SOMMARIO... 1 ABSTRACT... 3 LA POSTURA Una postura corretta Il sistema tonico posturale Elaborazione delle informazioni...

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1 SOMMARIO SOMMARIO... 1 ABSTRACT... 3 LA POSTURA... 5 Una postura corretta... 8 Il sistema tonico posturale Elaborazione delle informazioni Il recettore podalico ANOMALIE PODALICHE E LORO CONSEGUENZE POSTURALI Il piede piatto valgo Il piede cavo varo VALUTAZIONE DEL RECETTORE PODALICO CARATTERISTICHE TECNICHE Strumentazione Procedura per l'anaiisi Indagine Statica Descrizione di S - C - D Superficie d'appoggio Valori numerici Analisi isobarica statica Indagine Dinamica Grafico d'appoggio Pag. 1

2 Valori numerici Analisi isobarica dinamica PLANTARI PIEDE PIATTO BILATERALE Primo esame statico e dinamico senza calzature Esame statico e dinamico con calzature dotate di plantari correttivi.. 45 Esame statico e dinamico senza calzature (dopo due mesi di utilizzo dei plantari) PIEDE CAVO Primo esame statico e dinamico senza calzature Esame statico e dinamico con calzature dotate di plantari correttivi.. 49 Esame statico e dinamico senza calzature (dopo due mesi di utilizzo dei plantari) DISMETRIA Primo esame statico e dinamico senza calzature Esame statico e dinamico con calzature dotate di plantari correttivi.. 54 Esame statico e dinamico senza calzature (dopo due mesi di utilizzo dei plantari) CONCLUSIONI Pag. 2

3 ABSTRACT Il controllo della postura rappresenta una funzione di estrema importanza che permette di ottimizzare il movimento rendendolo funzionale e minimizzando il consumo energetico. Tutto questo è possibile grazie ad un complesso sistema di vie e centri nervosi, gerarchicamente ordinato, che comprende recettori, centri nervosi di controllo ed effettori in grado di correggere eventuali variazioni garantendo comunque la condizione di equilibrio. I principali recettori sono rappresentati dall occhio, dall orecchio, dal piede, dall apparato dalla pelle, dai stomatognatico; muscoli, le varie dalle articolazioni afferenze e vengono elaborate dal Sistema nervoso che svilupperà, attraverso le catene muscolari e gli apparati esecutori, la strategia più funzionale. Lo scopo di questo lavoro è quello di esaminare il ruolo del piede nel controllo posturale utilizzando una raccolta compilativa, ma anche attraverso la baropodometria come mezzo valutativo. Sono stati presi come esempio baropodometrico: un piede piatto un piede cavo Pag. 3 tre casi reali di esame

4 una dismetria Ogni caso presenta una valutazione statica e dinamica iniziale, una valutazione con calzature dotate di plantare compensativo ed una valutazione dopo due mesi di utilizzo del plantare. Pag. 4

5 LA POSTURA Per postura si intende la posizione complessiva del corpo e degli arti, l uno rispetto agli altri ed il loro orientamento nello spazio. Per l esecuzione di ogni atto motorio occorre compiere degli aggiustamenti posturali che devono essere integrati con il movimento posturale. Per mantenere una posizione stabile e restare eretti, tenendo le varie parti del corpo allineate tra di loro, occorre eseguire una serie di aggiustamenti; questi svolgono tre funzioni comportamentali. Innanzitutto essi sostengono il capo ed il corpo contro la forza di gravità ed altre forze esterne. In secondo luogo mantengono il centro della massa corporea allineato ed equilibrato all interno della base di appoggio al suolo. In terzo luogo, stabilizzano le parti corporee che fungono da supporto quando altre parti sono in movimento. Gli aggiustamenti posturali vengono compiuti per mezzo di due principali tipi di meccanismi: I meccanismi anticipatori o a feed-forward che, sulla base di previsioni dei disturbi che insorgeranno nell esecuzione dei movimenti, generano risposte preprogrammate che assicurano il mantenimento della stabilità. Le risposte anticipatorie vengono Pag. 5

6 modificate con l esperienza e la loro efficacia aumenta con l esercizio. Un ruolo fondamentale svolto dalle risposte anticipatorie è quello di generare aggiustamenti posturali prima dell inizio dei movimenti volontari. Quando sono assenti, il corpo diventa instabile e finisce con il cadere a terra. I meccanismi del secondo tipo, le risposte compensatorie o a feedback, vengono evocati da stimoli sensoriali a seguito della perdita dell equilibrio. Questi aggiustamenti posturali automatici, che compaiono tipicamente a seguito di oscillazioni del corpo, sono estremamente rapidi e, al pari dei riflessi, hanno un organizzazione spazio temporale relativamente stereotipata. A differenza dei riflessi, tuttavia, queste risposte posturali hanno intensità appropriata al raggiungimento dello scopo di rendere stabile la postura; se il sistema non fornisce una risposta adeguata in una determinata situazione, vengono compiuti ulteriori aggiustamenti per evitare di finire a terra. Gli aggiustamenti posturali vengono perfezionati dall esercizio e dall apprendimento. Nella stazione eretta e nel cammino la stabilità posturale è assicurata sia dai meccanismi di controllo anticipatori a feedforward che di correzione compensatorie rapide a feed-back. Per analizzare il modo in cui gli esseri umani regolano il loro equilibrio nella stazione eretta, Lewis Kasher e coll. hanno Pag. 6

