei risultati colturali è effettuata in funzione dei dati clinici e della presenza o assenza di piuria (associati all infezione), e a cellule epiteliali squamose (CES) (associate a contaminazione). E disponibile una linea guida ad uso clinico per la diagnosi di IVU 60.La valutazione clinica del paziente aiuta l interpretazione dei risultati di laboratorio e la definizione della diagnosi di infezione delle vie urinarie. Sono indispensabili adeguate misure di controllo interno, specialmente quando si eseguono accertamenti di tipo chimico al di fuori del laboratorio, presso il letto paziente, e quando, a seguito di un risultato negativo, non si esegue l esame colturale. Esame microscopico L esame microscopico è utilizzato per identificare la presenza di globuli bianchi (GB), globuli rossi (GR), cilindri, cellule epiteliali squamose (CES), batteri ed altre componenti cellulari delle urine. Sono raccomandati per uso di routine i metodi semiquantitativi che utilizzano una piastra microtitre ed un microscopio rovesciato 61 o camere di conteggio monouso. Questa SMI riporta una tabella di Batteriologia B 41 Emissione no: 7.2 Data di emissione I Pagina: 15 di 46

16 fattori di moltiplicazione riferiti ai diversi volumi di urine utilizzati, diametro del pozzetto e campo di osservazione (fare riferimento all Appendice 1 e 2) 61. Se si esegue lo screening per batteriuria asintomatica (quale lo screening prenatale), l esame microscopico non è richiesto per tutti i campioni di urine e può essere omesso se in accordo con i protocolli locali. Sistemi di screening automatizzati, quali quelli che si avvalgono di prove biochimiche, consentono alternative di flessibilità ed economicità rispetto all esame microscopico 62. L esame microscopico (od uno alternativo) è raccomandato per facilitare l interpretazione dei risultati colturali e la diagnosi di IVU in tutti i gruppi di pazienti sintomatici. L esame microscopico su urine non centrifugate e non colorate è stato utilizzato come metodo di screening per la batteriuria senza richiedere l esame colturale 63, ma non risulta affidabile per conteggi <10 7 unità formanti colonia (ufc/l), vale a dire <10 4 unità formanti colonia per millilitro (ufc/ml). La sensibilità aumenta se il campione è centrifugato e/o colorato 64. Piuria significativa Nel campione raccolto in modo appropriato la piuria correla in modo significativo con la batteriuria e la sintomatologia dei pazienti nei quali si sospetta un IVU. Piuria significativa è definita come presenza di 10 7 o più GB/L (10 4 GB/mL), sebbene possa essere spesso riscontrata una concentrazione superiore nelle donne sane asintomatiche 65. Come discriminante più appropriata per una condizione infettiva è stata consigliata la concentrazione >10 8 di GB/L (>10 5 GB/mL) 37. La piuria è presente nel 96% di pazienti sintomatici con batteriuria >10 8 ufc/l (>10 5 ufc/ml), ma solo in <1% dei pazienti asintomatici, senza batteriuria. I conteggi devono essere determinati con accuratezza su urine non centrifugate 66. Piuria significativa e/o batteriuria sono riscontri utili per la selezione dei campioni per prove di sensibilità diretta. Piuria senza apparente batteriuria (assenza di crescita sui terreni di uso comune) può essere conseguente a numerose condizioni quali: lisi dei GB nelle urine alcaline, che si manifesta nelle infezioni da specie Proteus; come risultato di: precedente trattamento con antimicrobici, cateterismo; calcoli (sassolini); neoplasie della vescica. Altre condizioni cliniche che possono indurre piuria sterile comprendono infezioni del tratto genitale; malattie sessualmente trasmesse, come C. trachomatis) (consultare S6 Sexually Transmitted Infections) o infezione da microrganismo esigente 8. La tubercolosi renale può essere implicata nella piuria sterile, ma è poco frequente, sebbene debba essere considerata da un punto di vista clinico (ad esempio, nella popolazione ad elevato rischio 67 ). Ematuria E presente nel 40-60% dei pazienti con cistite acuta, ma