STRUMENTI PER L ANALISI DEGLI EVENTI AVVERSI IN OSPEDALE FMEA PORTOGRUARO 12 OTTOBRE 2011

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Donato Gatto
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1 STRUMENTI PER L ANALISI DEGLI EVENTI AVVERSI IN OSPEDALE FMEA PORTOGRUARO 12 OTTOBRE 2011

2 La maggior parte degli incidenti in organizzazioni complesse è generato dall interazione fra le diverse componenti del sistema: tecnologica, umana ed organizzativa. All inizio degli anni novanta uno psicologo, James Reason è riuscito a spiegare ed illustrare efficacemente il problema degli errori nei sistemi complessi; il suo modello, soprannominato del formaggio svizzero è utile per la comprensione delle complessità e disomogeneità intrinseche al sistema.

All inizio degli anni novanta uno psicologo, James Reason è riuscito a spiegare ed illustrare efficacemente il

3 I buchi nelle fette di formaggio rappresentano le insufficienze latenti che sono presenti nei processi sanitari; quando si modificano più fattori che normalmente agiscono come barriere protettive, i buchi si possono allineare e permettere il concatenarsi di quelle condizioni che portano al verificarsi dell evento avverso. In sanità esistono due tipologie di rischio: un rischio di impresa intrinseco alle tecnologie, ai meccanismi di produzione della organizzazione sanitaria e proporzionale alla complessità del sistema e un rischio definito rischio puro, che non è correlato alla complessità del sistema produttivo dipende dal concatenarsi di situazioni che favoriscono l insorgenza di un evento avverso,esso non è prevedibile o quantificabile.

In sanità esistono due tipologie di rischio: un rischio di impresa intrinseco alle tecnologie, ai meccanismi di produzione della organizzazione sanitaria e proporzionale alla complessità

4 Definizione di FMEA Il Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) è uno strumento di analisi del lavoro e valutazione dell affidabilità umana. Questo strumento consiste sostanzialmente in uno schema che guida gli addetti alla sicurezza nell analisi delle criticità presenti in un processo di lavoro e nell individuazione di possibili azioni di miglioramento per ridurre il rischio d incidenti. (Kirwan e Ainswoth, 1997)

Questo strumento consiste sostanzialmente in uno schema che guida gli addetti alla sicurezza nell

5 Modalità di analisi tramite FMEA L analisi tramite FMEA può essere utilizzata in due modalità Reattiva Proattiva Si applica FMEA dopo un incidente per analizzare e risovere gli errori che lo hanno provocato Si applica FMEA per validare delle procedure o per monitorare la sicurezza delle pratiche di lavoro Centro ricerche in ergonomia

risovere gli errori che lo hanno provocato Si applica FMEA per validare delle

6 Applicazione di FMEA in modalità reattiva Incidente Risk management staff Raccolta notizie e ricostruzione sequenza eventi Analisi delle criticità Errori attivi Slips Rule e Knowledge Mistake Violazioni Errori latenti Design e manutenzione attrezzature Informazione/comunicazione Organizzazione del lavoro Gestione del personale Correzione carenze del sistema (Feldman and Roblin, 1997) Centro ricerche in ergonomia

Violazioni Errori latenti Design e manutenzione attrezzature Informazione/comunicazione Organizzazione

7 Applicazione di FMEA in modalità reattiva 1. Ricostruzione della catena di eventi che hanno provocato un incidente o una situazione di elevato rischio di caduta del sistema 2. Identificazione dei punti, all'interno della sequenza, che rappresentano gli errori attivi e gli errori latenti: errori di un sistema che non è stato in grado di impedire l incidente 3. Impostazione delle azioni di miglioramento da intraprendere sul piano organizzativo, tecnologico e umano per ogni criticità rilevata sulla sequenza di eventi

Identificazione dei punti, all'interno della sequenza, che rappresentano gli errori attivi e gli errori latenti: errori di un

8 Consigli pratici per l applicazione di FMEA Avere come riferimento una tassonomia degli errori umani da utilizzare come checklist per l identificazione delle criticità Descrivere la sequenza degli eventi in maniera molto sintetica e precisa, limitandosi all asciutta descrizione dei fatti senza aggiungere commenti Prima di applicare FMEA, può essere utile costruire un diagramma di flusso per la descrizione del processo di lavoro oggetto di analisi

molto sintetica e precisa, limitandosi all asciutta descrizione dei fatti senza aggiungere commenti Prima di