7 studiato il controllo posturale in soggetti che stavano in piedi su una piattaforma mobile; è stato visto che inducendo attraverso la piattaforma una inclinazione in avanti o all indietro, veniva richiamata una risposta posturale rapida e stereotipata in molti muscoli implicati nel mantenimento del centro di gravità al di sopra del centro della base d appoggio. Inoltre la contrazione dei vari muscoli che contribuiscono alle risposte posturali avviene secondo una caratteristica sequenza disto-prossimale; i primi muscoli che si contraggono sono quelli vicini alla base di appoggio. Le risposte posturali vengono innescate da tre tipi di afferenze sensoriali: I propriocettori muscolari, che rilevano le variazioni di lunghezza o di tensione dei muscoli della caviglia. Queste presentano la latenza più breve in risposta ad uno stimolo, infatti possono comparire dopo ms. I recettori vestibolari, che rilevano le inclinazione del corpo sulla base del movimento del capo. Queste compaiono dopo circa ms dallo stimolo. Le afferenze visive, che trasmettono informazioni sul movimento del campo visivo. Hanno la stessa latenza di risposta dei recettori vestibolari. Pag. 7

8 Una postura corretta La statica normale può essere definita secondo i seguenti criteri di valutazione. Solo un 10% della popolazione rientra in questi parametri, ed è rappresentata da quei soggetti che manifestano raramente una sintomatologia dolorosa. Fig. 1 Su un piano sagittale l asse verticale del corpo passa per (Fig.1): L apice del cranio L apofisi odontoidea di C2 Pag. 8

9 Il corpo vertebrale della III vertebra lombare Si proietta al suolo nel centro del quadrilatero di sostegno, ad egual distanza dei due piedi I piani scapolare e gluteo sono allineati. Su un piano frontale le linee devono essere orizzontali (Fig. 2): La linea bi-pupillare La linea bi-tragalica La linea bi-mammillare La linea bi-stiloidea La linea bi-scapolare La linea bi-pelvica. Pag. 9

10 Fig. 2 Certi posturologi considerano una leggera bascula delle cinture come normale e fisiologica. La nostra lateralità e la nostra educazione destrimane ci spingono nel disequilibrio, ma non è giusto considerare questo fenomeno come normale. I piedi appoggiano a terra in modo simmetrico ed armonioso; un leggero valgismo legato all appoggio bipodalico può essere considerato come fisiologico e monopodalico. Pag. 10 scompare in appoggio

11 Su un piano orizzontale non c è né avanzamento, né arretramento di un gluteo o di una spalla in rapporto all altra (Fig. 3). Fig. 3 Pag. 11

12 Il sistema tonico posturale Il sistema tonico posturale è un insieme strutturato a entrate multiple e con numerose funzioni complementari: Lottare contro la gravità e mantenere una stazione eretta Opporsi alle forze esterne Situarci nello spazio-tempo strutturato che ci circonda Permetterci l equilibrio nel movimento, guidarlo e rinforzarlo. Per realizzare questo exploit neuro-fisiologico, l organismo utilizza differenti risorse: Gli esterocettori: ci posizioniamo in rapporto al nostro ambiente (tatto, visione, udito) I propriocettori: posizionano le differenti parti del nostro corpo in rapporto all insieme, in una posizione prestabilita I centri superiori: integrano i selettori di strategia, i processi cognitivi e rielaborano i dati ricevuti dalle due fonti precedenti. Questo è possibile grazie all apporto complementare del sistema tonico che aiuta il lavoro delle fibre fasiche durante il movimento; sono le fibre rosse, toniche e tonico fasiche, gli elementi motore di questo sistema; esse sono dipendenti dal sistema extrapiramidale, quindi totalmente involontarie. Il sistema tonico posturale utilizza muscolari, che loro adattano il Pag. 12 un insieme tono reciproco, di catene in base

13 all evenienza, per permettere al sistema di conservare la posizione verticale, nella completa economia energetica. Infatti, l uomo frazionato può essere rappresentato da un insieme di differenti pendoli (Fig. 4). Fig. 4 A livello posturale due triangoli opposti rappresentano un doppio pendolo rovesciato. L individuo è sospeso ad un braccio di sostegno attraverso le sue fasce che si inseriscono sull occipite (osso occipitale); il punto di sospensione è costituito dall atlante e dall apofisi odontoidea di C2, ma può essere esteso all insieme occipite\ atlante\ epistrofeo. Pag. 13

