DI NEUROANATOMIA FUNZIONALE

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1 L esame neurologico CENNI DI NEUROANATOMIA FUNZIONALE Per poter effettuare un esame neurologico competente ed essere in grado di interpretare i segni clinici è necessario conoscere poche nozioni di neuroanatomia e neurofisiologia. Non è necessario conoscere ogni singolo nucleo o tratto, ma bisogna avere un idea di quelle che sono le principali suddivisioni del sistema nervoso, sulle posizioni delle strutture più importanti e sulle rispettive connessioni afferenti o efferenti. Il sistema nervoso può essere suddiviso in varie maniere; la prima è prettamente anatomica e distingue un sistema nervoso centrale SNC da uno periferico SNP, la seconda è funzionale e distingue un sistema nervoso somatico volontario da uno viscerale involontario o autonomo. La terza divisione che distingue una componente ascendente sensitiva ed una discendente motoria è l essenziale substrato anatomico della nostra valutazione clinica. La componente cellulare del sistema nervoso è costituita dai neuroni e dalle cellule della glia. I neuroni sono cellule altamente specializzate ed eccitabili, in grado cioè di trasmettere stimoli in seguito ad alterazioni del proprio potenziale elettrico, e sono composti da un pirenoforo, o soma, e da alcuni processi tra cui i dendriti e l assone. Le cellule della glia hanno funzioni nutritive e di supporto e forniscono la guaina mielinica ai neuroni del SNC e SNP. I neuroni possono essere classificati come sensitivi o afferenti quando portano stimoli di tipo termico, algico o meccanico dalla periferia al SNC, e motori o efferenti quando inversamente collegano il SN con gli organi effettori. L alterazione di potenziale elettrico che si produce a livello di pirenoforo si propaga lungo gli assoni favorita dal rivestimento mielinico. La presenza di strutture mielinizzate (assoni) e non mielinizzate

2 (pirenofori) si riflette macroscopicamente nella distinzione tra sostanza bianca e sostanza grigia; le regioni dove la sostanza bianca e la sostanza grigia si mescolano fra di loro vengono definite come sostanza o formazione reticolare. L encefalo ed il midollo spinale formano il SNC. Nella cavità cranica si trovano anteriormente e dorsalmente gli emisferi cerebrali in connessione con i quali caudalmente si trova il tronco encefalico che costituisce la componente intracranica del tubo neurale la cui componente extracranica è data dal midollo spinale. Il tronco encefalico cranio-caudalmente si divide in diencefalo, mesencefalo, ponte e midollo allungato. Dorsalmente agli ultimi due segmenti vi è il cervelletto. Dal punto di vista funzionale, e quindi clinico, le strutture endocraniche si distinguono in encefalo anteriore, costituito da emisferi cerebrali e diencefalo, ed encefalo posteriore costituito da mesencefalo, ponte, midollo allungato e cervelletto. Gli emisferi cerebrali hanno specifiche connessioni con il tronco e con il midollo e tramite fibre di proiezione sono il punto di arrivo di informazioni sensoriali ed il punto di origine di comandi motori; sono anche sede di aree associative che hanno connessioni solo all interno della corteccia stessa. Macroscopicamente gli emisferi sono suddivisi in lobi che prendono il nome dall osso sovrastante. Nel lobo frontale ha sede l area motoria da cui originano tratti discendenti motori appunto. Nel lobo parietale ha sede l area somestetica primaria cui afferiscono i tratti sensoriali. Nei lobi temporale ed occipitale hanno sede rispettivamente le aree uditiva e visiva. Nella processazione delle sensazioni algiche e propriocettive negli animali domestici rispetto alla corteccia

