Valutazioni cliniche di un nuovo dispositivo interdentale nel mantenimento dei manufatti implantoprotesici

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1 Odontoiatria Anno XXXIII - N. 1 pp , Marzo 2014 Valutazioni cliniche di un nuovo dispositivo interdentale nel mantenimento dei manufatti implantoprotesici Clinical evaluation of a new interdental flossing device for maintaining prosthetic implants Introduzione Uno degli obiettivi principali dell odontoiatria è da sempre il ripristino degli elementi dentari persi a causa di processi cariosi, malattia parodontale, traumi o assenti per agenesie. Da questa esigenza è scaturito un crescente interesse per gli impianti dentali che oggi hanno risultati riabilitativi sovrapponibili a quelli su denti naturali in termini di sopravvivenza, successo ed accettazione da parte del paziente a lungo termine. I tessuti molli perimplantari presentano una conformazione anatomica differente rispetto ai tessuti intorno al dente. Sul dente l attacco connettivale è garantito dalle fibre collagene che si inseriscono direttamente sul cemento radicolare, mentre il connettivo perimplantare non si attacca direttamente al titanio. Non è pertanto presente la resistenza incontrata dal tessuto connettivo che crea una barriera meccanica, ma è la mucosa perimplantare a creare una barriera contro l accesso di batteri. Inoltre il tessuto perimplantare presenta una notevole diminuzione della vascolarizzazione, se confrontato al tessuto parodontale, rendendolo più labile nei confronti del biofilm batterico ed alla sua induzione all infiammazione non riuscendo ad arginare i mediatori di quest ultima soprattutto nelle importantissime fasi di riparazione tissutale. È quindi di fondamentale importanza preservare i tessuti perimplantari dalla colonizzazione batterica soprattutto di alcuni ceppi quali Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus Actinomycetemcomitans e Prevotella Intermedia, pur ricordando che anche la genetica gioca un ruolo importante nello sviluppo di mucositi e perimplantiti. Introduction One of the main goals of dentistry has always been the restoration of teeth lost as a result of dental caries, periodontal disease, trauma, or absence due to tooth agenesis. This need has brought about a growing interest in dental implants which today show clinical results comparable to those of natural teeth in terms of survival rate, success rate and acceptance by the patient in the long term. Peri-implant soft tissues are anatomically different from the tissues around the tooth. The connective tissue on the tooth guarantees its attachment through the collagen fibres which are inserted directly in the root cement, whereas the peri-implant connective tissue does not adhere directly to titanium. Therefore the resistance encountered by the connective tissue which would normally create a mechanical barrier is not present, and the peri-implant mucous membrane has to create a barrier to prevent bacterial ingress. In addition, the peri-implant tissue presents a significant decrease of blood flow when compared to the periodontal tissue, making it more susceptible to bacterial biofilm attack and consequent inflammation and unable to resist it especially in the extremely important phases of wound healing. It is therefore of paramount importance to protect peri-implant tissues from bacterial colonization, especially from such strains as Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus Actinomycetemcomitans and Prevotella Intermedia, while at the same time recognising that genetics also plays an important role in the development of peri-implant mucositis and peri-implantitis. In clinical practice, antimicrobial therapy is becoming in- C. Lorenzi, Dental Hygienist, Istituto stomatologico toscano A. Elezi, Dental Hygienist A. M. Genovesi, Dental Hygienist, Istituto stomatologico toscano Professor, Dental Hygienist Course University of Genova 124

2 Nella pratica clinica, nel contrastare queste patologie, la terapia antimicrobica sta assumendo sempre più importanza soprattutto nei riguardi della perimplantite: patologia per la quale ad oggi non esiste un definito protocollo terapeutico validato scientificamente od una metodica che presenti risultati più efficaci di altre. Il successo di una riabilitazione implantoprotesica è quindi determinato dal mantenimento nel tempo dell osteointegrazione. I fallimenti implantari sono rappresentati dal sovraccarico occlusale o da un origine infettiva, fenomeni che entrambi portano il riassorbimento dell osso perimplantare e la mobilizzazione della fixture. Risulta chiara l importanza delle manovre di igiene orale professionale e domiciliare nella rimozione della placca batterica dalle superfici implantari. Nonostante tutte le ricerche atte a rintracciare nuove tecnologie per