raramente si associa ad altre sindromi disuriche 38. Non sono considerati anomali conteggi di 1-2 GR/campo microscopico ad elevato ingrandimento. Ematuria può essere provocata da patologie renali non infettive o da infezione micobatterica del rene, associata o no a piuria 38. Ematuria evidente può essere conseguente a mestruazione. Dalle unità specialistiche è talvolta richiesta la differenziazione del dimorfismo dei GR per riconoscere quelli di origine glomerulare; questa possibilità è tuttora controversa 68,69. La lisi dei GR si manifesta nelle urine ipo o iperosmolari, rendendoli non più reperibili all esame microscopico. I laboratoristi dovrebbero consultare gli urologi per quanto riguarda la refertazione dei GR nelle urine. Cilindri 70 I cilindri sono conglomerati proteici di aspetto cilindrico che si formano nei tubuli renali e spesso forniscono un indizio di patologia renale. Il riscontro di cilindri rappresenta un aiuto importante per stabilire l esistenza di una malattia renale, ma è meno utile nel differenziarne le tipologie. Un elevato numero di cilindri ialini è associato a malattie renali, ma può anche essere riscontrato nei pazienti in corso di stato febbrile o dopo un faticoso esercizio fisico. La cellularità e l aspetto densamente granulare dei cilindri suggeriscono la diagnosi di pielonefrite o di glomerulonefrite. I Batteriologia B 41 Emissione no: 7.2 Data di emissione I Pagina: 16 di 46

17 cilindri costituiti da GR sono indicativi di passaggio di emazie a livello glomerulare e sono escreti in numero rilevante nella fase acuta di nefrite post streptococcica o di nefrite rapidamente progressiva. Con minor frequenza si osservano i cilindri di cellule epiteliali e quelli lipidici associati alla necrosi tubulare acuta o alla sindrome nefrosica. Cristalli 71 - Possono risultare asintomatici o essere associati alla formazione di calcoli delle vie urinarie. Alcuni, quali quelli di cistina sono raramente osservati e possono indicare una malattia metabolica soggiacente. Cellule epiteliali squamose Le CES rappresentano un utile indicatore del grado di contaminazione dalla regione perineale. Alternative alla microscopia Per la maggior parte dei campioni i laboratori possono utilizzare analizzatori automatici (o manuali) e metodi chimici di screening come metodi più rapidi ed in alternativa alla microscopia 62. Consultare la sezione successive: Metodi non colturali. Metodi colturali e non-colturali I tre principali metodi per la ricerca delle IVU comprendono: esame colturale, sistemi semiautomatizzati non colturali (contatori di particelle, ad impedenza elettrica, filtrazione colorimetrica, fotometria, bioluminescenza, radiometria) e chimica (esterasi leucocitaria, nitriti, proteine, rilievo di emazie). Metodi colturali Sono disponibili alcuni metodi colturali per la determinazione quantitativa dei batteri nelle urine. Le tecniche di esecuzione più facili e diffuse sono quelle dell ansa calibrata, della striscia di carta da filtro e della tecnologia di semina a punte multiple Fra queste, le metodologie che utilizzano il terreno CLED o i terreni cromogeni sono considerate quelle più versatili ed efficienti per un numero elevato di campioni. La semina con dispositivo a punte multiple in agar CLED come terreno unico può determinare una sottostima delle colture miste che sono più rapidamente identificate con gli agar cromogeni o con alcuni terreni di identificazione particolarmente idonei. L esame colturale con semina multipla può essere automatizzato,o eseguito manualmente, utilizzando piastre multipozzetto contenenti agar o usando piastre di agar da 90 mm. Le piastre microtitre possono essere lette da un operatore o con sistema automatizzato tramite il quale i risultati sono trasferiti al sistema di gestione del laboratorio per la refertazione. Le piastre microtitre lette da un operatore richiedono l illuminazione sottostante della piastra ed eventuali dispositivi di ingrandimento delle immagini per facilitare il riscontro di colture