(si invitano i richiedenti a compilare il modulo in forma chiara e completa di tutti i dati richiesti) DIPARTIMENTO CORSO DI STUDIO ANNO DI CORSO

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1 MOD. 1 (Studente inserito nella famiglia d origine ) pag. 3 MOD. 1 BIS (Studente disabile) pag. 4 MOD. 2 (Studente coniugato) pag. 3 Via della Traspontina Roma MOD. 2 bis (Studente indipendente dalla famiglia d origine) pag. 5 MOD. 3 (Studente appartenente a Comunità Religiose) pag. 6 MOD. 4 (Studente Comunitario o extracomunitario) pag. 7 (si invitano i richiedenti a compilare il modulo in forma chiara e completa di tutti i dati richiesti) DIPARTIMENTO CORSO DI STUDIO ANNO DI CORSO AUTOCERTIFICAZIONE DELLO/A STUDENTE AI FINI DELLA DETERMINAZIONE DELLA FASCIA DI REDDITO/PATRIMONIO E DELL'EVENTUALE ESONERO PARZIALE O TOTALE DA TASSE E CONTRIBUTI PER L'ANNO ACCADEMICO 2013/2014 (D.P.R. n.445 del 28 Dicembre 2000 art.46 e successive modificazioni)....l... sottoscritt... :.. Cognome e nome nato/a il luogo di nascita provincia residente a prov. indirizzo c. a.p indirizzo per recapito corrispondenza (se diverso da residenza) Recapito telefonico Cellulare Studente CODICE FISCALE.. Stato civile Preso atto delle norme relative alla determinazione della fascia di reddito/patrimonio dichiara di essere consapevole che la presente dichiarazione è soggetta al controllo della veridicità del suo contenuto da parte dell Amministrazione Universitaria in collaborazione con gli organi della Polizia Tributaria e dell'amministrazione Finanziaria. Dichiara di essere consapevole che nel caso la dichiarazione risultasse mendace, saranno applicate a suo carico le pene stabilite dagli artt. 483 e 495 del Codice Penale, le sanzioni disciplinari previste dall'art. 16 del R.D.L. 20/06/1935 n sino all'esclusione temporanea dall'università, nonché il pagamento del doppio dell'eventuale esonero ottenuto (legge 390/91 e successive modificazioni), oltre all'integrazione di tasse e contributi. Dichiara sotto la propria responsabilità che i seguenti dati relativi ai componenti il nucleo familiare risultanti dallo stato di famiglia corrispondono a verità. Firma dello/a studente...

2 DOCUMENTO DA CONSULTARE PER COMPILARE CORRETTAMENTE LA PRESENTE AUTOCERTIFICAZIONE 1. Modelli di dichiarazione fiscali CUD UNICO UNICO MINI riferiti ai redditi conseguiti nell anno (Chi possiede fabbricati censiti, compresa la casa di abitazione, deve conoscere perfettamente: la rendita catastale rivalutata - la categoria catastale - l uso dell immobile - la quota di possesso importo dell eventuale canone versato) Nucleo familiare dello/a studente Indicare tutti i componenti il nucleo familiare di appartenenza e provenienza, compresi i parenti ed i conviventi, anche se non legati da vincoli di parentela, facenti parte del nucleo stesso. Comunque vanno presentati i redditi dei componenti della famiglia di origine anche se non conviventi con lo studente (escluso studente indipendente dalla famiglia di origine o coniugato) cognome e nome dello studente firma dello studente Cognome e nome Data di nascita Grado di Parentela Stato civile Attività svolta (1) (1) Indicare se: lavoro dipendente lavoro autonomo - pensionato - datore di lavoro - studente - universitario - disoccupato - militare - religioso. RESIDENZA DEL NUCLEO FAMILIARE Comune di residenza Prov. Indirizzo C.A.P. L abitazione del nucleo familiare/studente indipendente dal nucleo familiare è di proprietà? SI NO Se la risposta è NO indicare le generalità del proprietario ed il titolo di occupazione dell abitazione se preso in affitto, o ad uso gratuito: Località, via e numero civico Generalità del proprietario Comune, via e n civico Grado Parentela Affitto Uso grat. Importo del canone annuo