3 parietale il ruolo principale viene assunto dal diencefalo (talamo) più che dal lobo parietale. Il tronco encefalico occupa la porzione media e posteriore della fossa cranica, contiene i nuclei dei nervi cranici ed è percorso per tutta la sua lunghezza dalla sostanza reticolare attivante, struttura di grande importanza clinica che riceve tutte le informazioni sensoriali e le proietta alla corteccia, interviene in funzioni motorie e contiene i centri vitali per respiro pressione e frequenza cardiaca. Sempre a livello di tronco encefalico troviamo fibre ascendenti che trasportano verso la corteccia le informazioni sensoriali e fibre discendenti motorie, originanti dalla corteccia o dal tronco stesso, che trasportano informazioni motorie al midollo. Dorsalmente al tronco encefalico è collocato il cervelletto che ricevendo informazioni da corteccia, tronco e midollo ha soprattutto funzione coordinatrice nel senso che interviene sull intenzione motoria corticale modulandola e rendendola perfetta nell esecuzione pratica dell azione. Posteriormente il tronco encefalico si continua con il midollo spinale, lungo tubo di tessuto nervoso contenuto nel canale vertebrale. Macroscopicamente il midollo è soggetto ad una diminuzione progressiva del diametro in senso dorso ventrale e termina assottigliandosi sempre più nel cono midollare; presenta inoltre due ingrossamenti, detti intumescenze, in corrispondenza dei tratti che danno origine all innervazione degli arti. Sulla superficie del midollo emergono le fibre nervose che unendosi a gruppi vanno a costituire le radici dei nervi spinali. Il tratto di midollo da cui emergono tutte le fibre che vanno a costituire la radice del nervo viene definito segmento midollare. I segmenti del midollo sono tanti quante sono

4 le vertebre ad eccezione del tratto cervicale dove ci sono 7 vertebre ma 8 segmenti. Ne consegue che non esiste corrispondenza tra le vertebre ed il relativo segmento ed in particolare a livello cervicale i segmenti sono più craniali rispetto alle vertebre situazione che si annulla a livello toracolombare e si esaspera invece nelle regione lombare dove i segmenti sono sempre più corti mentre le vertebre restano di dimensioni costanti. Per la stessa ragione a livello cervicale le radici dei nervi spinali abbandonano il canale attraverso i forami intervertebrali situati cranialmente alle vertebre corrispondenti, le radici dell ottavo segmento cervicale fuoriescono cranialmente alla prima vertebra toracica e tutte le restanti radici abbandonano il canale attraverso i forami intervertebrali situati caudalmente alle vertebre corrispondenti. In sezione trasversale il midollo è diviso in due metà simmetriche e anche qui si riscontra la distinzione tra sostanza bianca e sostanza grigia. La sostanza grigia posta internamente appare a forma di farfalla dove le ali superiori e inferiori sono dette rispettivamente corna dorsali e corna ventrali. La maggior parte dei corpi neuronali del corno dorsale appartiene a neuroni spinali di proiezione che danno origine ai tratti sensoriali ascendenti mentre la maggior parte dei corpi neuronali del corno ventrale appartiene a neuroni motori che danno origine a fibre motorie periferiche. A livello di sostanza bianca in generale fibre che hanno origine e destino comune viaggiano insieme costituendo i tratti o fascicoli sensoriali ascendenti ed i tratti o fascicoli motori discendenti che vengono definiti in base alla loro origine e destinazione.

5 Il sistema nervoso periferico e formato 12 paia di nervi cranici e paia di nervi spinali. I nervi cranici nascono quasi tutti dal tronco, sono deputati all innervazione della testa e del collo e sono nervi motori (III, IV, VI, XI, XII) sensitivi (I, II, VIII) o misti (V, VII, IX, X). I nervi spinali sono fondamentalmente misti contenendo fibre sia ascendenti che discendenti ed emergono dal midollo formando due radici, dorsale e ventrale che si uniscono attraversando il foramina vertebrale ed originano il nervo periferico. ESAME NEUROLOGICO Nei piccoli animali l esame neurologico presenta due principali obiettivi: A)rispondere alla domanda questo animale è neurologicamente normale o anormale? B)rispondere alla domanda dov è la lesione? e cioè localizzarla il più precisamente possibile in un determinato punto del sistema nervoso. Il riconoscimento, nella pratica ambulatoriale, di un paziente neurologico e della parte del sistema nervoso che non sta funzionando correttamente portano di conseguenza a proporre l iter diagnostico da seguire per cercare di definire la patologia sottostante. Infatti è necessario aver raggiunto la diagnosi o perlomeno formulare un sospetto diagnostico per poter dare al proprietario indicazioni chiare in senso sia prognostico che terapeutico. APPROCCIO CLINICO AL PAZIENTE NEUROLOGICO Ogni caso neurologico deve essere affrontato cercando di seguire un metodo costante ed in effetti seguire sempre il medesimo ordine aiuta a non dimenticare passaggi fondamentali e crea degli automatismi che con la