miste e di piccole colonie. I terreni cromogeni contengono diversi substrati che consentono un identificazione presunta di alcune specie di comune riscontro in seguito alle modificazioni della pigmentazione delle colonie o del colore dell agar. I loro risultati sono soddisfacenti nei confronti del CLED ed offrono il vantaggio di rilevare in modo più evidente le colture miste. I terreni cromogeni prodotti da differenti aziende possono avere diverse caratteristiche di specificità, e sono relativamente costosi 72,75. L uso delle piastre d agar (al posto di quelle microtiter) può determinare risultati falsamente negativi per la presenza di sostanze antimicrobiche che diffondono dai campioni d urina circostanti. Quando si verifica questa possibilità, ripetere, se richiesto, l esame colturale dell inoculo che ha subito questa interferenza. Altri metodi comprendono l utilizzo di piastre ad immersione (dipslides), piastre per inclusione e provette rotanti. Questi metodi non sono raccomandati per uso routine da questa MSI, ma possono essere utili in circostanze specifiche, in accordo con i protocolli locali. Batteriologia B 41 Emissione no: 7.2 Data di emissione I Pagina: 17 di 46

18 Metodi non-colturali Sono stati descritti e revisionati numerosi metodi non-colturali per lo screening della batteriuria e della piuria, ma non sono disponibili pubblicazioni recenti 76. La maggior parte dei sistemi automatizzati e di quelli chimicinon sono sufficientemente sensibili per rilevare basse concentrazioni di batteriuria clinicamente significativa Gli analizzatori per le urine possono essere utilizzati per lo screening dei campioni negativi per consentire una refertazione più rapida. Per quanto concerne il risultato dello screening, l esame colturale è ancora raccomandato per tutti i campioni provenienti da bambini, gravide, pazienti immunodepressi, ed accertamenti per colture ripetute. Possono essere utili metodi in grado di rilevare piuria e batteriuria al fine di escludere pazienti non-infetti 82. Metodi non-colturali semi-automatizzati I sistemi automatizzati per le urine sono costosi e forniscono prestazioni di vario grado Sono predisposti per identificare globuli rossi e bianchi, batteri, cilindri, lieviti, cellule epiteliali, muco, sperma, cristalli e cilindri (o alcune di queste componenti in funzione del tipo di tecnologia). Sono ora disponibili i seguenti strumenti analitici: Citofluorimetro: Misura l impedenza elettrica (per volume), la dispersione della luce (per dimensione) ed utilizza coloranti fluorescenti (colorazione nucleare e citoplasmatica). Le particelle sono caratterizzate con queste determinazioni ed i risultati sono presentati su diagrammi di dispersione. La sensibilità e la specificità variano con i diversi parametri ed il valore soglia utilizzato I livelli di soglia sono scelti per ciascun tipo di analizzatore in modo da bilanciare il grado di sensibilità e specificità in funzione delle richieste cliniche locali Sistema di rilevazione delle particelle: I campioni d urina transitano nell analizzatore ed una camera cattura fino a 500 componenti per campione. Ciascuna immagine è classificata per dimensione, forma, contrasto ed aspetto della trama. Questa tecnologia si è dimostrata più affidabile per l identificazione delle componenti cellulari e meno per il rilievo dei batteri 87 Rilievo di metaboliti batterici: Questo sistema analizza i metaboliti volatili dei batteri. Questi sono raccolti nello spazio superiore del sistema ed in questa sede sono campionati da sensori di polimeri conduttori. Questa tecnologia si associa spesso all identificazione microbica d infezioni da ferita e cutanea ed è in corso la valutazione per l applicazione ai campioni urinari. Prove di screening chimiche non-colturali Le prove di screening chimiche non-colturali possono essere utilizzate per campioni di urine con risultato negativo, definito secondo criteri selezionati 88,89. la maggior parte delle prove di tipo chimico sono rappresentate da strisce