intestinale per neoplasia E. Codognotto

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Davide Danieli
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1 L occlusione Locclusione e la perforazione intestinale per neoplasia E. Codognotto

2 Introduzione Il carcinoma del colon è la terza neoplasia per frequenza 20% nuove diagnosi: ca localmente avanzato P f i Perforazione Occlusione intestinale Emorragia Invasione strutture adiacenti

3 Introduzione

4 Occlusione intestinale 8 10% ca colon retto si presentano con quadro occlusivo La maggior parte delle lesioni occludenti sono neoplasie del colon sinistro L occlusione intestinale da neoplasia rappresenta il 60% delle occlusioni intestinali negli anziani

Occlusione intestinale: colon destro Nei tumori

scelta è l emicolectomia destra in urgenza con

particolarmente a rischio, una possibile alternativa

endoprotesi Morbidità: 40% Mortalità: 5 9% 1877 pz

5 Occlusione intestinale: colon destro Nei tumori occludenti del colon prossimale l intervento di scelta è l emicolectomia destra in urgenza con anastomosi primaria In alcuni pazienti, particolarmente a rischio, una possibile alternativa è la Decompressione tramite stomia o posizionamento endoprotesi Morbidità: 40% Mortalità: 5 9% 1877 pz 95,4% emicolectomia dx 2,4% protesi e poi intervento 2,3% stomia e poi intervento

6 Occlusione intestinale: colon sinistro - Condizioni cliniche - Stadio malattia - Risorse disponibili - Esperienza del chirurgo

7 Occlusione intestinale: colon sinistro Interventi resettivi: Resezioni coliche con o senza stomia di protezione Colectomia subtotale Colectomia subtotale Resezione sec. Hartmann

8 Occlusione intestinale: endoprotesi Endoprotesi: Trattamento primario in palliazione Bridge to surgery: permette la decompressione del colon prossimale e la preparazione meccanica del colon in previsione dell intervento resettivo

Endoprotesi otes nel trattamento tatta toprimario Review: solo RCT

intento palliativo Mortalità, sopravvivenza e complicanze sono simili

tasso di stomie permanenti, con miglioramento della qualità di vita, cost

9 Endoprotesi otes nel trattamento tatta toprimario Review: solo RCT Endoprotesi colica vs stomia in pz con neoplasia occludente del colon ad intento palliativo Mortalità, sopravvivenza e complicanze sono simili Endoprotesi: alternativa alla chirurgia Vantaggi: ricoveri più brevi, minor tasso di stomie permanenti, con miglioramento della qualità di vita, cost effective Endoprotesi idovrebbe essere evitata t in caso di chemioterapia i con antiangiogenetici i i

10 Endoprotesi otes nel trattamento tatta toprimario Endoprotesi: prima scelta in pz con neoplasia non resecabile ad alto rischio, che non possono ricevere chemioterapia standard

11 Endoprotesi: Bridge to Surgery Bridge to surgery: immediato trattamento dell occlusione intestinale seguito da intervento resettivo programmato 2 opzioni possibili: posizionamento di endoprotesi endoscopica confezionamento di stomia Obiettivi: stabilizzare le condizioni cliniche del paziente per poter programmare intervento resettivo in elezione Studio retrospettivo 2424 pz

12 Endoprotesi: Bridge to Surgery Bridge to Surgery: - < morbidità - Migliore linfoadenectomia - < rischio di stomia permanente

13 Endoprotesi: indicazioni e controindicazioni - Età > 70 anni - ASA > 3 - Timing per intervento resettivo: 7 10 giorni Unica controindicazione assoluta: perforazione intestinale Sconsigliata nel retto distale: dolore, tenesmo, incontinenza

14 Endoprotesi: complicanze PRECOCI: TARDIVE: perforazione migrazione riocclusione dolore sanguinamento migrazione riocclusione per crescita tumorale Mortalità per perforazione, sepsi, progressione malattia: 4%