il mantenimento professionale, la prevenzione primaria attraverso un mirato mantenimento domiciliare dell equilibrio batteriologico risulta il gold standard. Nei fallimenti ad eziologia infettiva, la diffusione dei batteri in profondità è rappresentato dalla comunicazione del cavo orale con il tessuto osseo profondo e dipende anche dall adesione della placca batterica alla superficie metallica implantare. La flora batterica riscontrata in casi di mancata osteointegrazione è sovrapponibile a quella che provoca la periodontite nell adulto. In pazienti che richiedono particolare attenzione all igiene orale potrebbe rappresentare una possibile alternativa al filo interdentale l utilizzo di uno strumento poco invasivo come l idropulsore per la rimozione di detriti alimentari interdentali. Inoltre questo strumento permette l irrigazione delle superfici orali con diversi agenti chimici. La buona riuscita della terapia implantare trova sussidio nella compliance del paziente che deve seguire in modo corretto le indicazioni date dall Igienista Dentale. Solo in questo modo il paziente potrà mantenere i suoi manufatti implantari in stato di buona salute. La ricerca si orienta verso strumenti che semplifichino le manovre di igiene orale domiciliare, capaci di essere confortevoli per il paziente affinchè l igiene degli spazi interdentali e la cura dell impianto non vengano trascurati. creasingly important in fighting these diseases, especially with regard to peri-implantitis: a condition for which there is not currently a defined scientifically validated treatment protocol or even a remedy with more effective results than any other. The success of prosthetic implant rehabilitation is determined by the maintenenance of the osseointegration. Implant failures can be identified by occlusal overload or infections, these phenomena can both lead to peri-implant bone resorption and lost of the implant fixture. Clearly, oral hygiene is important - both professional and at-home care - in removing plaque from the surfaces of the implant. Despite extensive research has been done finding new technologies for professional maintenance, primary prevention by means of dedicated at-home hygiene to achieve bacteriological balance is up today the best method. In implants failures due by infection, serious bacterial spread is evident w and depends also on the adhesion of bacterial plaque to the metal surface of the implant. Bacterial flora found in cases where osseointegration has failed is comparable to that which causes periodontitis in adults. In patients where it is necessary to pay particular attention to oral hygiene, a possible alternative to flossing could be the use of a minimally invasive tool such as a dental water jet for the removal of food debris between the teeth. This tool also enables oral surfaces to be cleaned with different chemical agents. For implant therapy to be successful, the cooperation of the patient in following the istructions given by the Dental Hygienist is important. This is the only way for the patient to maintain their dental implants in a good state of health. Research is orientated towards tools that simplify at-home oral hygiene, making it comfortable for the patient so that interdental hygiene and care of implants are not neglected. Materiali e metodi L obiettivo dello studio è quello di valutare l effettivo valore di riduzione dell indice di placca batterica attraverso l utilizzo dell idropulsore Philips Sonicare (Philips, Amsterdam, The Netherlands) negli spazi interdentali dei manufatti implantari, poichè queste zone possono rappresentare nicchie ritentive per il biofilm batterico: i presidi finora usati come il filo interdentale e lo scovolino, spesso risultano non completamente efficaci. Materials and methods The aim of this investigation is to assess the actual value of the reduction in theplaque index through the use of the Philips Sonicare dental water jet (Philips, Amsterdam, The Netherlands ) in the interdental spaces between dental implants, since these areas are susceptible to the build-up of bacterial biofilm:interdental tools like as dental floss and toothpicks are often not sufficiently effective. Philips Sonicare 125