6 pratica aumentano la possibilità di conseguire una diagnosi. In questo senso risulta assai utile sforzarsi di compilare una scheda. Nei limiti del possibile bisogna cercare di prendersi il tempo necessario ed è fondamentale osservare l animale in movimento spontaneo. Bisogna sempre comparare un lato con l altro perché in effetti è raro trovare una perdita di funzione completa e di fronte ad un deficit parziale il confronto tra lato sano e lato patologico può risultare fondamentale. Il paziente andrebbe mantenuto il più tranquillo possibile nel tentativo di metterlo a proprio agio e nel contempo relazionarsi con il proprietario. Durante questa fase di osservazione si può procedere al segnalamento ed alla raccolta dell anamnesi remota e presente che deve stabilire chiaramente se l esordio della patologia è acuto o cronico e se l andamento è progressivo regressivo o altalenante. Poiché esistono segni clinici tipici di patologie neurologiche e segni clinici di possibile origine neurologica, diventa fondamentale un esame clinico completo che possa evidenziare malattie sistemiche e/o concomitanti ed un esame ortopedico volto a chiarire la natura di un eventuale difetto di andatura. Per avvicinarsi alla clinica neurologica è indispensabile avere ben chiari alcuni concetti fondamentali quali il sistema motoneurone superiore motoneurone inferiore la differenza tra paresi o atassia e tra riflesso e reazione. Per sistema del MNI o sistema effettore comune si intende l unità morfofunzionale costituita dall alfa motoneurone situato nelle corna midollari ventrali e dalle fibre muscolari che innerva. Per sistema del MNS si intende l insieme di tutte le fibre motorie in partenza dai centri superiori che attraverso il midollo spinale giungono ad influenzare il MNI. La

7 distinzione tra MNI e MNS è fondamentale per capire come funziona la componente motoria del SN: se un muscolo si contrae lo fa perché stimolato da un nervo che è costituito da milioni di assoni i cui pirenofori sono nelle corna ventrali gli a motoneuroni appunto. Sugli a motoneuroni arrivano influenze di tipo inibitorio dai centri superiori. Per paresi si intende una diminuzione della funzionalità motoria per paralisi la perdita totale di tale funzione. Per atassia o in coordinazione si intende un problema di mancata sincronia dei movimenti dovuta ad errata elaborazione delle informazioni provenienti dalla periferia. La paresi è sempre un problema delle vie motorie discendenti mentre l atassia è sempre un problema sensoriale. Clinicamente gli ultimi concetti esposti si traducono nel fatto che per lesioni del MNI si rilevano ipo/areflessia, paresi o paralisi flaccida ed atrofia neurogena mentre, per lesioni da MNS si rilevano normo/ipereflessia dovuta alla perdita dell influenza inibitoria dei centri superiori sull a motoneurone, paresi o paralisi spastica ed atrofia da disuso. Per riflesso infine si intende un movimento involontario conseguente ad una data stimolazione. Per reazione si intende un movimento volontario deciso dal soggetto e conseguente ad una data stimolazione. LE TAPPE DELL ESAME STATO MENTALE Viene valutato osservando l animale che si relaziona con l ambiente e con il proprietario oltre che per il riferito in anamnesi. Una alterazione dello stato mentale può dipendere da una patologia diffusa a buona parte della