3 STUDENTE INSERITO NEL NUCLEO DELLA FAMIGLIA DI ORIGINE STUDENTE CONIUGATO Mod.1 Mod.2 NOTIZIE RELATIVE ALLA FAMIGLIA Numero dei componenti (compreso lo/a studente)... Numero dei percettori di reddito (compreso lo/a studente se percettore)... Altri componenti studenti universitari: (prevista la riduzione del 20% sul contributo speciale per altri componenti della famiglia iscritti in corso alla LUMSA nel caso di più di due iscritti lo sconto si applica su entrambi) 1 ) cognome e nome luogo e data di nascita facoltà anno d iscrizione 2 ) cognome e nome luogo e data di nascita.. facoltà..... anno d iscrizione 3 ) cognome e nome luogo e data di nascita facoltà anno d iscrizione 3

4 QUADRO RISERVATO A : STUDENTE DIVERSAMENTE ABILE Mod. 1 BIS Cognome. Nome. Invitiamo lo studente richiedente - o chi ne fa le veci - a compilare il modulo in forma chiara e completa di tutti i dati richiesti, al fine di usufruire delle agevolazioni previste dal nostro regolamento Tasse e Contributi. Tipo disabilità: Grado di invalidità: % (Indicare il grado di invalidità riconosciuta) Cecità e menomazioni visive Sordità e menomazioni uditive Dislessia e difficoltà di linguaggio Disabilità motorie permanenti e provvisorie Difficoltà mentali Altro (descrivere in forma sintetica il proprio handicap) Per attestare il riconoscimento dell invalidità vengono presentati i seguenti documenti: Lo studente percepisce la pensione d invalidità o altro sussidio per la sua situazione di disabile? SI Importo annuo,. NO Firma dello studente..... (o di chi ne fa le veci) 4

5 QUADRO RISERVATO A : Mod. 2 bis STUDENTE INDIPENDENTE DALLA FAMIGLIA D ORIGINE: RESIDENZA ESTERNA DALL UNITA ABITATIVA DEL NUCLEO FAMILIARE DAL. ATTIVITÀ LAVORATIVA DIPENDENTE O AUTONOMA DELLO/A STUDENTE (Almeno dal 1 gennaio 2011) ATTIVITA' LAVORATIVA DIPENDENTE E CONTINUATIVA DELLO/A STUDENTE Datore di lavoro Indirizzo. Città In servizio dal Al.... In qualità di ATTIVITA' LAVORATIVA AUTONOMA E CONTINUATIVA DELLO/A STUDENTE Tipo di attività svolta Indirizzo Città Dalla data Alla data.... numero di partita I.V.A. N. B. Compilare tanti quadri quanti sono i datori di lavoro 5

6 Mod. 3 QUADRO RISERVATO A: STUDENTE APPARTENENTE AD ORDINI RELIGIOSI Libera Università Maria Ss. Assunta Via della Traspontina, Roma...l... sottoscritt... DIPARTIMENTO CORSO DI LAUREA ANNO DI CORSO DICHIARAZIONE Cognome e nome nato/a il luogo di nascita provincia residente a prov. indirizzo c.a.p..... domiciliato/a a (se diverso da residenza) Recapito telefonico CODICE FISCALE Dichiaro di essere membro effettivo della Congregazione: città...indirizzo La suddetta congregazione provvede al mio completo mantenimento SI NO Dichiaro inoltre di non svolgere nessuna attività lavorativa e di non possedere alcun patrimonio personale. SI NO Data Firma del responsabile della comunità Firma dello/a studente N. B. Compilare anche i quadri dei percettori di reddito se lo studente non è a carico della congregazione o se possiede patrimoni propri. 6

