Gestione del neonato con diagnosi prenatale di uropatia malformativa

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1 Gestione del neonato con diagnosi prenatale di uropatia malformativa R. Galiano THE ITALIAN STUDY GROUP ON NEONATAL NEPHROLOGY of THE ITALIAN SOCIETY OF NEONATOLOGY

2 Le malformazioni dell apparato urinario rappresentano la più frequente patologia congenita diagnostica in epoca prenatale (1-5% di tutte le gravidanze) Persistono notevoli differenze negli algoritmi diagnostici nel follow up varianti morfologiche dell anatomia fetale e neonatale alterazioni che possono associarsi a deterioramento funzionale

3 Diagnosi precoce delle U.M. Terapie tempestive Attenti follow-up Prevenzione delle complicanze modificazione della prognosi DIAGNOSTICARE TUTTO E SUBITO INTERVENIRE TANTO E PRESTO

4 Congenital causes are responsible for the greatest percentage of all cases of CKD seen in children. Hypodysplasia with or without urological malformations accounted for as many as 57.6% of all cases Epidemiology of Chronic Renal Failure in Children: Data From the ItalKid Project Gianluigi Ardissino, MD, PhD, FAAP*; Valeria Dacco`, MD*; Sara Testa, MD*; Roberto Bonaudo, MD ;Aldo Claris-Appiani, MD*; Emanuela Taioli, MD ; Giuseppina Marra, MD*; Alberto Edefonti, MD*; and Fabio Sereni, MD*, on Behalf of the ItalKid Project Urinary Tract Malformations Associated With Hypodysplasia in Children With CRF

5 Le conoscenze sulla storia naturale delle U.M. ha spostato l attenzione dai problemi idraulici del flusso urinario, ai problemi funzionali. How They Begin and How They End Classic and New Theories for the Development and Deterioration of Congenital Anomalies of the Kidney and Urinary Tract, CAKUT JOHN C. POPE J Am Soc Nephrol 10: , American Society of Nephrology The Ureteral Bud Theory Mackie GG, Stephens FD: Duplex kidneys: A correlation of renal dysplasia with position of the ureteral orifice. J Urol 114: , 1975

6 Organogenesis of the metanephric kidney and lower urinary tract is coordinated by complex interactions among numerous transcription/growth factors and intracellular signaling molecules that may be collectively referred to as Renal developmental genes (RDGs) Pathogenesis of CAKUT is a complex process that depends on interplay of many factors: genetic mechanisms (single-gene mutations, modifier genes) the role of epigenetics, in utero environmental factors, and micro-rnas (mirnas) Derangements in cellular, molecular, and morphogenetic mechanisms that direct normal renal system development are emphasized as a major cause of CAKUT Song R, Yosypiv IV. Genetics of congenital anomalies of the kidney and urinary tract. Pediatr Nephrol Aug 27.

7 Minimizzare il rischio di diagnosi tardive Evitare di sottoporre ad indagini strumentali invasive e dolorose od a faticosi follow-up i bambini che non ne avranno beneficio

8 Cosa chiedere alla diagnostica prenatale la rilevazione del liquido amniotico (dopo la 16 settimana i reni del feto ne sono i principali produttori) ed il calcolo dell AFI (amniotic fluid index) per la diagnosi di oligo e polidramnios; la visualizzazione della vescica fetale (che si svuota e si riempie, parzialmente o completamente, circa ogni 25 minuti) misurazione spessore delle pareti; la visualizzazione e la valutazione di forma, posizione e dimensioni di entrambi i reni; la valutazione dell ecostruttura parenchimale renale; la segnalazione di eventuali dilatazioni della via escretrice (sistema pielocaliceale, ureteri, uretra).