ad immersione commercialmente disponibili e di uso facile e rapido. La lettura del cambiamento del colore della striscia immersa si avvale preferibilmente di un sistema di misura di tipo colorimetrico, al fine di ottenere risultati più affidabili e riproducibili e non incorrere negli errori della valutazione soggettiva, specialmente se si utilzza un sistema di lettura automatizzato 90. Alcune sostanze quali l acido borico e alcuni composti antimicrobici come nitrofurantoina e gentamicina influiscono negativamente sulla prova della esterasi leucocitaria 38,91. Le prove chimiche per la ricerca del sangue possono essere più sensibili dell esame microscopico in quanto rilevano l emoglobina rilasciata per emolisi. Interpretazione della coltura Batteriologia B 41 Emissione no: 7.2 Data di emissione I Pagina: 18 di 46

19 Gli studi eseguiti negli anni 50 sono ancora alla base dell interpretazione dei risultati dell esame colturale e considerano conteggi batterici 10 8 ufc/l ( 10 5 ufc/ml) indicativi d infezione e quelli inferiori di solito come espressione di contaminazione 66, 67. Il microrganismo più frequentemente implicato nelle IVU è l E. coli 31. In gruppi specifici di pazienti (vedere di seguito) possono essere significativi conteggi compresi fra 10 8 ufc/l e 10 5 ufc/l (10 2 ufc/ml) 67,92,93 Una coltura pura con conteggio fra 10 7 e 10 8 ufc/l ( ufc/ml) deve essere valutata in base alle notizie cliniche o confermata con una coltura ripetuta. La conferma completa dell IVU richiede la dimostrazione di batteriuria significativa con esame colturale quantitativo (definito in funzione del gruppo di appartenenza del paziente o dalla tipologia del campione). I metodi colturali di routine possono non essere sufficientemente sensibili per rilevare basse concentrazioni batteriche (quali 10 7 ufc/l / 10 4 cfu/ml) e l aumento della sensibilità può essere migliorato aumentando il volume dell inoculo (consultare la sezione 4.5.2). Può pure essere richiesto l aumento del volume d inoculo in pazienti persistentemente sintomatici nei quali non si rileva batteriuria ma presenza di piuria sterile, o per campioni nei quali sono attesi bassi conteggi e per le urine ottenute per via chirurgica Femmina Nelle donne con sintomatologia acuta per IVU possono essere riscontrati conteggi di un solo isolato a bassa concentrazione, quale quello di 10 5 ufc/l (10 2 ufc/ml) 67, 92, 93. L interpretazione dei risultati deve essere eseguita in ogni caso con attenzione, e si dovrà tenere conto di altri fattori, quali età, conservazione del campione, livello di contaminazione espresso dalle CES e sensibilità del metodo. Crescite <10 8 ufc/l (<10 5 ufc/ml) in donne asintomatiche, non gravide, sono raramente persistenti e di solito sono espressione di contaminazione 38. Concentrazioni 10 8 di ufc/l ( 10 5 ufc/ml) in donne asintomatiche in gravidanza indicano infezione, ma devono essere confermate su un campione ripetuto 94. Maschio - Nelle urine emesse dagli uomini sono significativi conteggi inferiori a 10 6 ufc/l (10 3 ufc/ml) con coltura pura o microrganismo predominante 95. Se esiste evidenza di contaminazione, si deve ripetere con un campione raccolto in modo appropriato. La diagnosi di prostatite può essere ottenuta confrontando i livelli di piuria in campioni sequenziali raccolti in associazione al massaggio prostatico 14. La prostatite batterica è probabile se il livello di piuria successiva al massaggio prostatico è 10 volte superiore a quello iniziale delle urine. Conteggi microscopici ad elevato ingrandimento superiori a 15 GB per campo sono considerati anomali, anche se i GB nell urina uretrale e vescicale sono nei limiti di normalità. Bambino 15 La conferma di IVU nei bambini dipende dall idoneità del campione, spesso difficile da ottenere in modo appropriato. La probabilità di IVU aumenta con l isolamento dello stesso microrganismo in due campioni. Nelle urine emesse il conteggio delle colonie di una sola specie 10 6 ufc/l ( 10 3 ufc/ml) può essere diagnostico per IVU. Di solito, una crescita pura di ufc/l ( ufc/ml) è indicativa di IVU in un campione correttamente raccolto. Batteriologia B 41 Emissione no: 7.2 Data di emissione I Pagina: 19 di 46