14 Il braccio di sostegno costituisce il secondo pendolo rovesciato: l individuo è sospeso al suolo per mezzo dei suoi piedi. Questa oscillazione vicendevole dei due triangoli inversi, l uno in rapporto all altro, ci permette di comprendere che l uomo è in grado di equilibrarsi nel suo stesso squilibrio. In caso di squilibrio tonico, le due parti sono sempre coinvolte. I recettori che intervengono principalmente nell aggiustamento posturale statico e dinamico sono il piede e l occhio. L orecchio interno, considerato per molto tempo l elemento primordiale della regolazione, è un accelerometro destinato a coordinare la posizione della testa e degli occhi durante il movimento. I piedi e gli occhi sono sia esorecettori che endorecettori attraverso la pelle, i muscoli e le articolazioni. Il sistema centrale ha il compito di regolare l equilibrio dei muscoli posturali; esso è attivato dalle informazioni che arrivano dai diversi recettori, ma poiché i muscoli posturali sono essi stessi dei recettori, siamo in presenza di un sistema cibernetico auto regolato. Quando le informazioni ricevute dai recettori sono asimmetriche o patologiche, causano a livello del computer centrale, una relazione di adattamento che provoca un nuovo aggiustamento posturale patologico, che l organismo considera come corretto. Pag. 14

15 Lo squilibrio di un recettore provoca immancabilmente uno squilibrio tonico posturale, l insieme si adatta a questo stesso squilibrio. Il sistema può adattarsi una volta, eventualmente due, ma se si aggiungono altre cause di compensazione, il sistema non può più adattarsi e sopraggiunge il dolore. Fig. 5 Pag. 15

16 Elaborazione delle informazioni I dati ricevuti dai differenti recettori, sono integrati da un sistema che comprende: I nuclei vestibolari I gangli della base con i nuclei grigi centrali e lo striatum Il cervelletto Il sistema reticolare con i nuclei mesencefalici ed i nuclei rossi Il collicolo Tutti questi sistemi si trovano sottomessi alle strutture corticali motrici ed in particolare alla corteccia frontale premotrice. Le formazioni associative e commisurali, come il corpo calloso, le commessure bianche e la bandelletta longitudinale posteriore, intervengono permettendo gli scambi destra sinistra. Vediamo più nel dettaglio il compito specifico delle differenti formazioni. I nuclei vestibolari: essi elaborano i dati ricevuti dall orecchio interno, in particolar modo le accelerazioni lineari ed angolari. Esistono delle relazioni strette con il cervelletto; i nuclei vestibolari e la reticolare circostante sono alla base del tono antigravitario del corpo. I gangli della base: intervengono nel tono muscolare, nella gestione dei differenti automatismi e nell attivazione corticale. Il cervelletto: elabora i dati, stabilizza e regola il risultato di differenti formazioni ed anticipa gli avvenimenti. Il suo compito è Pag. 16

17 prevalentemente quello di intervenire nell accomodamento dei movimenti rapidi. Il sistema reticolare: è una massa di neuroni che si estende lungo tutto il tronco cerebrale fino alla base del diencefalo. Può essere sia inibitrice che facilitatrice. I lobi frontali: la corteccia frontale promotrice, interviene nella regolazione dell equilibrio, del cammino e degli schemi promotori. Il collicolo superiore: guida i movimenti oculari e permette agli occhi di fissare il bersaglio, con un lavoro sinergico desta sinistra. Il corpo calloso e le commissure: sono deputati al trasferimento delle informazioni immagazzinate in un area corticale, verso un area controlaterale. Possiamo dire che il sistema della regolazione tonico posturale è un sistema a contorni multipli organizzati gerarchicamente e a controllo automatico, che utilizza le informazioni che provengono da ingressi afferenti diversi. Il livello più basso del sistema è basato sul riflesso propriocettivo che assicura la correzione immediata delle perturbazioni continue dell equilibrio. Il sistema più alto modula la sensibilità di questi riflessi modificando l eccitabilità del fuso neuromuscolare sulla base delle informazioni che provengono dai differenti recettori del sistema posturale. Pag. 17

18 L attività tonica viene attivata molto prima del movimento; essa lo prepara, contribuisce al suo sganciamento, lo guida, lo rinforza e gli serve da contrappoggio. Il recettore podalico Perché lo scheletro del piede è complesso e le articolazioni così numerose? Per presentare la pianta del piede correttamente al suolo, qualunque sia la posizione della gamba e l inclinazione del terreno; Per modificare la forma e la curvatura della volta plantare per poter adattare il piede alle asperità del terreno e creare, anche tra il suolo e la gamba che trasmette il peso del corpo, un sistema di ammortizzatori che diano al passo plasticità e sicurezza. Il piede deve essere in grado di assorbire informazioni e trasmettere sollecitazioni senza danneggiarsi, quindi deve essere in grado di modificare in maniera rapida ed immediata le sue caratteristiche. Inoltre deve poter adattare l arco plantare alle irregolarità del pavimento e quindi creare un rapporto di compensazione. E quindi come un ammortizzatore che distribuisce in maniera ampia e non danneggiante le sollecitazioni sulla parte scheletrica. Pag. 18

19 Il piede deve restituire tali sollecitazioni in maniera variabile, ma nello stesso tempo deve consentire, una volta appoggiato, la possibilità di tutte le funzioni corporee indipendentemente dalla sua forma, per cui noi possiamo stare su un piede sia in totale appoggio sia in parziale appoggio perché le sollecitazioni di informazioni che riceve il piede in appoggio, indipendentemente da questo, devono inviare informazioni ai centri superiori. Fig. 6 Lo sviluppo funzionale del piede evolve nell uomo dalla nascita fino alla fine dello sviluppo scheletrico attraverso una serie di Pag. 19