7 Lo studente è residente in ITALIA Lo studente è residente all ESTERO QUADRO RISERVATO A: Mod. 4 STUDENTE STRANIERO Tipo di reddito Redditi di terreni e/o fabbricati REDDITI ESTERI Reddito considerare il 100% dell' importo considerare il 100% dell' importo..,.., Entrate occasionali (Regalie, sussidi, aiuti di parenti) Redditi derivanti da obblighi di mantenimento Borse di studio in denaro considerare il 100% dell' importo considerare il 100% dell' importo considerare il 100% dell' importo..,..,.., Depositi bancari considerare il 100% dell' importo.., Obbligazioni, azioni, fondi di investimento Titoli di stato... (valore nominale al 31/12/2012) considerare il 100% dell' importo considerare il 100% dell' importo..,.., TOTALE REDDITO.., Regolamento tasse e contributi a.a. 2013/2014 studenti stranieri I cittadini comunitari e non comunitari, residenti in Italia devono corrispondere tasse e contributi in base alle norme del presente regolamento, presentando la documentazione fiscale necessaria per la determinazione della fascia di appartenenza. Compilare i quadri dei percettori di reddito (pag. 8 e succ.). Per i cittadini comunitari e non comunitari, residenti in Italia, non in possesso della documentazione fiscale, debbono richiedere la traduzione consolare del reddito della famiglia di origine all estero. Gli studenti comunitari e non comunitari residenti all estero corrisponderanno tasse e contributi per un importo totale di 3.180,00, più la tassa regionale per il diritto allo studio pari a 140,00. 7

8 REDDITI PERCETTORE N 1...l... sottoscritt...: Cognome e nome nato/a il luogo di nascita provincia residente a prov. indirizzo c.a.p domiciliato/a a (se diverso da residenza)... Recapito telefonico CODICE FISCALE DICHIARA sotto la propria responsabilità che i seguenti dati corrispondono a verità. (Gli importi sono desumibili dai quadri del modello Unico, Unico Mini, 730, CUD, o altra dichiarazione presentata all'agenzia DELLE ENTRATE che si riferisce all anno 2012 da tutti i componenti il nucleo familiare dello studente). RIEPILOGO REDDITI DEL PERCETTORE N. 1 Tipo di reddito a: se in possesso di mod. Unico a bis: se in possesso di mod. Unico mini b: se in possesso di mod. 730 c: se in possesso di mod. CUD Dominicali a: Quadro RA, rigo RA 11, col. 10 a bis: Quadro RA, rigo RA 11, col. 10 b: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 1, colonna 1 e 2 Agrari a: Quadro RA, rigo RA 11, col. 11 a bis: Quadro RA, rigo RA 11, col. 11 b: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 2, colonna 1 e 2 Fabbricati a: Quadro RB, rigo RB 10, col. 13 a bis: Quadro RB, rigo RB 10, col. 13 b: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 3 colonna 1 e 2 Imponibile cedolare secca a: Quadro RB rigo RB 10 colonna 14 e 15 a bis: Quadro RB rigo RB 10 colonna 14 b: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 6, colonna 1 e 2 Lavoro dipendente a: Quadro RC, sez. 1, rigo RC 5, col. 3 + sez. 2, rigo RC 9 a bis: Quadro RC rigo RC 5 + rigo RC 7 colonna 2 b: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 4, colonna 1 e 2 c: Parte B, punto 1 e punto 2 Reddito Lavoro autonomo a: Quadro RE, rigo RE 25 e/o Quadro LM, rigo LM8 Reddito di impresa (n...dipendenti) a: Quadro RF, rigo RF 51 Quadro RG, rigo RG 34 Quadro LM, rigo LM8 Impresa familiare a: Quadro LM, rigo LM8.,. Partecipazione a: Quadro RH, sezione III, rigo RH 14 col. 2 + RH 17 + RH18 colonna 1 Capitale a: Quadro RL, sezione I-A, rigo RL 3 col.2 Quadro RL, sezione I-B, rigo RL 4 col.2...., 8

