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1 L'infermiere ATTORE nella SALUTE del FUTURO La gestione del paziente complesso nel territorio: un compendio di buone pratiche L'esperienza dell'azienda Usl di Ferrara Mazzini Elisa Termoli 30 Marzo 2019

2 LA SFIDA COMUNE A TUTTI I PAESI SVILUPPATI: LA CRONICITA'

3 Le Case della Salute Rappresentano il completamento di un percorso progettuale che racchiude tutti gli elementi utili alla realizzazione di una rete per facilitare l accesso ai servizi di assistenza territoriale: 1. Intercettazione della domanda 2. Continuità delle cure 3. Gestione della cronicità Emilia Romagna ha emanato le DGR 291/2010 e 2128/2016 Non sono modelli standardizzabili. Dipendono dalla storia (spesso riconversioni di ospedali), dal tipo di territorio, 3 dalla carta d identità della popolazione.

4 La Casa della Salute come evoluzione della Medicina del Territorio la casa della salute è il nodo di una rete integrata di servizi, con relazioni cliniche e organizzative strutturate con gli altri nodi della rete (assistenza domiciliare, ospedaliera, salute mentale). Le relazioni organizzative tra i diversi setting assistenziali sono presidiate dall infermiere (care manager) che svolge questo ruolo per gruppi di assistiti omogenei selezionati per patologia o per target di popolazione. I profili di cura definiti dai professionisti (le reti cliniche) sono agiti all interno della rete organizzativa (disease management e case management).

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7 Abitanti: n Distretti: n. 3 Nuclei di Cure Primarie: n. 13 AZIENDA USL FERRARA Medici di Medicina Generale: n. 270 Medici Pediatri di Libera Scelta: n. 39 Medicine di Gruppo: n. 16 (34% degli assistiti) Pediatrie di Gruppo: n. 2 Ospedali di Comunità: n. 2 Case della Salute funzionanti: n. 6 CdS Portomaggiore-Ostellato abitanti n CdS Terre e Fiumi Copparo abitanti n CdS Pontelagoscuro - CdS S. Rocco abitanti n CdS Comacchio abitanti n CdS Codigoro abitanti n Case della Salute programmate: n. 1 CdS Bondeno abitanti n Elisa 7 Mazzini

8 Impostazione delle linee innovative nella CdS OsCo 5 1 Accoglienza e orientamento ai servizi sanitari, sociosanitari e assistenziali e Assistenza sanitaria per problemi ambulatoriali urgenti 2 Possibilità di completare i principali percorsi diagnostici 3 Percorsi di screening e prevenzione 4 Gestione delle patologie croniche, con integrazione dell assistenza primaria coi servizi specialistici presenti. 5 Ospedale di Comunità

9 Innovazione nei modelli assistenziali - PDTA non solo interdisciplinari ma anche con partecipazione di pazienti e socio-sanitario Un unica casa

10 Ambulatorio di Nucleo Cure Primarie Attivato dalla trasformazione del Punto Primo Intervento agosto 2010 E un luogo dove l infermiere opera in forma collaborativa con il MMG per la gestione di problemi di salute programmati e non Apertura h. 12 con postazione infermieristica Modalità di accoglienza: l utente può rivolgersi direttamente dall infermiere che attiva il MMG invio da MMG vs ambulatorio con prescrizione Accoglie assistiti con modalità programmata e non per: - trattamenti terapeutici-- rilevazioni parametri

11 Ambulatorio Infermieristico della Cronicità

12 Ospedale di Comunità Struttura Intermedia 20 posti letto Resp. Clinico MMG/MCA Resp. Org. Infermiere Cure Primarie OSPEDALE DI COMUNITA' OsCo Urgenza Emergenza Complessità Tecnologica Alta Specialità Continuità delle Cure Cronicità Empowerment Piano Assistenziale Individuale Equipes Multidisciplinare

13 PAZIENTI ELEGGIBILI

14 PROGETTO INFERMIERE DI COMUNITA' WELFARE DI COMUNITA' PUNTO DI RIFERIMENTO DELLA COMUNITA' CHE ASSICURA L'ASSISTENZA GENERALE INFERMIERISTICA IN COLLABORAZIONE CON TUTTI GLI ALTRI ATTORI DELL'EQUIPE SOCIO-SANITARIA TERRITORIALE

15 RIFLESSIONI CONCLUSIVE.

16 COSTRUIRE L'INTEGRAZIONE. - non è possibile a partire dalle singole giurisdizioni professionali - ma è possibile partendo dalla problematica che ci accomuna nell affrontare oggi la complessità dei bisogni del paziente Superare le culture professionali per tendere vs la cultura dell organizzazione

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