20 adattamenti e correzioni graduali e progressive. Quando il neonato esce dall utero materno i piedi li usa come elementi sensitivi portandoli in bocca ; oltre a questo lo sviluppo morfologico funzionale del piede è legato allo sviluppo scheletrico, alla trasformazione, perché le funzioni muscolari e le funzioni articolari all inizio non sono in grado di sopportare sollecitazioni meccaniche importanti. E insieme all occhio, un recettore fondamentale del sistema posturale. A livello del piede possono intervenire differenti informazioni: la propriocezione muscolare ed articolare del piede e della caviglia, ma soprattutto l esterocezione cutanea della pianta del piede. Questa infatti è estremamente ricca di elementi esterocettivi; i fusi neuromuscolari sono abbondanti a livello dei muscoli del piede, i recettori articolari sono numerosi a livello della caviglia. Tutti questi elementi fanno del piede, un mezzo di informazione fondamentale per il sistema posturale; è contemporaneamente un eso-recettore che un endo-recettore. È ugualmente il punto di sospensione del pendolo rovesciato, che il tampone terminale del sistema posturale, punto di unione tra gli squilibri ed il suolo. In clinica il piede può presentarsi in tre modi diversi: Come elemento causativo, è il responsabile posturale che provoca la sua patologia. Pag. 20 dello squilibrio

21 Come elemento adattativo, tampona uno squilibrio che viene dall alto. In un primo tempo l adattamento è reversibile, poi si fissa, alimentando lo squilibrio. Come elemento misto,presentando contemporaneamente versante adattativo e un versante causativo. Il piede causativo ha molte origini; può essere congenito, acquisito o iatrogeno. Congenito: sono le famiglie di piedi cavi, di piedi piatti, i metatarsi vari, le asimmetrie etc. Acquisito: causato da diversi traumatismi come ad esempio scarpe inadeguate, da un inizio prematuro del cammino. Le distorsioni di caviglia possono portare adattamenti patologici soprattutto della coppia cuboide\scafoide e provocare lesioni anche minime, o riduzioni di mobilità che in seguito destabilizzeranno il piede e l insieme posturale. Iatrogeno: concorrono due grandi cause, come le solette ortopediche e le scarpe con la volta plantare sostenuta. Lo scopo delle solette classiche era quello di bilanciare o di spostare dei segmenti ossei attraverso l utilizzo di grossi rilievi (alle volte più di due centimetri). I propriocettori muscolari sono sensibili a delle differenze di stiramento che possono variare da 3 a 24 grammi, e certi esterocettori sono in grado di percepire differenze di tensione che si aggirano a 1/100 di millimetro. Pag. 21 un

22 Questo tipo di podo ortesi distrugge tutta la propriocezione fine del piede e può provocare un ritardo nella maturità del sistema propriocettivo. L arco interno del piede ha un compito fondamentale legato alla sua elasticità ed alla distribuzione delle pressioni. Ogni pressione sugli esterocettori ed i propriocettori di questa zona che non è abitualmente adibita a questa funzione, provocherà uno squilibrio iatrogeno del piede che diventerà o varo o a doppia componente. Il piede adattativo rappresenta la conferma che il piede è il tampone terminale, che si deforma, si torce, si bilancia per riarmonizzare lo squilibrio posturale al suolo. Nel caso di piedi reversibili adattativi, la correzione della causa primaria è sufficiente per correggere il sistema posturale. Alla fine di dieci mesi, un anno, le deformazioni adattative finiscono per fissarsi e si è in presenza di un piede adattativo fissato la cui correzione è indispensabile per riprogrammare il sistema tonico posturale. L assenza di correzioni provocherà un nuovo squilibrio del sistema posturale a partire dal piede, le cui deformazioni sono irreversibili naturalmente. Il piede misto associa una componente causativa ad una adattativa. Pag. 22

23 È l insieme dei due tipi precedenti e deve essere sempre corretto anche se la componente adattativa si rileva reversibile. Pag. 23

24 ANOMALIE PODALICHE E LORO CONSEGUENZE POSTURALI Il piede piatto valgo Sul piano posturale è un piede causativo ed è caratterizzato da un indebolimento, da un cedimento e da una caduta dell arco interno. Fig. 7 Pag. 24

25 Il piede piatto è accompagnato da disordini posturali a vari livelli, che si propagano dal basso verso l alto: Valgo calcaneare Rotaziona interna della gamba e della coscia Le rotule sono posizionate più all interno Divergenza articolare interna, tendenza alla flexum Apertura del bacino Antiversione iliaca Basculla posteriore del sacro Aumento della lordosi lombare Proiezione di L3 e dell ombellico in avanti Ipercifosi dorsale compensatoria Piano scapolare posteriore Iperlordosi cervicale I dolori a livello del piede, del ginocchio, dell anca e del rachide sono dovuti sia a fattori meccanici che a sollecitazioni muscolari anomale. Le catene muscolari posteriori sono accorciate, le anteriori rilasciate. Pag. 25

26 Il piede cavo varo Su un piano posturale è un piede causativo. È per definizione accompagnato da un talo varo, caduta astragalo calcaneare esterna che trascina la gamba in rotazione esterna. Le conseguenze posturali sono in tutti i loro punti contrarie alle precedenti. Fig. 8 Procedendo dal basso verso l alto: Varo calcaneare Pag. 26