9 Diversi Redditi di Allevamento Produzione Vegetali Altre Attività Agricole a: Quadro RL, sezione II-A, rigo RL 19 + sezione II-B, rigo RL 22 col.2 + sezione III, rigo RL 30 a bis: Quadro RL rigo RL19 b: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 5, col. 1 e 2...., a: Quadro RD, sezione IV, rigo RD , Tassazione separata a: Quadro RM, sezione VI, rigo RM 15, col , ALTRI REDDITI PER CUI NON E PRESCRITTO L OBBLIGO DI DICHIARAZIONE. Redditi di terreni e/o fabbricati di importo non superiore a. 185,92 Redditi esenti da imposte (redditi esteri, rendite inail, ecc.) Entrate occasionali (Regalie, sussidi, aiuti di parenti) Redditi derivanti da obblighi di mantenimento (dichiarare l importo lordo annuo stabilito dalla sentenza di separazione/divorzio). Borse di studio in denaro Redditi derivanti da società per quota parte.,.., ,..,.,., TOTALE REDDITO A...., NOTE:.. 9

10 PROPRIETA UTILIZZATA COME ABITAZIONE PRINCIPALE DEL NUCLEO FAMILIARE/STUDENTE INDIPENDENTE Località:. Via e n civico:... Tel: Categoria Catastale:.... Uso: Rendita catastale rivalutata*..... Intestatari della proprietà: UNICO PROPRIETARIO: Cognome e Nome PIU PROPRIETARI: Cognome e Nome quota possesso grado di parentela con lo studente Cognome e Nome quota possesso grado di parentela con lo studente Cognome e Nome quota possesso grado di parentela con lo studente Cognome e Nome quota possesso grado di parentela con lo studente *La rendita catastale rivalutata è pari alla rendita catastale aumentata del 5% FABBRICATI DI PROPRIETÀ DEL PERCETTORE N. 1 Località Via e n civico Quota di possesso Giorni di Possesso Categoria catastale Uso (*) Rendita catastale rivalutata* (indicare la rendita nella misura corrispondente alla quota di possesso) * Dichiarare se : (1) uso proprio, (2) residenza secondaria, (3) affittato a terzi; (4) ecc. 10

11 PATRIMONIO: VALORE CATASTALE E INVESTIMENTI FINANZIARI: per i fabbricati censiti esclusa la casa di abitazione e per gli investimenti finanziari: FABBRICATI categoria A, e C (escluso A10 e C1) moltiplicare la rendita catastale rivalutata (vedi pag. 10) per 120 FABBRICATI categoria B moltiplicare la rendita catastale rivalutata (vedi pag. 10) per 140 se la casa di abitazione ha una delle seguenti categorie catastali: A1 A8 A9: moltiplicare la rendita catastale rivalutata per 110 il risultato diviso due. FABBRICATI categoria A10 e D moltiplicare la rendita catastale rivalutata (vedi pag. 10) per 60 FABBRICATI categoria C1 moltiplicare la rendita catastale rivalutata (vedi pag. 10) per 40,8 per i terreni agricoli: moltiplicare la rendita dominicale (come da certificato catastale) per 93,75 per i terreni edificabili: Valore venale......,......,...,..., Obbligazioni per un valore di Azioni per un valore di..., Fondi di investimento per un valore di Titoli di stato per un valore di Depositi bancari/postali con valore al 31/12/2012 TOTALE PATRIMONIO B TOTALE REDDITO A (pag. 9).., % DEL TOTALE PATRIMONIO B..,.. = TOTALE PERCETTORE N. 1..., Data... Firma dello studente 11