8 corteccia cerebrale o da una patologia del sistema reticolare attivante. Può risultare depresso, disorientato, stuporoso fino a comatoso. POSTURA Per postura si intende la posizione del corpo nello spazio le informazioni raccolte dai recettori periferici dalla vista e dal sistema vestibolare risalgono e raggiungono la corteccia cerebrale, il tronco, il sistema vestibolare e il cervelletto. A questi livelli vengono elaborate le risposte che permettono una correzione della posizione del corpo degli arti e del tono muscolare. La propriocezione è la conoscenza della posizione del corpo nello spazio. ANDATURA Consiste in un cambio continuo della postura ed il suo esame permette di evidenziare deficit più lievi. E consigliabile esaminare il paziente su diversi tipi di terreno in salita ed in discesa e sulle scale in modo da esacerbare i difetti. Con questo esame si rilevano paresi e stati di in coordinazione cioè atassie. REAZIONI POSTURALI Da questo momento comincia la fase più attiva dell esame. Andremo a valutare cioè le risposte posturali alterando la posizione degli arti e del corpo. Testeremo quindi le capacità del soggetto a rapportarsi con l ambiente. I test che si dovrebbero sempre eseguire sono: -Posizionamento propriocettivo -Salto o Hopping -Carriola e Spinta posturale estensoria La base anatomo-funzionale delle reazioni posturali coinvolge un numero elevato di vie e di aree sia sensoriali che motorie poste a vari livelli del SN e

9 in effetti se esiste una lesione neurologica nella maggior parte dei casi si riscontrano deficit propriocettivi. La lesione andrà poi meglio localizzata attraverso l esame dei nervi cranici e dei riflessi spinali. ESAME DEI NERVI CRANICI Si può affermare che a fronte di alterazioni dei nervi cranici e/o della reazione di minaccia saremo di fronte ad una lesione intracranica. Attraverso una serie di test si possono analizzare piccoli tratti di SN. Vanno eseguiti il test della reazione al gesto di minaccia, il test del batuffolo di cotone, il riflesso pupillare quello palpebrale quello corneale ed il riflesso della deglutizione; va testata la sensibilità del muso e va verificata la presenza di strabismo e/o di nistagmo patologico infine va testato il nistagmo fisiologico o riflesso vestibolococleare. ESAME DEI RIFLESSI SPINALI Servono per differenziare le lesioni da motoneurone superiore da quelle da motoneurone inferiore cioè permettono di distinguere le lesioni del midollo spinale da quelle del sistema nervoso periferico. In caso di patologie midollari sono indispensabili per localizzare la lesione nei diversi tratti. Vanno sempre valutati i riflessi Flessore ed Estensore del carpo a livello di arto anteriore e i riflessi Flessore Tibiale e Patellare a livello di arto posteriore. Vanno inoltre testati il riflesso Pannicolare e Perineale. ESAME DELLA SENSIBILITA SUPERFICIALE E PROFONDA Si valuta applicando stimoli che arrivano a provocare dolore visto che i nostri animali domestici, a differenza dell uomo, non possono comunicare sensazioni più lievi. La stimolazione dei recettori cutanei permette di saggiare la sensibilità superficiale da distinguere da quella profonda che si valuta attivando i recettori presenti in periostio capsula articolare e tendini.

10 LOCALIZZAZIONE DELLA LESIONE Alla fine dell esame neurologico si dovrebbe essere in grado di rispondere alle due domande iniziali ovvero se il paziente sia o non sia un paziente neurologico e soprattutto dove sia la lesione. In caso di visita perfettamente normale bisogna tenere conto della possibilità che il paziente abbia comunque un problema neurologico magari non rilevabile al momento della visita ( a volte a causa di terapie effettuate). Un processo patologico può portare a localizzare la lesione in un solo punto del SN lesione focale o a più livelli lesione multifocale. LOCALIZZAZIONE INTRACRANICA CERVELLO ANTERIORE Lo stato mentale può risultare alterato soprattutto in caso di coinvolgimento diffuso dell encefalo anteriore. L andatura può risultare quasi normale, possono essere presenti movimenti compulsivi circling e di anteropulsione. Le reazioni posturali possono essere deficitarie in particolare nel bipede controlaterale alla lesione. Si possono rilevare cecità corticale, sordità tremori e crisi convulsive TRONCO ENCEFALICO Le lesioni localizzate al Tronco possono essere responsabili di gravi e complesse alterazioni funzionali che variano da alterazioni dello stato di coscienza a quelle dell andatura, ai deficit propriocettivi ad alterazioni a carico dei nervi cranici.