20 Da un punto di vista diagnostico nelle urine da sacchetto possono essere utili gli esami colturali negativi o crescite <10 7 ufc/l (<10 4 ufc/ml). Conteggi 10 8 ufc/l ( 10 5 ufc/ml) devono essere confermati con la coltura di un campione più affidabile, quale quello da cateterismo uretrale singolo o preferibilmente da ASP 53. Nei bambini con IVU acuta la batteriuria nel campione ottenuto con l ASP supera di solito 10 8 ufc/l ( 10 5 ufc/ml), sebbene ogni tipo di crescita sia considerata significativa. Cateterismo I campioni da pazienti portatori di catetere possono non rispecchiare in modo accurato il vero patogeno vescicale e spesso contengono diverse specie batteriche. I risultati colturali devono essere interpretati con cautela. Non sono ancora stati definiti i criteri per differenziare la colonizzazione asintomatica delle vie urinarie dalle infezioni sintomatiche 29. Le colture eseguite sulle urine non rispecchiano la batteriuria perché i microrganismi isolati possono originare da biofilm presenti sulla superficie interna del catetere 96. La qualità del campione raccolto e le condizioni cliniche del singolo paziente rappresentano pertanto punti critici per l interpretazione della conta batterica. Conteggi <10 8 ufc/l (<10 5 ufc/ml) si sono dimostrati significativi in campioni di portatori di catetere per breve periodo, raccolti in modo adeguato, in condizioni di studio controllate 97. Il risultato di un solo conteggio batterico non è interpretabile nei campioni di qualità non nota o in quelli da pazienti cateterizzati da lungo tempo. L isolamento batterico ed il referto della sensibilità possono essere necessari per alcuni gruppi di pazienti, quali quelli urologici o in fase postoperatoria, specialmente se sono previsti successivi interventi sul tratto urinario. I conteggi batterici prelevati a pazienti cateterizzati possono essere influenzati dalla somministrazione di farmaci o liquidi che possono aumentare il flusso, accelerando il transito delle urine nella vescica cateterizzata, o dalla colonizzazione di microrganismi a crescita relativamente lenta quali, le specie Candida 28. Il cateterismo è talvolta utilizzato per prelevare un campione privo di contaminazione ( inserimento ed estrazione ) quando la conta batterica è significativa. I campioni dei pazienti con cateterismo intermittente autogestito devono essere trattati come urine da mitto intermedio. Altre Ricerche sulle Urine Screening per sostanze antimicrobiche Può essere utile per la ricerca di colture falsamente negative dovute a semina di urine che contengono una sostanza antimicrobica che diffonde nell agar inibendo la crescita batterica. Quando si utilizza la semina con sistema microtiter con coltura a punte multiple la concentrazione maggiore è localizzata in una piccola area del terreno della piastra microtiter. Quando si usa la piastra di agar per la semina multipla (invece di una piastra microtiter) la semina primaria e gli inoculi circostanti possono essere influenzati dalla diffusione delle sostanze antimicrobiche nel terreno. Dopo tutte le altre piastre, seminare una piastra precedentemente inoculata; l assenza di sviluppo in quest ultima, dopo incubazione, indica la presenza di sostanze antimicrobiche. La procedura è semplice se si utilizzano dispositivi a semina multipla (consultare sezione 4.5.2) e può ridurre accertamenti successivi sul campione (quale la ricerca di microrganismi esigenti) 98. Screening per Salmonella Typhi e Salmonella Paratyphi S. Typhi e S. Paratyphi sono isolate frequentemente nelle urine nelle fasi precoci delle febbri tifoidee e paratifoidee. Nei casi sospetti e/o loro contatti può essere richiesto lo screening delle urine con arricchimenti selettivi ed esame colturale. Batteriologia B 41 Emissione no: 7.2 Data di emissione I Pagina: 20 di 46