12 REDDITI PERCETTORE N 2...l... sottoscritt...: Cognome e nome nato/a il luogo di nascita provincia residente a prov. indirizzo c.a.p domiciliato/a a (se diverso da residenza)... Recapito telefonico CODICE FISCALE DICHIARA sotto la propria responsabilità che i seguenti dati corrispondono a verità. (Gli importi sono desumibili dai quadri del modello Unico, Unico Mini, 730, CUD, o altra dichiarazione presentata all'agenzia DELLE ENTRATE che si riferisce all anno 2012 da tutti i componenti il nucleo familiare dello studente). RIEPILOGO REDDITI DEL PERCETTORE N. 2 Tipo di reddito a: se in possesso di mod. Unico a bis: se in possesso di mod. Unico mini b: se in possesso di mod. 730 c: se in possesso di mod. CUD Dominicali a: Quadro RA, rigo RA 11, col. 10 a bis: Quadro RA, rigo RA 11, col. 10 b: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 1, colonna 1 e 2 Agrari a: Quadro RA, rigo RA 11, col. 11 a bis: Quadro RA, rigo RA 11, col. 11 b: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 2, colonna 1 e 2 Fabbricati a: Quadro RB, rigo RB 10, col. 13 a bis: Quadro RB, rigo RB 10, col. 13 b: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 3 colonna 1 e 2 Imponibile cedolare secca a: Quadro RB rigo RB 10 colonna 14 e 15 a bis: Quadro RB rigo RB 10 colonna 14 b: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 6, colonna 1 e 2 Lavoro dipendente a: Quadro RC, sez. 1, rigo RC 5, col. 3 + sez. 2, rigo RC 9 a bis: Quadro RC rigo RC 5 + rigo RC 7 colonna 2 b: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 4, colonna 1 e 2 c: Parte B, punto 1 e punto 2 Reddito Lavoro autonomo a: Quadro RE, rigo RE 25 e/o Quadro LM, rigo LM8 Reddito di impresa (n...dipendenti) a: Quadro RF, rigo RF 51 Quadro RG, rigo RG 34 Quadro LM, rigo LM8 Impresa familiare a: Quadro LM, rigo LM8..,. Partecipazione a: Quadro RH, sezione III, rigo RH 14 col. 2 + RH 17 + RH18 colonna 1 a: Quadro RL, sezione I-A, rigo RL 3 col.2 Capitale Quadro RL, sezione I-B, rigo RL 4 col.2...., 12

13 Diversi Redditi di Allevamento Produzione Vegetali Altre Attività Agricole a: Quadro RL, sezione II-A, rigo RL 19 + sezione II-B, rigo RL 22 col.2 + sezione III, rigo RL 30 a bis: Quadro RL rigo RL19 b: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 5, col. 1 e 2...., a: Quadro RD, sezione IV, rigo RD , Tassazione separata a: Quadro RM, sezione VI, rigo RM 15, col , ALTRI REDDITI PER CUI NON E PRESCRITTO L OBBLIGO DI DICHIARAZIONE. Redditi di terreni e/o fabbricati di importo non superiore a. 185,92 Redditi esenti da imposte (redditi esteri, rendite inail, ecc.) Entrate occasionali (Regalie, sussidi, aiuti di parenti) Redditi derivanti da obblighi di mantenimento (dichiarare l importo lordo annuo stabilito dalla sentenza di separazione/divorzio). Borse di studio in denaro Redditi derivanti da società per quota parte.,.., ,..,.,., TOTALE REDDITO A...., NOTE:.. FABBRICATI DI PROPRIETÀ DEL PERCETTORE N. 2 Località Via e n civico Quota di possesso Giorni di Possesso Categoria catastale Uso (*) Rendita catastale rivalutata* (indicare la rendita nella misura corrispondente alla quota di possesso) * Dichiarare se : (1) uso proprio, (2) residenza secondaria, (3) affittato a terzi; (4) ecc. 13

14 PATRIMONIO: VALORE CATASTALE E INVESTIMENTI FINANZIARI: per i fabbricati censiti esclusa la casa di abitazione e per gli investimenti finanziari: FABBRICATI categoria A, e C (escluso A10 e C1) moltiplicare la rendita catastale rivalutata (vedi pag. 13) per 120 FABBRICATI categoria B moltiplicare la rendita catastale rivalutata (vedi pag. 13) per 140 se la casa di abitazione ha una delle seguenti categorie catastali: A1 A8 A9: moltiplicare la rendita catastale rivalutata per 110 il risultato diviso due. FABBRICATI categoria A10 e D moltiplicare la rendita catastale rivalutata (vedi pag. 13) per 60 FABBRICATI categoria C1 e E moltiplicare la rendita catastale rivalutata (vedi pag. 13) per 40,8 per i terreni agricoli: moltiplicare la rendita dominicale (come da certificato catastale) per 93,75 per i terreni edificabili: Valore venale......,......,...,..., Obbligazioni per un valore di Azioni per un valore di..., Fondi di investimento per un valore di Titoli di stato per un valore di Depositi bancari/postali con valore al 31/12/2012 TOTALE PATRIMONIO B TOTALE REDDITO A (pag. 13).., % DEL TOTALE PATRIMONIO B..,.. = TOTALE PERCETTORE N. 2..., Data... Firma dello studente 14