27 Rotazione esterna della gamba e della coscia Posizionamento esterno delle rotule che potrà portare ad umento della pressione femoro patellare esterna. Tendenza alla divergenza articolare esterna ed al recurvatum Rotazione esterna del femore Retroversione iliaca Verticalizzazione del sacro e diminuzione della lordosi lombare I soggetti portatori di piede varo cominciano a soffrire a livello degli arti inferiori prima di soffrire a livello del rachide dorsale. Prevalgono due patologie: l aumento della pressione esterna della rotula sul femore. difetto di copertura della testa femorale. Pag. 27

28 VALUTAZIONE DEL RECETTORE PODALICO La valutazione del piede è quindi molto importante anche per problematiche posturali in segmenti distanti da questo. L esame baropodometrico rappresenta un efficace mezzo di valutazione per poter esaminare le strategie o gli squilibri podalici. CARATTERISTICHE TECNICHE Strumentazione Piattaforma di camminamento rilevazione baropodometrica deambulatorio (ingombro modulare, cm. 320x75 comprensivo di piattafonna), software di acquisizione in italiano denominato Physical Gait Software per acquisizioni statiche, dinamiche e della postura ed interpretazione dati in automatico e scheda interfaccia con cavo di collegamento. Sistema computerizzato Baropodometro Elettronico per la rilevazione delle forze di carico e degli atteggiamenti di equilibrio in posizione statica, dinamica e posturografica. Pag. 28

29 Procedura per l'anaiisi Il sistema consiste in una metodica che misura la distribuzione delle pressioni plantari in stazione eretta, sia in fase statica che durante la deambulazione, fornendo a colori i valori delle pressioni, il punto di massima pressione, la superficie di appoggio, il baricentro corporeo, quello passante sulla perpendicolare di ogni singolo arto (per valutare rotazioni o dismetrie della sovrastruttura) e quello dinamico ("risultante delle forze"). Il paziente viene fatto salire sulla piattaforma a piedi nudi o con le calzature, assumendo una posizione naturale e rilassata (fermo per 5/10 secondi) per valutare l'appoggio statico. Tale appoggio viene visualizzato dopo aver calcolato la media delle oscillazioni del soggetto durante il tempo di acquisizione. Successivamente il paziente viene invitato a camminare sulla pedana modulare costituita da 1600/4800/9600 sensori per effettuare l'esame dinamico. L'acquisizione inizia quando il piede tocca la piattaforma e, dopo aver memorizzato più passi consecutivi, termina quando il paziente esce dalla piattaforma. Durante lo svolgimento del passo vengono, quindi, elaborati i centri di pressione di ciascun piede, suddivisi in 100 fasi dell'appoggio (dal retropiede allo stacco dell'avampiede). Pag. 29

30 L'esame posturale può essere effettuato mediante sei test differenti in appoggio bipodalico e monopodalico, sia ad occhi aperti che chiusi: i dati presentano le oscillazioni dell'equilibrio sui piani antero/posteriori e latero/laterali. Indagine Statica La Baropodometria acquisisce l'immagine statica calcolando la media delle piccole oscillazioni del corpo negli ultimi 5 secondi. L'immagine Baropodometrica statica è verosimilmente la riproduzione della media dello Standing Static. Dopo aver effettuato l'acquisizione statica, sarà possibile visualizzare le immagini e confrontarle con i valori di normalità descritti (Tab.1). I valori standard di normalità sono da ritenere validi solo se l'esame è stato effettuato controllando l'esatta postura del paziente e il suo buon posizionamento sulla pedana. Fig. 9 Pag. 30

31 Colore P. Max % Rosso Arancio Verde chiaro Verde scuro Blu scuro Blu chiaro Azzurro Beige Marrone chiaro Marrone scuro 10-0 Tab. 1 L'appoggio bipodalico statico, mostra le pressioni plantari esercitate dal paziente (Fig. 9) in dieci livelli di pressione per evidenziare le differenti intensità di carico in percentuale della pressione massimale, rappresentata dal punto di massimo carico M (gr/cm2). Le percentuali di carico espresse dai punti di pressione sono quantificate..da una scala cromatica [Tab. 1]. Pag. 31

32 Descrizione di S - C - D Il centro delle pressioni dell'appoggio bipodalico, rappresentato con la lettera C, corrisponde al baricentro corporeo del soggetto proiettato sulla perpendicolare al suolo. I centri delle pressioni di ciascun arto (S e D) ed il baricentro (C) devono essere allineati ed equidistanti tra loro e passare approssimativamente all'altezza dell'articolazione mediotarsica, o interlinea di Chopard (apice della volta). Il baricentro può essere anteposto o retroposto sul piano saggittale (anteposto se la massa è spostata in avanti, retroposto se spostata indietro). Se i centri di spinta sono disallineati (uno avanti e l'altro indietro) sono indici di uno squilibrio pelvico. Superficie d'appoggio L'appoggio plantare deve essere uniforme e mostrare un'equità di superficie tra piede sinistro e piede destro nonché tra i due retropiedi e i due avampiedi. L'impronta digitale ha una rappresentazione puntiforme con valori numerici minimi in quanto, in posizione bipodalica, non si ha la contrazione dei flessori delle dita. Pag. 32

