IL VARICOCELE IN ETA PEDIATRICA:
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1 Associazione Culturale Pediatri - ACP TABIANO TERME Febbraio 2008 IL VARICOCELE IN ETA PEDIATRICA: INQUADRAMENTO CLINICO STRUMENTALE ED OPZIONI TERAPEUTICHE Giovanna Riccipetitoni Direttore SC Chirurgia Pediatrica Ospedale dei Bambini V. Buzzi Milano
2 Il varicocele è una situazione patologica causata da un alterazione del drenaggio venoso del testicolo con conseguente comparsa di varici del plesso pampiniforme CAMPBELL M. F., HARRISON J.H in Campbell s Urology 6th edition, 1998.
3 CONSIDERAZIONI GENERALI IL VARICOCELE È LA PATOLOGIA PIÙ DISCUSSA IN UROLOGIA PEDIATRICA ED IN ANDROLOGIA. I progressi ottenuti dalla comprensione della fisiopatologia e dalla evoluzione delle tecniche correttive non consentono ancora di chiarire alcuni aspetti controversi: Il rapporto tra varicocele ed infertilità ( circa il 15-20% degli adulti portatori di varicocele presentano infertilità) Le modalità di alterazione della funzione testicolare Le indicazioni terapeutiche Le procedure correttive In letteratura sono presenti oltre 1000 articoli, più di 250 negli ultimi 10 anni. E ancora ampiamente discussa l opzione terapeutica ottimale nonché il timig chirurgico ed il rapporto varicocele/ fertilità
4 EPIDEMIOLOGIA Incidenza: 4 22 % della popolazione maschile 15% deglia adolescenti 2,67% prepuberi 20,29% stadio 2 Tunner 31,7% su 1350 ragazzi ( età compresa tra a) Fontaine E Prog Urol 10: , 2000 Belloli G- Pediatr Med Chir 15: , 1993 Seftel D J Urol 158: , 1997 Ottolenghi A 18 Congresso Nazionale SIUP, Modena ,08 % dei giovani alla visita militare Gattuccio F Acta Eur Fertil 19: , 1988 Localizzazione: % sinistro 1-7 % destro 2 20 % bilaterale (85% bilaterale alla termografia e alla flebografia ) Gat Y Urology 62(4):742-6, 2003
5 Prevalenza di varicocele alla visita militare Autore Anno Campione % varicocele Lewis (Usa) Appleby (Usa) Clarke (Usa) Johnson (Usa) Bergman (Sve) Wutz (Ger) Thomason (Usa) Alcalay (Isr) Pricolo (Ita) Menchini (Ita) Menchini (Ita) Serao (Ita) Zelico (Ita) Rizzotto (Ita) Gontero (Ita) Totale
6 Anatomia del distretto vascolare genitale e del plesso pampiniforme 1 v. spermatica interna 2 v. spermatica esterna 3 v. ipogastrica 4 v. epigastrica inferiore 5 v. safena 6 v. deferenziale 7 v. scrotale anteriore ed inferiore Refluusso anteriore Varianti anatomiche = 43% Garel L - Can Assoc Radiol 55(1):39-44,2004 Reflusso posteriore
7 Rappresentazione schematica del corredo vascolare del testicolo e del funicolo spermatico (modificata da Hundeiker 1979) 1. A. testicolare; 2. Gruppo venoso anteriore satellite dell a. testicolare; 3. A. deferenziale; 4. Gruppo venoso posteriore satellite del deferente; 5. A. cremasterica; 6. A. epididimaria posteriore; 7. Ansa testicolo deferenziale; 8. Anastomosi di Colle (testicolo deferenziale-cremasterica). Emergenze delle vene testicolari a livello del margine posterosuperiore del testicolo (Ridola e Musso 1989) 1. A. Testicolare; 1. Gruppo venoso satellite dell arteria testicolare tributario a sinistra della v. renale ed a destra della v. cava inferiore; 3. Epididimo; 4. Didimo; 5. Deferente; 6. A. Deferenziale; 7. Gruppo venoso satellite del deferente tributario della v. epigastrica inferiore 8. Anastomosi tra i due gruppi venosi. Anastomosi superficiali e profonde delle vene del gruppo posteriore del plesso pampiniforme: 1. V. cava inferiore; 2. v. iliaca est.; 3. v. ipogastrica; 4. v. femorale; 5. v. safena; 6. v. spermatica est.; 7 v. deferenziale; 8) v. epigastrica inf.; 9. v. pudente est.; 10. V. circonflessa sup. int.; 11. V. pudenta int.; 12. V. Scrotali.
8 Sezione trasversale del funicolo spermatico a livello dell anello inguinale superficiale (ridola e Musso 1989). 1. Fascia spermatica esterna:; 2. Fascia cremasterica e m. cremastere; 3. Fascia spermatica interna; 4. A. testicolare; 5. V. di grosso calibro e di piccolo calibro satelliti dell a. testicolare; 6. Deferente; 7. A. deferenziale; 8. V. di grosso calibro e di piccolo calibro satelliti del deferente; 9. A. e vv. cremasteriche; 10. Ramo genitale del n. genitofemorale. Corredo vascolare venoso del funicolo spermatico in rapporto con l a. testicolare (Ergun et al. 1997). A. A. testicolare; Ia vv del I gruppo di grosso calibro; Ib. Vv. del I gruppo di piccolo calibro a ridosso dell arteria; Ic: Anastomosi intervenose tra vene di tipo Ia e vene di tipo Ib; IV Anastomosi artero-venosa.