15 REDDITI PERCETTORE N 3...l... sottoscritt...: Cognome e nome nato/a il luogo di nascita provincia residente a prov. indirizzo c.a.p domiciliato/a a (se diverso da residenza)... Recapito telefonico CODICE FISCALE DICHIARA sotto la propria responsabilità che i seguenti dati corrispondono a verità. (Gli importi sono desumibili dai quadri del modello Unico, Unico Mini, 730, CUD, o altra dichiarazione presentata all'agenzia DELLE ENTRATE che si riferisce all anno 2012 da tutti i componenti il nucleo familiare dello studente). RIEPILOGO REDDITI DEL PERCETTORE N. 3 Tipo di reddito a: se in possesso di mod. Unico a bis: se in possesso di mod. Unico mini b: se in possesso di mod. 730 c: se in possesso di mod. CUD Dominicali a: Quadro RA, rigo RA 11, col. 10 a bis: Quadro RA, rigo RA 11, col. 10 b: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 1, colonna 1 e 2 Agrari a: Quadro RA, rigo RA 11, col. 11 a bis: Quadro RA, rigo RA 11, col. 11 b: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 2, colonna 1 e 2 Fabbricati a: Quadro RB, rigo RB 10, col. 13 a bis: Quadro RB, rigo RB 10, col. 13 b: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 3 colonna 1 e 2 Imponibile cedolare secca a: Quadro RB rigo RB 10 colonna 13 e 14 a bis: Quadro RB rigo RB 10 colonna 13 b: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 6, colonna 1 e 2 Lavoro dipendente a: Quadro RC, sez. 1, rigo RC 5, col. 3 + sez. 2, rigo RC 9 a bis: Quadro RC rigo RC 5 + rigo RC 7 colonna 2 b: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 4, colonna 1 e 2 c: Parte B, punto 1 e punto 2 Reddito Lavoro autonomo a: Quadro RE, rigo RE 25 e/o Quadro LM, rigo LM8 Reddito di impresa (n...dipendenti) a: Quadro RF, rigo RF 51 Quadro RG, rigo RG 34 Quadro LM, rigo LM8 Impresa familiare a: Quadro LM, rigo LM8.,. Partecipazione a: Quadro RH, sezione III, rigo RH 14 col. 2 + RH 17 + RH18 colonna 1 a: Quadro RL, sezione I-A, rigo RL 3 col.2 Capitale Quadro RL, sezione I-B, rigo RL 4 col.2...., 15

16 Diversi Redditi di Allevamento Produzione Vegetali Altre Attività Agricole a: Quadro RL, sezione II-A, rigo RL 19 + sezione II-B, rigo RL 22 col.2 + sezione III, rigo RL 30 a bis: Quadro RL rigo RL19 b: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 5, col. 1 e 2...., a: Quadro RD, sezione IV, rigo RD , Tassazione separata a: Quadro RM, sezione VI, rigo RM 15, col , ALTRI REDDITI PER CUI NON E PRESCRITTO L OBBLIGO DI DICHIARAZIONE. Redditi di terreni e/o fabbricati di importo non superiore a. 185,92.,. Redditi esenti da imposte (redditi esteri, rendite inail, ecc.) Entrate occasionali (Regalie, sussidi, aiuti di parenti) Redditi derivanti da obblighi di mantenimento (dichiarare l importo lordo annuo stabilito dalla sentenza di separazione/divorzio). Borse di studio in denaro Redditi derivanti da società per quota parte., ,..,.,., TOTALE REDDITO A...., NOTE:... FABBRICATI DI PROPRIETÀ DEL PERCETTORE N. 3 Località Via e n civico Quota di possesso Giorni di Possesso Categoria catastale Uso (*) Rendita catastale rivalutata* (indicare la rendita nella misura corrispondente alla quota di possesso) * Dichiarare se : (1) uso proprio, (2) residenza secondaria, (3) affittato a terzi; (4) ecc. 16