33 L'avampiede, completamente appoggiato dal I al V metatarso (trasversalmente) non deve presentare pressioni forti: si considera normale un lieve ipercarico del III - IV metatarsale. Il mesopiede deve approssimativamente avere tra una 1/3 superficie e 2/3 di della appoggio superficie dell'avampiede ed una pressione inferiore a quella del retropiede e dell'avampiede, comunque localizzata prevalentemente sul bordo esterno. Il punto di massima pressione "M" deve essere situato nel retropiede centralmente (sull'avampiede o sul mesopiede può essere indice di eventuali problematiche). Valori numerici Per quanto riguarda i valori numerici relativi alla statica confrontare con i valori di normalità sotto riportati: sono riferimenti utili per agevolare la comprensione dei dati.(tab.2) II peso corporeo del soggetto deve essere globalmente equilibrato fra l'arto destro e quello sinistro ed il carico analitico deve essere ben distribuito sulle superfici dell'avampiede e del retropiede. Distribuzione ARTO SN ARTO DX 50% 50% carico tra Valori normali Pag. 33

34 Tolleranza Media retro- +/- 3% +/- 3% RETROPIEDE AVANPIEDE 60% 40% 55% 45% +/- 4% +/- 4% avampodalica Valori normali (senza calzature) Valori normali (con calzature) Tolleranza Tab.2 In statica le superfici dei singoli piedi devono essere comparabili tra di loro (massima differenza +/- 10%). Di norma, il piede che presenta maggior numero di punti d'appoggio, è quello sul quale grava il maggior carico. Le singole zone di carico/superficie di ciascun retropiede/avampiede non sono importanti da analizzare. Quando un normalmente paziente sovraccarica per atteggiamento uno dei due retropiedi, antigravitario, carica maggiormente sull'avampiede controlaterale. Analisi isobarica statica Le isobare rappresentano tutti i punti della stessa intensità di carico e visualizzano le caratteristiche più evidenti del carico. Pag. 34

35 I tre livelli di,pressione,.esprimono in ordine: i carichi forti, quelli medio/forti ed i carichi medi. Il I livello di carico è caratterizzato da punti ROSSI. Questi dovranno essere situati solo nel retropiede, completamente riempito. Il II livello è caratterizzato dai punti VERDI. Questi dovranno essere localizzati trasversalmente sull'avampiede mostrando i raggi metatarsali dal I al V. Il III livello è evidenziato da punti BLU. Questi dovranno essere situati sul bordo laterale del mesopiede. Altri punti BLU sono presenti, inoltre, intorno alle zone di colore VERDE e ROSSO. Di normale dita sono sempre evidenziate da punti inferiori ai BLU (GRIGIO) Se in una delle aree (retropiede/mesopiede/avampiede/dita) sono presenti valori di pressione relativi al livello isobarico superiore od inferiore sotto descritti, tale rilevazione è indicativa di zone di ipercarico od ipocarico. Colore Livello Superficie % Rosso I Verde II Blu III Tab.3 Pag. 35

36 Indagine Dinamica I valori di normalità si riferiscono all'immagine globale, rappresentazione della media dei carichi evidenziati in ogni singola fase d'appoggio. La comparazione di un esame con i valori standard di normalità è possibile solo se l'esame è stato condotto controllando che il paziente abbia eseguito una deambulazione spontanea. Grafico d'appoggio Durante lo svolgimento del passo viene evidenziata, dall'impatto allo stacco, per ogni singola fase di appoggio, la risultante delle forze (Fig. 10) (baricentro corporeo proiettato al suolo sulla perpendicolare). II vettore è fisiologico se ha un andamento tale da: partire ad 1/3 posteriore del retropiede, avanzare spostandosi in direzione del V, passare sul IV, continuare sul III, poi sul II, terminare sull'alluce. Pag. 36

37 Fig. 10 Se la risultante delle forze inizia a visualizzarsi ad 1/3 anteriore del retropiede, indica che la massa corporea è proiettata in avanti (Fig. 11); Fig. 11 Se è lateralizzata (Fig. 12): Fig. 12 o mediatizzata (Fig. 13), può indicare disallineamenti Pag. 37

38 Fig. 13 Se la risultante delle forze si dirige lateralmente al secondo dito o termina sulle teste metatarsali (Fig. 14) può essere indice di patologie dell'avampiede. Fig. 14 Se la risultante delle forze ha un andamento troppo lineare è indice di rigidità podalica (muscolo scheletrica) (Fig. 15) Fig. 15 Pag. 38

39 se ha un andamento frastagliato è indice di instabilità nel rotolamento.( Fig. 16) Fig. 16 Valori numerici Per quanto riguarda i valori numerici relativi alla statica confrontare con i valori di normalità appresso riportati (Tab. 4): riferimenti utili per agevolare la comprensione dei dati. II peso corporeo del soggetto deve essere globalmente equilibrato fra l'arto destro e quello sinistro ed il carico analitico deve essere ben distribuito sulle superfici dell'avampiede e, del, retropiede. Distribuzione carico tra ARTO SN ARTO DX 50% 50% +/- 3% +/- 3% RETROPIEDE AVANPIEDE Valori norm. (senza calzature) 60% 40% Valori normali (con calzature) 55% 45% +/- 4% +/- 4% Valori normali Tolleranza Media retro-avampodalica Tolleranza Tab. 4 Pag. 39