9 Cosa chiedere alla diagnostica prenatale Senza rischio A rischio patologie meno gravi o monolaterali (molto più frequenti) che richiederanno una presa in carico solo dopo la nascita. malformazioni gravi e bilaterali (molto rare) che possono richiedere modificazioni nel management della gravidanza

10 Gravi malformazioni bilaterali, associate ad IR fetale, (si manifestano con oligoidramnios, anomalie scheletriche e segni di displasia polmonare) potrebbero richiedere: Esecuzione del cariotipo fetale Manovre diagnostiche invasive (prelievo di urina e/o del sangue fetale) Terapie prenatali invasive (Amnioinfusione, shunt vescicoamniotico, chirurgia fetale ex utero, chirurgia fetale endoscopica) Prospettare l interruzione della gravidanza Programmare la nascita in centri di eccellenza in nefrourologia perinatale

11 Patologie monolaterali o bilaterali senza i segni indiretti di insufficienza renale fetale impongono solo Esclusione di malformazioni associate (malformazioni multiple indicano un più alto rischio di anomalie cromosomiche: x 30 per difetti multipli, x 3 per difetti isolati) Monitoraggio ecografico della malformazione In questi casi non è giustificata l indicazione al parto operativo, né l anticipazione della data del parto; solo la segnalazione del neonato per una adeguata valutazione post-natale

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13 Fernbach SK, Maizels M, Conway JJ. Ultrasound grading of hydronephrosis: introduction to the system used by the Society for Fetal Urology. Pediatr Radiol 1993; 23:

14 Neonatal / infantile hydronephrosis (HN) US grading (adapted from the fetal SFU classification for postnatal use;

15 Presa in carico del neonato con diagnosi prenatale di UM E.O.: palpazione dell addome, ispezione dei genitali, del meato uretrale, valutazione del getto minzionale. Ecografia renale

16 Prima valutazione ecografica post-natale quando? Un esame troppo precoce Anomalie di numero, posizione, forma e volume dei reni, e per le alterazioni strutturali Inutile Dilatazioni delle vie escretrici Possibile sottovalutazione a causa della fisiologica disidratazione del neonato. Wiener JS, O'Hara SM. Optimal timing of initial postnatal ultrasonography in newborns with prenatal hydronephrosis. Urol Oct;168(4 Pt 2):1826-9)

17 Prima valutazione ecografica post-natale: quando? Presa in carico Attribuzione di una categoria di rischio

18 Un ecografia postnatale negativa è sufficiente a concludere il follow-up? L ecografia, eseguita entro le prime 48 ore di vita dovrebbe essere ripetuta dopo 3-4 settimane, perché il beneficio di far rientrare nel follow-up quei pazienti in cui la disidratazione ha reso falsamente negativo il primo esame, supererebbe lo svantaggio di una osservazione aggressiva. Lee RS, Cendron M, Kinnamon DD, Nguyen T. Antenatal hydronephrosis as a predictor of postnatal outcome: a meta-analysis. Pediatrics 2006;118(2):586e93.

19 Primo controllo ecografico post-natale Popolazione senza rischio dilatazione monolaterale, di grado lieve o medio, senza anomalie associate di numero, forma, volume e posizione, né alterazioni dell ecostruttura di entrambi i reni Popolazione a rischio dilatazione bilaterale, dilatazione monolaterale di grado elevato e/o associata a malformazioni di numero, forma, posizione e volume sia sul rene dilatato che sul controlaterale, segni di displasia, aumento dello spessore della parete vescicale o dilatazioni dell uretere

20 se fosse un urgenza? Popolazione a rischio se avesse un RVU? se avesse un ostruzione? Popolazione senza rischio se non avesse niente??

21 Il neonato a rischio: se fosse un urgenza? valvole dell uretra posteriore (VUP), ureterocele con grave ostruzione al deflusso, idronefrosi bilaterali di grado elevato, idronefrosi monolaterali in rene unico o con displasia controlaterale, idronefrosi giganti che provocano effetto massa, grave displasia bilaterale con IR Shimada K, Matsumoto F, Kawagoe M, Matsui F. Urological emergency in neonates with congenital hydronephrosis. Int J Urol May;14(5):388-92

22 Il neonato a rischio: se fosse un urgenza? VUP Vescica con contorni irregolari, fino alla comparsa di diverticoli e pseudodiverticoli, con aumento dello spessore parietale in rapporto all ipertrofia muscolare Idroureteronefrosi bilaterale RVU (nel 44% dei casi) L 1% circa delle dilatazioni segnalate in epoca prenatale E la patologia ostruttiva che più comunemente causa insufficienza renale: esitano in IRC dal 19% al 64% dei pazienti diagnosticati in epoca prenatale e dal 25% al 40% di quelli diagnosticati dopo la nascita

