Cognome... Nome... Nato a... Residente in...via... C.A.P... Tel... Fax C.F...

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1 Comune di Baranzate Provincia di Milano Comando Polizia Locale Via Mercantesse, Baranzate Tel FAX OGGETTO:Domanda per la diffusione di messaggi pubblicitari. RICHIEDENTE Persona fisica: Persona giuridica: Cognome... Nome... Nato a... Residente in...via... C.A.P.... Tel... Fax C.F... Ragione sociale... Sede legale... Via...C.A.P... Tel... Fax... Partita I.V.A... Rappresentante Legale: Cognome... Nome... Nato a... il... Residente in... Via... C.A.P.... Tel... Fax è intenzionato ad effettuare la diffusione di messaggi pubblicitari con le modalità e con i mezzi indicati nelle sezioni: [ ] A [ ] B [ ] C [ ] D [ ] E pertanto:

2 SEZIONE A C H I E D E l'autorizzazione per la posa dei sottoscritti mezzi pubblicitari previsti dall'articolo 4 del Piano Generale degli Impianti Pubblicitari: [ ] B1.1 : Impianto per affissione privata dimensioni mt x mt.1.40 [ ] B1.2 : Impianto per affissione privata dimensioni mt x mt. 2,00 [ ] B1.3 : Impianto per affissione privata dimensioni mt x mt [ ] B1.4 : Impianto per affissione privata dimensioni mt x mt [ ] B1.5 : Impianto per affissione privata dimensioni mt x mt [ ] B2.1 :Cartello di dimensioni mt x mt [ ] B2.2 :Cartello di dimensioni mt x mt [ ] B3: Gigantografia [ ] artistica [ ] su ponteggio [ ] B4: Striscione [ ] B5: Stendardo [ ] B6: Cavalletto [ ] B7: Segno orizzontale reclamistico [ ] B9: Impianto abbinato ad elemento di arredo urbano di tipologia... [ ] B10.1: Supporto informativo - cartello planimetrico [ ] B10.2: Supporto informativo stazione barometrica [ ] B11.1: Altro mezzo informativo - vetrina [ ] B11.2: Altro mezzo informativo - bacheca [ ] Insegna di esercizio (articolo 10 Regolamento) [ ] Targa (articolo 11 Regolamento) [ ] Vetrofania/pubblicità realizzata all'interno del locale (articolo 12 Regolamento) [ ] Impianto a servizio di attività priva di affaccio su area pubblica (articolo 13 Regolamento), realizzata con... [ ] Pubblicità sanitaria (articolo 23 Regolamento) [ ] Impianto realizzato in sopraelevazione a edicola (articolo 24 Regolamento) [ ] Impianto a servizio di distributore di carburanti (articolo 25 Regolamento) L'impianto di cui sopra presenta le seguenti caratteristiche: [ ] permanente [ ] temporaneo, dal... al... [ ] monofacciale [ ] bifacciale [ ] a messaggio variabile [ ] a messaggio fisso Lo stesso verrà installato in Via... [ ] progressiva chilometrica... [ ] strada comunale [ ] area privata [ ] all'altezza del civico n... [ ] su facciata o in area di pertinenza dell'immobile sito in... Via... [ ] su ponteggio a servizio di immobile oggetto di intervento edilizio autorizzato con permesso di costruire /d.i.a. /comunicazione n... del... (barrare solo se viene richiesto un impianto di tipologia B3 ) Le caratteristiche dimensionali e costruttive sono illustrate nella documentazione tecnica allegata alla presente istanza ed elencata all'articolo 30 del Regolamento

3 SEZIONE B C O M U N I CA che, con decorrenza dalla data di presentazione della presente istanza, provvederà: B.1 [ ] ad effettuare la sostituzione del messaggio pubblicitario diffuso dall'impianto pubblicitario [ ] di tipologia.....prevista dall'articolo 4 del Piano, Via... già munito di autorizzazione n... rilasciata il... apportando esclusivamente variazione delle diciture in esso riportate e precisamente: [ ] da..... a... [ ] come meglio evidenziato dagli allegati elaborati fotografici. In relazione a quanto sopra, sotto personale responsabilità che l'intervento di sostituzione non comporterà, come imposto dall'articolo 32 del Regolamento, nessuna modifica in termini di struttura, dimensione, caratteristiche intrinseche e punto di collocazione. B.2 [ ] ad effettuare pubblicità mediante n... autoveicoli appositamente immatricolati a tale scopo ( c. d. vela pubblicitaria ) che, quando non circolanti, saranno lasciati in sosta nelle seguenti vie: In relazione a quanto sopra, sotto personale responsabilità che la pubblicità verrà effettuata seguendo le prescrizioni contenute nell'articolo 27 del Regolamento.