40 Analisi isobarica dinamica Le isobare rappresentano tutti i punti della stessa intensità di carico e visualizzano le caratteristiche più evidenti del carico (Fig.9). I tre livelli di,pressione,.esprimono in ordine: i carichi forti, quelli medio/forti ed i carichi medi. Il I livello di carico è caratterizzato da punti ROSSI. Questi dovranno essere situati solo nel retropiede, nell avanpiede (in ambedue centralmente) e sull alluce. Il II livello è caratterizzato dai punti VERDI. Questi dovranno essere localizzati trasversalmente su tutto l avampiede dal I al V (intorno ai punti rossi) su tutto il retro piede (intorno ai punti rossi) e sull alluce. Il III livello isobarico è evidenziato da punti BLU. Questi dovranno essere situati sul bordo laterale del mesopiede (incrementi rispetto alla statica), sulle dita ed intorno al perimetro di appoggio Se in una delle aree (retropiede/mesopiede/avampiede/dita) sono presenti valori di pressione relativi al livello isobarico superiore od inferiore sotto descritti, tale rilevazione è indicativa di zone di ipercarico od ipocarico. Pag. 40

41 Fig. 17 Pag. 41

42 PLANTARI L impronta per la realizzazione dei plantari può essere ricavata attraverso quattro metodi: Esame baropodometrico Plastilina Bende gessate Schiuma fenolica Quella maggiormente utilizzata e che garantisce una corrette tridimensionalità è la tecnica con la schiuma fenolica. Il soggetto appoggia il piede in una vasca preparata di schiuma fenolica. Il paziente imprime la forma del piede mimando il passo. L impronta viene presa in piedi, se si tratta di un piede cavo o normale; da seduto se si tratta di un piede piatto. I materiali utilizzati per la realizzazione dei plantari sono di materiali diversi per densità e rigidità. Sono polietileni espansi. Il plantare viene sviluppato sul piede e successivamente viene scelta la calzatura più adatta al plantare. L esame baropodometrico statico e dinamico viene effettuato senza plantari, subito dopo la realizzazione dei plantari. Dopo due mesi di utilizzo di questi, viene effettuata un ulteriore indagine baropodometrica senza plantari e calzature. Pag. 42

43 PIEDE PIATTO BILATERALE Primo esame statico e dinamico senza calzature Fig. 18 In questo caso possiamo notare come l analisi isobarica evidenzi una maggiore distribuzione di carico sul piede sinistro; la superficie globale di appoggio è superiore alla norma. Il carico è maggiore nel retro piede ma possiamo notare una zona di ipercarico sulle teste metatarsali mediali. La M (il punto di massima pressione) è sul retropiede. Pag. 43

44 Su entrambi i piedi, comunque osserviamo una distribuzione di carico generalizzata, con assenza della diminuzione di pressione nel mesopiede, data generalmente dall arco plantare. Fig. 19 Durante l analisi dinamica, questo risulta più evidente. La superficie d appoggio globale è aumentata rispetto alla norma ed alla statica. Il carico durante la deambulazione viene ripartito maggiormente sul piede sinistro. Analizzando la sua distribuzione attraverso i punti isobarici, questo viene assorbito principalmente dal retropiede (evidenziato dai punti rossi); il meso piede e l avampiede evidenziano una distribuzione uniforme su tutta la superficie di appoggio. I punti isobarici evidenziano quindi, soprattutto durante la deambulazione, un cedimento dell arco plantare con una maggiore superficie di appoggio. La risultante delle forze inizia nella norma; è mediatizzata ed ha decorso instabile. Pag. 44

45 Esame statico e dinamico con calzature dotate di plantari correttivi Fig. 20 Queste immagini evidenziano un esame baropodometrico, con calzature dotate di plantari, statico e dinamico. Il carico, sia durante la statica che la dinamica, risulta meglio distribuito anche se permane un maggior carico sul piede sinistro. La risultante delle forze durante la deambulazione è più stabile. Pag. 45

46 Fig. 21 Esame statico e dinamico senza calzature (dopo due mesi di utilizzo dei plantari) Fig. 22 Nell analisi statica notiamo il permanere dell asimmetria di ripartizione del carico che continua ad essere maggiore a sinistra Pag. 46

47 con le teste metatarsali ed il retro piede, maggiormente stressati. Durante la statica il punto di massima pressione (M) risulta sulle teste metatarsali. L analisi dinamica comunque evidenzia una minore superficie d appoggio, rispetto al primo esame ed una più corretta ripartizione delle forze. Nel meso piede si mantiene maggiormente l arco plantare, garantendo una ripartizione del carico più equilibrata verso l avampiede. Il punto M è sul retropiede Fig. 23 Pag. 47