23 Duran C, Voiding urosonography: the study of the urethra is no longer a limitation of the technique. Pediatr Radiol Feb;39(2): Posterior urethral valves are the most common cause of congenital obstructive uropathy, resulting in renal failure in childhood. Urethral valves. Fate of the bladder and upper urinary tract] Carr MC, Snyder HM. Urologe A Apr; 43(4):408-13

24 Il neonato a rischio: se fosse un urgenza? Displasia Meritano una presa in carico immediata: valutazione della funzionalità renale, il sollecito avvio delle indagini strumentali necessarie alla definizione della diagnosi, l attuazione di profilassi che preservino la funzionalità residua.

25 Il neonato a rischio: se avesse un RVU? Reflux was detected in 7% to 35% of patients undergoing cystography, averaging 16.2% Copyright 2010 American Urological Association Education and Research, Inc.

26 Cochrane Database Syst Rev Jun 15;(6):CD Interventions for primary vesicoureteric reflux. Nagler EV, Williams G, Hodson EM, Craig JC. AUTHORS' CONCLUSIONS: Compared with no treatment, use of long-term, low-dose antibiotics did not significantly reduce the number of repeat symptomatic and febrile UTIs in children with VUR. Considerable heterogeneity in the analyses and inclusion of only one adequately blinded study, made drawing firm conclusions challenging. Antibiotic prophylaxis significantly reduced the risk of developing new or progressive renal damage, but assuming an 8% baseline risk, 33 children would need long-term antibiotic prophylaxis to prevent one more child developing kidney damage over the course of two to three years. The added benefit of surgical or endoscopic correction of VUR over antibiotic treatment alone remains unclear. Eight children would require combined surgical and antibiotic treatment to prevent one additional child developing febrile UTI by five years, but it would not cause fewer children developing renal damage.

27 Circa il 16% dei neonati con idronefrosi prenatale ha un RVU. La presenza di RVU non è correlata con il diametro della pelvi. Il RVU era di grado III o superiore in 2/3 dei neonati. Circa il 50% dei neonati con grado IV e V avevano anomalie renali. Dato che solo circa l 1% dei bambini normali ha un RVU, quelli con l idronefrosi prenatale rappresentano un gruppo ad alto rischio di RVU Copyright 2010 American Urological Association Education and Research, Inc.

29 Ecografia postnatale Pielectasia Follow-up ecografico Idronefrosi semplice Follow-up ecografico Sorveglianza IVU Malformazione complessa (Idronefrosi bilaterale, segni di displasia, megauretere, aumentato spessore vescicale) STOP Idronefrosi migliorata o risolta Idronefrosi peggiorata o IVU CUM

30 Il neonato a rischio: se avesse un ostruzione? Diversamente dal RVU, nelle uropatie ostruttive il reperto ecografico riveste un ruolo fondamentale nella diagnosi, nel grading, nel followup, nella formulazione della prognosi e nell orientamento terapeutico, perché la necessità di trattamento chirurgico è direttamente proporzionale al grado dell idronefrosi. Ransley e coll. riportano la necessità di trattamento chirurgico in una casistica di neonati con idronefrosi congenita: tutti i pazienti con diametro A-P della pelvi > 5 cm quelli con DAP > 3 cm nel 58% dei casi, nessuno dei neonati con DAP <1,2. Ransley PG, Dhillon HK, Gordon I, Duffy PG, Dillon MJ, Barratt TM. The postnatal management of hydronephrosis diagnosed by prenatal ultrasoundj Urol Aug;144(2 Pt 2):584-7; discussion

31 Ecografia postnatale Pielectasia Follow-up ecografico Idronefrosi semplice Follow-up ecografico Sorveglianza IVU Idronefrosi complicata (bilaterale, segni di displasia, megauretere, aumentato spessore vescicale) Idronefrosi migliorata o risolta Idronefrosi persistente o peggiorata CUM RVU No RVU Scintigrafia

32 Il neonato a rischio: se avesse un ostruzione? I reperti ecografici sospetti di patologia ostruttiva meritano la valutazione scintigrafica. Nei neonati la scintigrafia dinamica può essere effettuata solo dopo la 8-12 settimana di vita, quando la funzione renale è matura; il tracciante raccomandato è il 99mTc-MAG3 (mercaptoacetiltriglicina) secondo le linee guida standardizzate per l esecuzione dell esame well-tempered renogram.