11 Sindrome Vestibolare La localizzazione al sistema vestibolare di solito non presenta particolari difficoltà. Il sintomo più caratteristico è l inclinazione della testa su un lato che di solito è quello della lesione. Di solito esiste ipertono estensorio dei muscoli degli arti controlaterali alla lesione e più questa situazione è accentuata più sono difficoltose la stazione e l andatura fino ad arrivare al rotolamento. E presente strabismo ventrale, o ventrolaterale, ipsilaterale alla lesione evidenziabile raddrizzando la postura del capo. E presente nistagmo spontaneo. I sintomi elencati finora caratterizzano una localizzazione al sistema vestibolare in generale ma non permettono di differenziare se sia centrale o periferica. In caso di lesioni centrali dovremmo trovare anche depressione del sensorio alterazioni a carico delle reazioni posturali e deficit a carico di altri nervi cranici con l eccezione del nervo facciale che decorrendo nei pressi del labirinto può essere coinvolto anche per lesioni periferiche. Sindrome cerebellare I deficit riscontrabili in caso di lesioni cerebellari sono caratterizzati da esagerazione dei movimenti che causa dismetria (fondamentalmente ipermetria), ampliamento della base di appoggio e tremore intenzionale evidenziabile soprattutto durante il pasto. E possibile rilevare deficit di minaccia e tremore oculare. LOCALIZZAZIONE EXTRACRANICA Se non esistono segni intracranici in un animale con incoordinazione paresi e/o deficit della propriocezione la lesione deve essere localizzata a livello del midollo spinale o del Sistema Nervoso Periferico.

12 Se all esame dei riflessi spinali questi risultano tutti diminuiti o assenti in un animale atassico e paretico o plegico la lesione è da localizzare a livello del Sistema Nervoso Periferico. Se fosse possibile verificare i riflessi a livello di ogni singolo segmento midollare localizzare la lesione midollare sarebbe facile infatti in direzione cranio caudale avremmo sempre una zona di normalità, una zona di diminuita risposta muscolare (zona delle lesione) ed una zona che, avendo perso l inibizione del MNS, mostrerebbe una attività da normale ad aumentata. Poiché noi possiamo testare i riflessi spinali solo a livello degli arti ne derivano quattro possibili localizzazioni. LESIONE C1-C5 Atassia Da emiparesi a tetraplegia Deficit propriocettivi su quattro arti Riflessi anteriori da normali ad aumentati Riflessi posteriori da normali ad aumentati Dolore cervicale spontaneo o evocabile LESIONE C6-T2 Atassia Da emiparesi a tetraplegia Deficit propriocettivi su quattro arti Riflessi anteriori diminuiti o assenti Riflessi posteriori da normali ad aumentati Dolore cervicale spontaneo o evocabile Raramente sindrome di Horner Raramente scomparse riflesso panni colare

13 LESIONE T3-L3 Atassia Da monoparesi a Paraplegia Deficit propriocettivi sui posteriori Riflessi anteriori normali Riflessi posteriori da normali ad aumentati Dolore toracolombare spontaneo o evocabile Riflesso pannicolare alterato Deficit minzione (ritenzione) LESIONE L4-S1 Atassia Da monoparesi a Paraplegia Deficit propriocettivi sui posteriori Riflessi anteriori normali Riflessi posteriori diminuiti Dolore lombare spontaneo o evocabile Deficit minzione (ritenzione o incontinenza) LESIONE SISTEMA NERVOSO PERIFERICO GENERALIZZATO Atassia Da tetraparesi a tetraplegia Riflessi spinali da diminuiti ad assenti Deficit minzione da ritenzione ad incontinenza Megaesofago Dr.ssa Stefania Gianni

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