48 PIEDE CAVO Primo esame statico e dinamico senza calzature Fig. 24 In questo caso la superficie d appoggio globale è inferiore alla norma, soprattutto quella del mesopiede. Il carico è aumentato sull avampiede e la M (punto di massima pressione) è sull avampiede destro. Le dita non sono ben visualizzate. Il baricentro corporeo ed i centri di pressione sono anteposti. Pag. 48

49 Fig. 25 Durante il cammino che la superficie d appoggio ha caratteristiche simili alla statica; il mesopiede di destra non è quasi rappresentato. Il carico è sensibilmente aumentato sul retro piede ed il punto M si è spostato retro piede di sinistra. La risultante delle forze ha un decorso rettilineo mediatizzato ed esce ancora più mediale sull avampiede, all altezza del secondo metatarso. Le dita sono maggiormente rappresentate. Esame statico e dinamico con calzature dotate di plantari correttivi Pag. 49

50 Fig. 26 Il plantare correttivo permette di spostare il punto di massima pressione (punto M) sul retro piede. Questo ci permette di avere uno carico maggiormente bilanciato tra avampiede e retropiede. Anche durante l analisi dinamica notiamo che l avanpiede presenta punti isobarici che evidenziano minor pressione e quindi maggior scarico delle teste metatarsali. Pag. 50

51 Fig. 27 Esame statico e dinamico senza calzature (dopo due mesi di utilizzo dei plantari) Fig. 28 Pag. 51

52 La valutazione baropodometrica dopo il trattamento con i plantari correttivi descrive una definitiva correzione del punto M sul retro piede. Il carico tra piede destro e sinistro sembra maggiormente bilanciato. Le teste metatarsali presentano punti isobarici di minor pressione rispetto alla prima analisi statica. Il baricentro ed i centri di pressione sono meno interiorizzati. Fig. 29 Durante la deambulazione notiamo che la risultante delle forze ha un decorso più stabile e meno angolato. La zona dell arco plantare di destra presentano maggiori punti isobarici che identificano una superiore superficie di appoggio, rispetto al primo esame dinamico. Le dita sono maggiormente rappresentate e le teste metatarsali sono meno sollecitate dal carico. Pag. 52

53 DISMETRIA Primo esame statico e dinamico senza calzature Fig. 30 In questo caso viene rappresentato una situazione di forte dismetria degli arti con la risultante che il piede sinistro debba sopportare il 56% del peso corporeo, rispetto al piede sinistro che porta il 44%. Naturalmente il punto M si trova sul retro piede destro; i punti isobarici evidenziano una grande pressione di appoggio sul retropiede ed una minore sul meso e sull avampiede. Pag. 53

54 Fig. 31 Durante la deambulazione la dismetria si mantiene; notiamo che sul piede destro le aree di pressione sono maggiori, dal retro piede all avampiede, sul lato esterno. La risultante delle forze non è regolare ed oscilla verso l esterno e verso l interno, mantenendo la linea mediana. Esame statico e dinamico con calzature dotate di plantari correttivi Pag. 54

55 Fig. 32 In questo caso la correzione con il plantare è stata fatta per poter ripartire in modo più equilibrato il carico tra il piede sinistro e quello destro. I dati di carico rilevano in effetti una maggiore ripartizione a sinistra, rispetto all esame iniziale. Allo stesso tempo il punto M si è spostato a sinistra e sul mesopiede. I punti isobarici evidenziano una più regolare superficie di appoggio e di carico. Fig. 33 La risultante delle forze durante la deambulazione è sempre non regolare ma, il carico dal retro piede all avampiede, si sviluppa su una maggiore superficie. Il punto M è a destra. Pag. 55

56 Esame statico e dinamico senza calzature (dopo due mesi di utilizzo dei plantari) Fig. 34 L analisi statica senza plantari fa notare che la dismetria è diminuita (sn 53%, dx 47%). Il punto M è sul retro piede destro; i punti isobarici evidenziano una più regolare ripartizione del carico su tutto il piede. Pag. 56

57 Fig. 35 L analisi dinamica conferma quella statica. La risultante delle forze è più regolare ed i carichi sono ripartiti più regolarmente su tutta la superficie di appoggio. Pag. 57

58 CONCLUSIONI Per un corretto controllo posturale il piede rappresenta un elemento fondamentale; in presenza di squilibri posturali che sviluppano problematiche discendenti (dal cranio verso i piedi), il recettore podalico sviluppa strategie compensative per garantire la funzionalità del sistema. Il piede è quindi il tampone terminale, che si deforma, si torce, si bilancia per riarmonizzare lo squilibrio posturale al suolo. Nel caso di piedi reversibili adattativi, la correzione della causa primaria è sufficiente per correggere il sistema posturale. Alla fine di dieci mesi, un anno, le deformazioni adattative finiscono per fissarsi e si è in presenza di un piede adattativo fissato la cui correzione è indispensabile per riprogrammare il sistema tonico posturale. L assenza di correzioni provocherà un nuovo squilibrio del sistema posturale a partire dal piede, le cui deformazioni sono irreversibili naturalmente. L esame baropodometrico rappresenta un efficace mezzo di valutazione per poter esaminare le strategie o gli squilibri podalici; allo stesso tempo è utile per valutare le loro variazioni dopo una correzione indotta da plantare o anche dopo un ciclo di rieducazione funzionale. Pag. 58