33 La popolazione benigna : se non avesse nulla? La maggior parte delle dilatazioni in utero è di entità lieve o media (2-7% di tutte le gravidanze), monolaterale, non si associa ad anomalie di forma, posizione ed ecostruttura del rene. Pielectasie Non è descritta nei trattati di patologia medica, né di anatomia patologica ed ha conquistato l attenzione dei pediatri solo dopo la diffusione dell ecografia ostetrica, diventando ben presto uno degli argomenti più controversi della diagnostica prenatale.

34 Nuova popolazione di neonati attualmente sani in futuro, forse, malati intanto sottoposti ad ansia dei genitori incertezza del futuro indagini diagnostiche monitoraggio clinico e strumentale

35 Chi ha paura delle pielectsie? 1. Condizione predisponente alle IVU 2. Ostruzione delle vie urinarie 3. RVU Edvard Munch ( ): Il Grido 1894 Olio, tempera e pastello su cartone

36 Pielectsie / IVU 208 cases and 416 matched controls The prevalence of UTI was high: 11.6% in cases 10.0% in controls. Children with a mild fetal pyelectasis do not have more urinary tract morbidity during childhood than children without this finding. Therefore, there seems to be no need for additional investigation after birth. Damen-Elias HA, Mild pyelectasis diagnosed by prenatal ultrasound is not a predictor of urinary tract morbidity in childhood. Prenat Diagn Dec;25(13):

37 Pielectasia /ostruzione? Fetal hydronephrosis was identified in 2.3%(268/11.465) mild hydronephrosis (< 7mm) was present in 80.6% moderate/severe hydronephrosis in 19.4% None of the fetuses with mild hydronephrosis required postnatal surgery Mild fetal hydronephrosis appears to be associated with an excellent prognosis and probably represents the group with physiological renal pelvic dilatation. Sairam S Natural history of fetal hydronephrosis diagnosed on mid-trimester ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol Mar;17(3):191-6.,

38 Pielectasia / RVU? Lievi dilatazioni pieliche possono essere espressione di una malformazione potenzialmente severa come un RVU, è pertanto necessario un attento follow up di questi casi. Marra G Mild fetal hydronephrosis indicating vesicoureteric reflux. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed Mar;70(2):F147-9

39 . Berrocal T, Mild hydronephrosis in newborns and infants: can ultrasound predict the presence of vesicoureteral reflux. Pediatr Nephrol Jan;22(1):91-6. The voiding cystourethrography (VCUG) of 573 patients aged 0-18 months with mild, sonographically detected hydronephrosis were reviewed. Normal kidneys, contralateral to hydronephrotic ones, were included. Each kidney was considered separately, forming a total of 1,146 renal units. VUR occurred in 25.7% of these kidneys, and in 26.3% non-distended kidneys, contralateral to hydronephrotic ones.

40 Pielectasia/ RVU? The frequency of VUR in mildly dilated kidneys was not significantly different from that in non-distended ones. There was a poor correlation between VUR and mild hydronephrosis. The latter should not be considered in itself an indication for VCUG in asymptomatic neonates and infants.. Berrocal T, Mild hydronephrosis in newborns and infants: can ultrasound predict the presence of vesicoureteral reflux. Pediatr Nephrol Jan;22(1):91-6.

41 Chi ha paura delle pielectasie? Pielectasie IVU Pielectasie RVU Pielectasie Ostruzione

42 Chi ha paura delle pielectasie? Urologia curativa Urologia preventiva Urologia invasiva Medicina basata sull invadenza

43 Medicina basata sull invadenza Le vittime degli ultrasuoni (Dhillon)