17 PATRIMONIO: VALORE CATASTALE E INVESTIMENTI FINANZIARI: per i fabbricati censiti esclusa la casa di abitazione e per gli investimenti finanziari: FABBRICATI categoria A, e C (escluso A10 e C1) moltiplicare la rendita catastale rivalutata (vedi pag. 16) per 120 FABBRICATI categoria B moltiplicare la rendita catastale rivalutata (vedi pag. 16) per 140 se la casa di abitazione ha una delle seguenti categorie catastali: A1 A8 A9: moltiplicare la rendita catastale rivalutata per 110 il risultato diviso due. FABBRICATI categoria A10 e D moltiplicare la rendita catastale rivalutata (vedi pag. 16) per 60 FABBRICATI categoria C1 moltiplicare la rendita catastale rivalutata (vedi pag. 16) per 40,8 per i terreni agricoli: moltiplicare la rendita dominicale (come da certificato catastale) per 93,75 per i terreni edificabili: Valore venale......,......,...,..., Obbligazioni per un valore di Azioni per un valore di..., Fondi di investimento per un valore di Titoli di stato per un valore di Depositi bancari/postali con valore al 31/12/2012 TOTALE PATRIMONIO B TOTALE REDDITO A (pag. 16).., % DEL PATRIMONIO B..,.. = TOTALE PERCETTORE N. 3..., Data... Firma dello studente 17

18 SPAZIO PER L'AUTENTICAZIONE DELLA FIRMA DELLO/A STUDENTE (Firma autenticata sulla base della normativa vigente - art. 21, 46, 47 e 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 e successive modificazioni) Consapevole delle responsabilità penali derivanti dall'aver prodotto dichiarazione mendace, non veritiera o contenente dati non più rispondenti a verità, richiamate dall art.76 del D.P.R.445/2000, sottoscrivo il presente questionario affermando, in fede, che quanto in esso dichiarato corrisponde al vero.(art.21 e 47 DPR 445/2000 e successive modificazioni). Ai sensi del D.lgs n. 196/2003 (T.U. in materia di privacy), il sottoscritto esprime consenso alla tenuta, elaborazione e gestione - anche sotto forma di aggregati statistici - dei dati e delle informazioni fornite con il presente modulo alla Libera Università Maria ss. Assunta e alla Regione Sicilia Assessorato Regionale dell Istruzione e della Formazione Professionale, per la concessione dei servizi propri della Lumsa. Il sottoscritto dichiara, altresì, che in rinuncia agli studi o di trasferimento ad altra università, non è esonerato dal pagamento dell intero ammontare delle tasse e contributi per l A.A. 2013/2014. di essere a conoscenza delle norme contenute nel regolamento per le iscrizioni relative all anno accademico 2013/2014. Data... Firma dello/a studente... Ai sensi dell articolo 21 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, attesto che la firma è stata apposta in mia presenza dal : Sig./ra la cui identità personale è stata accertata mediante n. emesso in data. da... e previa ammonizione sulle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace. Data. L impiegato incaricato. A V V E R T E N Z E: 1. Il Regolamento tasse e contributi è parte integrante delle norme contenute nel presente modulo. 2. Senza la presentazione del presente modulo - entro i termini stabiliti - l iscrizione che si riferisce all anno accademico 2013/2014 non può essere considerata valida. 3. La fascia di reddito può essere considerata definitiva soltanto dopo il visto di controllo degli uffici amministrativi. Riservato agli uffici amministrativi La fascia di reddito attribuita allo studente:. Matr. N....è:... Visto di controllo: Roma... Firma... 18

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