15 Endoprotesi: Linee Guida 1. Il posizionamento preventivo dell endoprotesi non è raccomandato: lo stent è riservato ai pazienti con sintomi e imaging di occlusione intestinale senza perforazione 2. lo stent come bridge to elective surgery non è raccomandato come trattamento standard 3. Lo stent con ca resecabile occludente deve essere considerato un alternativa alla chirurgia in urgenza nei pazienti con aumentato rischio di mortalità post operatotia (ASA >3, età >70 aa) 4. Lo stent è raccomandato come trattamento preferenziale per la palliazione eccetto che per i pazienti in trattamento con antiangiogenetici

16 Endoprotesi: limiti nella realtà clinica utilizzo dell endoprotesi nella realtà quotidiana: servizio di endoscopia h 24 confidenza del singolo endoscopista nel posizionamento degli stent possibilità di discutere collegialmente il paziente situazione di emergenza in DEA

17 Perforazione intestinale - Incidenza: 2,3 2,5% ca colon operati - Complicanza drammatica: EMERGENZA chirurgica - Può determinare peritonite localizzata o generalizzata - Può presentarsi: nella sede del tumore a distanza: perforazione diastasica Può manifestarsi in corso di terapia con antiangiogenetici

18 Perforazione intestinale Si manifesta in avanzati stadi di malattia 53% stadio IV; 37% stadio IIIb Sintomi: addome acuto con segni di shock settico EMERGENZA CHIRURGICA Diagnosi differenziali: Ca cieco perforato vs appendicite nell anziano Ca cieco perforato vs appendicite nell anziano Ca sigma perforato vs diverticolite

emergenza I obiettivo del chirurgo: controllare la

19 Perforazione intestinale: trattamento L aderenza ai principi oncologici è superata dalla situazione di emergenza I obiettivo del chirurgo: controllare la sepsi trattare tt lo shock II obiettivo: R0 + linfoadenectomia

20 Perforazione intestinale: trattamento Perforazione colon dx: emicolectomia dx +/ ileostomia di protezione Perforazione diastasica del cieco: colectomia subtotale Perforazione del sigma: resezione + anastomosi i H t resezione sec Hartmann colostomia

21 Perforazione intestinale: trattamento In caso di perforazione intestinale, l indicazione all intervento viene moltospesso data senza poter avere diagnosi eziologica Nelle perforazioni del sigma, è molto difficile distinguere pseudotumor infiammatorioda adenocarcinoma: la diagnosi sarà solo istologica La peritonite determina alterazioni dei piani di clivaggio Il tipo di intervento eseguito dipende dall esperienza del chirurgo

Perforazione intestinale: trattamento Il trattamento delle perforazioni del colon dipende dall esperienza del chirurgo Chirurgo generale vs chirurgo colorettale 190 pz Il chirurgo esperto predilige l

22 Perforazione intestinale: trattamento Il trattamento delle perforazioni del colon dipende dall esperienza del chirurgo Chirurgo generale vs chirurgo colorettale 190 pz Il chirurgo esperto predilige l anastomosi primaria, senza differenze statisticamente significative in termini di morbidità e mortalità e riserva Hartmann a pazienti con peritoniti severe in stato di shock settico (peritonitis severity score elevato)

23 Perforazione intestinale: outcome Mortalità: 30 40% Perforazione diastasica: 50 60%

24 Outcome occlusione e perforazione Curva di sopravvivenza stadio 3b - Eà Età avanzata - Paziente debilitato - Aumentata mortalità perioperatoria i - Avanzato stadio di malattia - Complicanze associate (sepsi, insufficienza i renale, MOF)

e scegliere la strategia più appropriata (up-front surgery, bridge to surgery, stent) se possibile in TEAM

25 Conclusioni Occlusione e perforazione intestinale costituiscono complicanze frequenti del tumore del colon La loro gestione è spesso chirurgica L occlusione intestinale permette nella maggior parte dei casi di studiare il paziente e scegliere la strategia più appropriata (up-front surgery, bridge to surgery, stent) se possibile in TEAM multidisciplinare La perforazione è una emergenza chirurgica gravata da alti tassi di morbidità e mortalità perioperatorie p

26 Grazie

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