4 SEZIONE C che, decorsi C O M U N I C A C.1[ ] 5 giorni dalla data di presentazione della presente istanza, provvederà ad effettuare la pubblicità mediante: [ ] distribuzione di volantini [ ] persone circolanti con cartelli ai sensi dell'articolo 22 del Regolamento C.2[ ] 7 giorni dalla data di presentazione della presente istanza e in concomitanza con la manifestazione denominata... provvederà ad effettuare in Via... pubblicità ai sensi dell'articolo 21 del Regolamento mediante: [ ] aeromobile [ ] pallone frenato C.3[ ] 10 giorni dalla data di presentazione della presente istanza, provvederà ad effettuare pubblicità fonica utilizzando l'autoveicolo tipo... targato..., lungo le vie del Comune e nelle fasce orarie indicate nell'articolo 20, commi 3 e 4 del Regolamento C.4[ ] 15 giorni dalla data di presentazione della presente istanza, provvederà ad effettuare pubblicità su: posizionandola: [ ] autovettura adibita a noleggio da rimessa modello... targata... [ ] taxi modello... targata... [ ] su carrozzeria mediante pellicole adesive [ ] sul lunotto posteriore mediante pellicole adesive [ ] sul tetto In relazione a quanto sopra, sotto personale responsabilità, altresì che la pubblicità verrà effettuata seguendo le disposizioni previste: [ ] nell'articolo 22 del Regolamento ( per la pubblicità di cui al punto C.1); [ ] nell'articolo 21 del Regolamento ( per la pubblicità di cui al punto C.2); [ ] nell'articolo 20 del Regolamento ( per la pubblicità di cui al punto C.3); [ ] nell'articolo 23 del Regolamento ( per la pubblicità di cui al punto C.4). Le caratteristiche e le modalità costruttive della pubblicità richiesta dimensionali e costruttive sono illustrate nella documentazione tecnica allegata alla presente istanza ed elencata all'articolo 30 del Regolamento.

5 SEZIONE D C O M U N I C A che, ai sensi dell'articolo 30, comma 1 del Regolamento, trascorsi D.1[ ] 30 giorni dalla data di presentazione della presente istanza, provvederà ad effettuare la posa dei sottoriportati mezzi pubblicitari previsti dall'articolo 4 del vigente Piano Generale degli Impianti Pubblicitari: [ ] A1.1: Impianto per affissione pubblica dimensioni mt x mt [ ] A1.2: Impianto per affissione pubblica dimensioni mt x mt [ ] A1.3: Impianto per affissione pubblica dimensioni mt x mt [ ] A1.4: Impianto per affissione pubblica dimensioni mt x mt [ ] A1.5: Impianto per affissione pubblica dimensioni mt x mt [ ] A2.1: Vetrina per affissione pubblica dimensioni mt x mt [ ] A2.2: Vetrina per affissione pubblica dimensioni mt x mt In relazione a quanto sopra, sotto personale responsabilità che l'installazione dei suddetti mezzi avverrà in conformità alle disposizioni contenute nel P.G.I.P e nel Regolamento...., li... Il richiedente

6 SEZIONE E QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE (da compilare obbligatoriamente) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA' (Articolo 47 del d.p.r n 445) Io sottoscritto... nato a... il... residente a... Via... in relazione alla richiesta di diffusione dei messaggi pubblicitari indicati nella Sezione [ ] A [ ] B [ ] C [ ] D Avvalendosi della disposizione di cui all'articolo 47 del D.P.R n 445 e consapevole delle pene Stabilite dagli articoli 483,495 e 496 del Codice Penale per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni D I C H I A R O sotto mia personale responsabilità [ ] l'impianto verrà installato tenendo conto, qualora ne ricorrano le circostanze, della natura del terreno e dell'incidenza degli agenti atmosferici in modo da garantirne, comunque, la stabilità, così come prescritto dall'articolo 49 del vigente regolamento di esecuzione del Codice della Strada; [ ] sono a conoscenza di tutte le condizioni previste nel Regolamento Comunale per la pubblicità e le affissioni, alle quali mi obbligo a conformarmi; [ ] intendendo procedere solo all'intervento indicato nella sezione B, punto B1 della presente domanda, non verrà effettuata alcuna modifica all'impianto in termini di struttura, dimensioni, caratteristiche costruttive e punto di collocazione. lì... IL DICHIARANTE Articolo 495 C.P. Chiunque dichiara o attesta falsamente ad un pubblico ufficiale, in atto pubblico, l'identità o lo stato o altre qualità della propria o dell'altrui persona è punito con la reclusione sino a tre anni. Alla stessa pena soggiace chi commette il fatto in una dichiarazione destinata ad essere riprodotta in atto pubblico. N.B. Ai sensi dell'articolo 2, comma 10 della legge 191/98 La sottoscrizione di istanze da produrre agli organi della pubblica Amministrazione o ai gestori di pubblici servizi non è soggetta ad autenticazione ove sia presentata in presenza di dipendente addetto, ovvero l'istanza sia presentata unitamente a copia fotostatica, ancorché non autentica, di documento di identità del sottoscrittore.