3 Caratteristiche - La Tecnologia Microburst : applica un veloce getto di aria pressurizzata e microgocce d acqua che vengono spruzzate alla velocità di 1/3 di secondo per generare una delicata ed efficace azione pulente in profondità gli spazi interdentali che il normale spazzolino non riesce a raggiungere. Non elimina solamente il biofilm batterico in zone difficili da raggiungere ma promuove la salute gengivale - Il sottile beccuccio angolato permette di raggiungere facilmente anche i punti più difficili e possiede una punta guida per facilitare il posizionamento, infatti basta far scorrere la punta guida lungo la linea della gengiva fino a posizionarla tra i denti. Features - Microburst Technology: applies a fast jet of pressurized air with micro-droplets of water sprayed at a speed of one third of a second. This is able to create a gentle but effective cleaning action deep into the interdental spaces where a normal toothbrush cannot reach. It not only eliminates bacterial biofilm in areas difficult to reach but promotes healthy gums. - The narrow, angled nozzle allows easy access to even the most awkward of areas and has a guide to facilitate the positioning of the tip. Patients just need to slide it along the gum line until it is positioned between the teeth. Screening e selezione dei soggetti: Per effettuare questo studio sono stati selezionati un totale di 26 pazienti fra gli utenti che afferiscono all Istituto Stomatologico Toscano, Ospedale della Versilia, Lido di Camaiore (Lucca, Italia) per effettuare questo studio. Quindici (15) di sesso maschile, undici (11) di sesso femminile. Screening and selection of subjects: A total of 26 patients were chosen for this study from those attending the Dental Institute of Tuscany, Versilia Hospital, Lido di Camaiore (Lucca, Italy). Fifteen (15) male and eleven (11) female. FIGURA 2 Utilizzo dell sotto un Toronto Bridge: prima e dopo. Use of under a Toronto Bridge: before and after. FIGURA 1 Applicazione del beccuccio dell. Applying the nozzle. FIGURA 3 Rimozione della placca batterica prima e dopo. Removal of bacterial plaque before and after. 126

4 Criteri di inclusione: - buono stato di salute generale, - assenza di patologie sistemiche, - presenza di un indice di placca superiore al 30%, - presenza di manufatti implantari, - assenza di un periodico controllo dall igienista dentale - scarse capacità manuali di rimozione della placca. Inclusion Criteria: - good general health, - absence of any systemic disorders, - plaque index above 30%, - presence of dental implants, - lack of regular maintenance visits done by a dental hygienist, - limited dexterity in plaque control with manual aids. Criteri di esclusione: - presenza di manufatti ortodontici, - uso di altri sussidi interdentali per il controllo della placca, - uso di medicinali che alterano lo stato di salute gengivale, - paziente non collaborativo, non disponibile a presenziare a periodici controlli Esclusion Criteria : - presence of orthodontic brackets - use of other interdental plaque control aids, - use of medications that affect the health status of gums, - patient not compliant, unavailable to attend regular checks Modalità studio: I pazienti sono stati suddivisi in maniera randomizzata in gruppo test, dove è stato utilizzato l per la rimozione della placca interdentale, e gruppo controllo. È stato richiesto il consenso a tutti i pazienti inclusi nello studio in oggetto. A tutti i pazienti coinvolti è stata effettuata una seduta di igiene orale professionale e sono state date le istruzioni per le procedure di igiene orale domiciliare con le seguenti modalità. Method: Patients has been divided randomly into a control group, and a test group where was used for the removal of interdental plaque. A consent has been asked to all patients included in the study To all patients involved in the study a professional oral hygiene procedure has been performed together with instructions for carrying out a correct at-home oral hygiene as follow: Gruppo Test: 1 spazzolare due volte al giorno per 2 minuti con il metodo di spazzolamento in uso dal paziente. 2 utilizzare l ponendolo in posizione verticale per favorire l effetto del getto in modo tale che il beccuccio vada ad appoggiarsi negli spazi interdentali dei denti naturali e dei manufatti implantoprotesici. Effettuare 3-4 spruzzi in ogni spazio. Test Group: 1. brush twice a day for 2 minutes using the brushing meth od already in use by the patient. 2. use the in an upright position. In this way the water jet tips will be placed in the interdental space of both natural teeth and dental implants. Spray 3-4 times into each space. Gruppo Controllo: 1 spazzolare due volte al giorno per 2 minuti con il metodo di spazzolamento in uso dal paziente. 2 nessun uso di altri sussidi interdentali per il controllo della placca La durata dello studio è stata di 30 giorni, gli indici vengono registrati. Ad ogni paziente sono stati rilevati, all inizio dello studio (T0) e dopo 30 giorni (T1) i seguenti indici parodontali: - l indice di placca batterica, utilizzando la tecnica (PCR) di O LEARY; Control group: 1. brush twice a day for 2 minutes using brushing method already in use by the patient. 2. no other interdental aids for plaque control were used. The study took place over 30 days, then results has been recorded by the dental hygienist. For each patient the following periodontal indices were recorded at the beginning of the study (T0) and after 30 days (T1): - bacterial plaque index, using the (PCR) O LEARY tech- Philips Sonicare 127