9 ETIOLOGIA E PATOGENESI FORME PRIMITIVE ( VARICOCELE IDIOPATICO ) Alterazione congenita delle pareti e delle valvole della vena spermatica interna; Confluenza perpendicolare della vena spermatica sinistra nella vena renale; Compressione dell aorta e della vena mesenterica superiore sulla vena renale sinistra; Compressione sulla vena spermatica sinistra da parte di colon e sigma ( stipsi ); Spasmi della vena spermatica di sinistra da adrenalina del surrene omolaterale. FORME SECONDARIE - nefroblastoma, neuroblastoma - idronefrosi - tumori retroperitoneali
10 FISIOPATOLOGIA DELL ALTERAZIONE DELLA FUNZIONE TESTICOLARE INSUFFICIENTE OSSIGENAZIONE TESTICOLARE REFLUSSO DI CATABOLITI SURRENALICI IPERTERMIA ALTERAZIONI ORMONALI ( asse ipotalamo-ipofisi testicolare) ALTERAZIONI IMMUNOISTOCHIMICHE PROGRESSIVA IPOTROFIA TESTICOLARE ED ALTERAZIONE DELLA SPERMATOGENESI
11 CAUSE DELL ALTERAZIONE DELLA SPERMATOGENESI Ridotta utilizzazione di Ossigeno da parte degli spermatozoi Foresta C J Androl 5: , 1984 Iperproduzione di ossido nitrico Romeo C.- J Pediatric Surg 36: , 2001; Santoro G. BJU Int 88(9): , 2001 Concentrazioni intracellulari ridotte di coenzima-q10 Alterazione della concentrazione di serotonina plasmatica Mancini A Andrologia 30:1-4, 1998 Cockett AT Trans Am Ass.Genitourin Surg 71:47-49, 1979; Gonzales GF Arch Androl 24: , 1990 Alterazioni immunologiche : non c è una significativa evidenza di produzione di anticorpi antispermatozoi Gilbert BR Fertil Steril 52: ; Dondero F J Endocrinol Invest 14: , 1991 Oshinsky GS J Urol 150: , 1993; Knudson G J Urol 151: , 1994 Una correlazione con patologia infiammatoria (SPC) è stata osservata nel 26 % dei casi di varicocele Pavone C BRJ Urol 80:346, 1997
12 ITER DIAGNOSTICO Esame clinico Valutazione del volume testicolare ( ipotrofia ) Ecografia, Eco-color-doppler Flebografia Termografia FSH e LH; LH-RH test (la valutazione del volume testicolare non rappresenta un parametro predittivo di deficit funzionale della gonade se non associato ad alterazioni ormonali ) Spermiogramma: anni Guarino N J Pediatr Surg 38(1): , 2003
13 ITER DIAGNOSTICO Esame clinico CLASSIFICAZIONE sec. HORNER (1960) - (DUBIN- AMELAR 1970) GRADO I GRADO II GRADO III Varicocele evidente esclusivamente con la manovra di Valsalva Varicocele evidente alla palpazione con e senza la manovra di Valsalva Varicocele evidente all ispezione con tortuosità delle vene del plesso pampiniforme Horner JS Medical Officer 104:377, 1960 CLASSIFICAZIONE sec. STEENO (1976) GRADO I Dubin L, Amelar R Fertil Steril 21:606, 1970 Varicocele minimamente palpabile GRADO II GRADO III Varicocele moderato, facilmente palplabile Massa voluminosa che riempie l emiscroto visibile anche a distanza Steeno O Andrologia 8:47, 1976
14 ITER DIAGNOSTICO Esame clinico VALUTAZIONE DEL VOLUME TESTICOLARE ( Orchidometro di Prader ) Variazioni del volume testicolare popolazione senza varicocele 17,68% sinistra, 7,25% destra popolazione con varicocele 35-36,8% sinistra IPOTROFIA TESTICOLARE (29 87% dei casi) Riduzione di volume 2 ml o 20% rispetto al controlaterale Frequenza dell ipotrofia : 81% varicocele grado III; 34% grado II VALUTAZIONE DELLA CONSISTENZA Steeno O. Andrologia 8: 47-53,1976
15 Ecografia Dilatazione venosa 3 mm di diametro Presenza di 3 o più vene dilatate da 1 > 3 mm di diametro Aumento del diametro delle vene con la manovra di Valsalva Valutazione ecografica delle gonadi Eco-color-Doppler 1. Presenza di reflusso patologico 2. Valutazione del grado di reflusso 3. Vene interessate :Plesso anteriore o posteriore Renale - Spermatico 4. Tipo di Reflusso Iliaco - Spermatico Misto 5. Bilateralità 6. Folow-Up postoperatorio Persistenza di malattia
BJU 52: 50-56, 1980 CLASSIFICAZIONE
Eco-color-Doppler ü ü CLASSIFICAZIONE CLASSIFICAZIONE sec. sec. HIRSH HIRSH (1980) (1980) II II II III-IV-V III-IV-V Reflusso Reflusso venoso venoso limitato limitato Reflusso Reflusso venoso venoso mild
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