Tassonomia degli errori umani AZIONI CHE VIOLANO LA SICUREZZA (Reason, 1990) AZIONI NON SECONDO LE INTENZIONI AZIONI SECONDO LE INTENZIONI TIPI DI ERRORE DI BASE SLIP LAPSE MISTAKE VIOLAZIONI Errori

9 Tassonomia degli errori umani AZIONI CHE VIOLANO LA SICUREZZA (Reason, 1990) AZIONI NON SECONDO LE INTENZIONI AZIONI SECONDO LE INTENZIONI TIPI DI ERRORE DI BASE SLIP LAPSE MISTAKE VIOLAZIONI Errori attenzionali Intrusioni Omissioni Inversioni Ordinamenti sbagliati Tempi sbagliati Errori della memoria Omissioni di elementi pianificati Confusioni spaziali Oblio delle intenzioni Mistakes rule-based Applicazione erronea di buone regole Applicazione di regole sbagliate Mistakes Knowledge-based Forme molto variabili Violazioni di routine Violazioni eccezionali Atti di sabotaggio

della memoria Omissioni di elementi pianificati Confusioni spaziali Oblio delle intenzioni Mistakes rule-based Applicazione erronea di buone

10 SCHEDA TECNICA PER FMEA Definire l oggetto dell analisi Definire il progetto o il processo che deve essere studiato: o Descrivere il modo di realizzazione o di funzionamento corretto o Effettuare l analisi qualitativa descrivendo i modi di errore/guasto, i loro effetti, le possibili cause o Costruire le tre scale di valutazione necessarie: gravità dell effetto, probabilità della causa, rilevabilità del guasto/errore o Effettuare le valutazioni quantitative in riferimento ai tre elementi precedenti o Calcolare l indice di priorità del rischio (IPR) o Ordinare per IPR decrescente o Assumere decisioni per abbassare il livello di rischio (controllo, riduzione, eliminazione SCALE DI VALUTAZIONE PROBABILITA DELL ERRORE PUNTEGGIO 1-10 GRAVITA DELL ERRORE PUNTEGGIO 1-10 RILEVABILITA DELL ERRORE PUNTEGGIO 10-1

rilevabilità del guasto/errore o Effettuare le valutazioni quantitative in riferimento ai tre elementi precedenti o Calcolare l indice di priorità del rischio (IPR) o Ordinare per IPR decrescente o

11 SCHEDA TECNICA PER FMEA Calcolo IPR Assegnazione punteggi ai 3 elementi P probabilità G gravità R rilevabilità Calcolo di indice priorità del rischio (IPR): PxGxR Minimo IPR: 1 x 1 x 1= 1 Massimo IPR: 10 x 10 x 10 = 1000

rilevabilità Calcolo di indice priorità del rischio

12 Modello FMEA per l analisi d incidenti Incidente 1 Criticità Raccomandazioni Sequenza di eventi Errori attivi Errori latenti Procedure Attrezzature Training 1) 2) 3) n)

13 Considerazioni su FMEA PREGI E uno strumento piuttosto semplice ed intuitivo Può essere applicato a diversi livelli di analisi, dal singolo compito ad un intero processo di lavoro Aiuta a scomporre l oggetto di analisi in fasi ordinate in sequenza temporale Invita a prendere sempre in considerazione la parte attiva e quella latente di ogni errore E uno schema di base per focalizzare le discussioni in gruppo sulle criticità e le relative proposte di miglioramento del sistema

sequenza temporale Invita a prendere sempre in considerazione la parte attiva e quella latente di ogni errore E uno

14 Considerazioni su FMEA DIFETTI Il successo nell applicazione di FMEA dipende dall abilità e dall esperienza dell analista La descrizione di alcuni errori può essere troppo lunga e verbosa e scadere nell aneddotica Per l analisi di processi di lavoro con molte interazioni in parallelo è consigliabile utilizzare altri strumenti di analisi

troppo lunga e verbosa e scadere nell aneddotica Per l analisi di processi di lavoro

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