5 - l indice di sanguinamento, usando la tecnica (GBI) AIMA- NO e BAY. La modalità di rilevamento della placca (PI) è stata effettuata utilizzando la telecamera endorale SOPROCARE, con l innovativa tecnologia della Fluorescenza per irradiare i tessuti dentali al fine di rilevare la presenza di placca batterica con il programma PERIO. nique; - bleeding index, using the (GBI) AIMANO and BAY techniques. Plaque (PI) was recorded using the SOPROCARE intra-oral camera, together with the innovative fluorescence technology for irradiating the dental tissues in order to detect the presence of bacterial plaque using the PERIO program. Risultati - Indice di placca: Il Gruppo Test ha mostrato un valore medio di PCR al T0 di 53,62% ed al T1 di 23,04% con una differenza del 30,58%. Il Gruppo Controllo ha mostrato un valore medio di PCR al T0 di 44,40% ed al T1 di 24,84% con una differenza del 19,56 (Tab. 1) - Sanguinamento al sondaggio: - Il Gruppo Test ha mostrato un valore medio di GBI al T0 di 31,79% ed al T1 di 12,94% con una differenza del 18,85%. - Il Gruppo Controllo ha mostrato un valore medio di GBI al T0 di 35,14% ed al T1 di 27,80% con una differenza del 7,34%.(Tab. 2) Results - Plaque Index: The Test Group showed an average PCR value of 53.62% at T0 and 23.04% at T1: with a difference of 30.58%. The Control Group showed an average PCR value of 44.40% at T0 and 24.84% at T1:with a difference of (Table 1). - Bleeding Index: - The Test Group showed an average GBI value of 31.79% at T0 and 12.94% at T1: with a difference of 18.85%. - The Control Group showed an average GBI value of 35.14% at T0 and 27.80% at T1: with a difference of 7.34%. (Table 2) Discussione La ricerca ha riscontrato una significativa riduzione dell accumulo di placca con l uso dell. Sembra inoltre che il getto microburst non risulti aggressivo sulle mucose, anzi ne reduce l infiammazione e il sanguinamento al sondaggio.il getto e la sua azione detergente è data dal flusso dinamico creato dall insieme di una goccia d acqua e all aria sotto pressione, con il risultato di creare onde pressorie e micro bolle che vanno a disgregare la placca nelle zone Discussion The research found a significant reduction in the accumulation of interdental plaque with the use of. In addition, during the experiment the microburst jet did not appear to harm the mucous membranes, but rather reduced inflammation and bleeding. The jet and its cleansing action produce a dynamic flow created by the combination of pressurised water droplets and air, causing pressure waves and micro bubbles which can break down plaque in areas ,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% 120,00% GBI T1 GBI T0 PCR T1 PCR T0 TABELLA 1 Gruppo test: indice di placca migliorato in media di 30,58%; indice di sanguinamento migliorato in media di 18,85%. Test Group: Plaque index improved on average by 30.58%; bleeding index improved by an average of 18.85% 128

6 ,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% 120,00% GBI T1 GBI T0 PCR T1 PCR T0 TABELLA 2 Gruppo controllo: indice di placca migliorato in media di 19,56%; indice di sanguinamento migliorato in media di 7,34%. Control Group: Plaque index improved on average by 19.56%; bleeding index improved by an average of 7.34% difficili da detergere come gli spazi interdentali.attraverso questo studio si è messo in evidenza che l può rappresentare una valida alternativa agli sussidi interdentali più tradizionali, in particolare dando la possibilità anche a quei pazienti che hanno una scarsa manualità di utilizzare un sussidio più semplice e comunque efficacie, piuttosto che il filo interdentale o lo scovolino che richiedono una maggiore abilità nelle manovre di mantenimento. between teeth where it is difficult to clean. This study has shown that may be a viable alternative to the more traditional interdental aids; and in particular making an easier and more effective tool available to those patients with poor manual dexterity, rather than traditional dental floss or toothpicks that require greater handling skills. Conclusioni Lo sviluppo di protocolli di igiene orale non può prescindere da un accurata analisi della letteratura disponibile in linea con quanto dettato dall EvidenceBased Dentistry, per quando riguarda l uso di questo nuovo dispositivo uscito in commercio da pochi anni. L utilizzo di non è stato ancora ampiamente testato in un elevato numero di studi, le evidenze ad oggi disponibili sono pienamente concordi nell indicare come l irrigazione giornaliera con possa rappresentare un efficace supplemento allo spazzolamento quotidiano soprattutto per quanto riguarda il mantenimento domiciliare degli spazi interdentali e delle zone dei manufatti protesici difficili da detergere. Nel corso degli studi clinici, i pazienti che hanno utilizzato hanno mostrato una riduzione sia dei valori dell indice di placca che di sanguinamento. In particolare, l irrigazione con potrebbe rappresentare una possibile alternativa al filo interdentale nei pazienti con scarsa manualità e compliance. Conclusions The development of protocols for oral hygiene cannot discount a thorough analysis of the available literature in line with what is dictated by Evidence-Based Dentistry, insomuch as it relates to the use of this new device which has only been in commercial use for a few years. has not yet been extensively tested in long term trials, although to date, the evidence available shows that daily cleansing with can be an effective supplement to daily brushing, especially with regard to personal ne care of interdental spaces and parts of dental implants which are difficult to reach and to clean. In clinical trials already published, patients who used Air- Floss showed a reduction in both plaque and bleeding index values. In particular, irrigation with could be a possible alternative to dental floss for patients with poor manual dexterity and ability. Philips Sonicare 129

7 Bibliografia 1. Blankenship JR, Mitchell AP. How to build a biofilm: A fungal perspective. Curr Opin Microbiol. 2006;19: Buser D. e coll. Soft tissue reactions to non-submerged unloaded titanium implant in beagle dogs. Journal of periodontology Mar; 63(3): D. Merigo, M. Labanca, L. F. Rodella.: La mucosità perimplantare e la perimplantite: il loro ruolo nella patologia implantare. Hygiene Tribune Italian Edition 2012 lug-ago; anno V n.2: Furst MM, Salvi GE, Lang NP. Bacterial colonization immediately after installation of oral titanium implants. Clin Oral Implants Res. 2007;18: Harris LG, Foster SJ, Richards RG. An introduction to Staphlococcus aureus and techniques for identifying and quatifying S. aureus adhesins in relation to adhesion to biomaterials: Review. Eur Cells Mater. 2002;4: Herrmann M, Lai QJ, Albrecht RM, Mosher DF, Proctor RA. Adhesion of Staphlococcus aureus to surface bound platelets. Role of fibrinogen/fibrin and platelet intergrins. J Infect dis. 1993;167: Kolenbrander PE, Anderson RN, Blehart DS. Communications among oral bacteria. Microbiol Mol Bio Rev. 2002;66: Leonhardt A, Dahlen G. Effect of titanium on selected oral bacterial species in vitro. Eur J Oral Sci. 1995;103: Leonhardt, A., Renvert, S. & Dahlén, G. (1999). Microbial findings at failing implants Clinical Oral Implants Research Lindhe J, Berglundh T, The interface between the mucosa and the implant. Periodontol Jun;17: Maiorana C. /Salina S., pg Laser a diodi indicazioni cliniche in odontostomatolgia 12. Marconcini S, Barone A, Gelpi F, Briguglio F, Covani U. Immediate implant placement in infected sites: a case series. J Periodontol Feb;84(2): Marconcini S, Genovesi AM, Marchisio O, Gelpi F, Barone A, Corega C, Bertossi D, Pardo A, Nocini PF, Rigoni G, De Santis D, Covani U. In vivo study of titanium healing screws surface modifications after different debridment procedure. Minerva Stomatol Jan Mombelli A, Lang NP. Microbial aspects of implant dentistry. Periodontology ;4: Mombelli, A., van Oosten, M.A.C., Schurch, E. & Lang, N.P. (1987). The microbiota associated with successful or failing osseointegrated titanium implants. Oral Microbiology and Immunology 2, Niklaus Lang 2010 Periimplantitis as an opportunistic infection - the challange for the future in dental medicine. London February Focus on Peri-implantitis 17. R. Rotundo, G. Frattini, M. Giani. Terapia di mantenimento in implantologia. Rivista n 2 settembre 2007 anno XXVI. Amici di Brugg 18. Rams TE, Feik D, Slots J. Staphylococci in human periodontal disease. Oral Microbiol Immunol. 1990;5: Rams TE, Link CC. Microbiology of failing dental implants in humans. Electron microscopic observation. J Oral Implantol. 1983;11: Renvert S, Lindahl C, Renvert H. Clinical and microbiological analysis of subjects treated with Branemark or Astratech implants: A 7 year follow up study. Clin Oral Implants Res Rosemberg E.S., Rorosian J.P., Slots J.: Microbial differences in 2 clinical distinct types of failures of osseointegrated implants. Clin. Oral Impl. Res., 2: , Sanz M, Alandez J, Lazaro P, Calvo JL, Quirynen M, van Steenberghe D. Clin Oral Implants Res Jul-Sep;2(3): Socransky SS, Haffajee AD, Cugini MA. Microbial complexes in subgingival plaque. J Clin Periodontol. 1998;25: Steinberg D, Klinger A, Kohavi D. Adsorption of human salivary proteins to titanium powder. Adsorption of human salivary albumin. Biomaterials. 1995;16: Wu-Yaan CD, Egaanhouse KJ, Keller JC. Oral bacterial attachment to titanium surface: A scanning electron microscopic study. J Oral Implantol. 1995: