Emergenze in Pediatria

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1 1 Emergenze in Pediatria Ematurie e Proteinurie Università La Sapienza, Roma, 14 Novembre 2015 laura.massella@opbg.net

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3 Microscopia Elettronica

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5 «Effacement» dei pedicoli dei podociti Fattori genetici Linf T/B Fattori circolanti

6 Ematuria e Proteinuria proteinuria ematuria.....

7 Proteinuria non nefrosica / Sindrome nefrosica Condizioni morbose, che riconoscono cause diverse, tutte capaci di aumentare la permeabilità della barriera di filtrazione glomerulare.

8 Proteinuria non nefrosica Glomerulare Tubulare Non modifica il profilo proteico Può essere associata a quadri istologici sovrapponibili a quelli di nefrosi conclamate

9 Sindrome nefrosica Sindrome: dal greco sundrom - Proteinuria (> 40 mg/m 2 /h) Disprotidemia (albuminemia <3.0 g/dl) Iperlipemia Edemi

10 In DEA: cosa chiedere, cosa fare Astenia, ipotensione ortostatica Dolori addominali Contrazione della diuresi Ultimo peso disponibile

11 In DEA: cosa chiedere, cosa fare Stick urine Esami ematici Misurare la PA Ecografia renale Pesare il bambino

12 Normal Renal Non-renal

13 Quante ematurie Iniziale Terminale Glomerulare Non glomerulare Totale

14 Glomerular Hematuria

15 Glomerular Hematuria The dysmorphism is mainly due to irregularities of the cell membrane Inset: Acanthocytes. A ring formed cell body with one or more blobs of different size and shape Arrows pointing on blobs

16 Microscopic urinalysis Red blood cells in hypertonic urine Glomerular hematuria

17 Cause di ematuria vs. età Transitoria Infezioni urinarie - calcolosi Esercizio fisico Traumi Ciclica Endometriosi Drepanocitosi Rene Policistico Neoplasie Pesistentente Malattie glomerulari Ipertrofia prostatica

18 In DEA: cosa chiedere, cosa fare Episodio di virosi delle alte vie respiratorie (o altra infezione) gg prima della ME Febbre in atto Esami urine precedenti l evento Astenia, pallore, contrazione della diuresi Disuria, dolore lombare, urine maleodoranti

19 In DEA: cosa chiedere, cosa fare Esami ematochimici Ecografia renale Misurare la PA

20 Differential diagnosis of nephrotic and nephritic syndrome Nephrosis Increased permeability of the glomerulus to proteins Urine: proteinuria (> 40mg/m 2 /h) microhematuria Serum: hypoproteinemia hypalbuminemia hypercholesterolemia Hypovelemia Nephritis Structural damage to the glomerulus Urine: hematuria proteinuria erythrocyte casts Serum: normal protein levels Hypervolemia

21 Centili delle dimensioni renali

22 Giulia, 5 anni - Familiarità per malattie allergiche, bronchite asmatica - Edema degli occhi, più evidente al risveglio, tosse secca - EO: respiro aspro diffuso, ronchi sparsi, rari sibili Che fare? Betametasone per os per una settimana, areosol e collirio Scomparsa dell edema palpebrale, residua poca tosse secca

23 Giulia, 5 anni Dopo 10 giorni: - stessi sintomi, la mamma ha l impressione che urini meno - stessa terapia - miglioramento, non così netto come la prima volta Dopo 1 settimana: - edema degli occhi e delle gambe - astenia marcata - dolori addominali

24 Giulia, 5 anni DEA stick urine 4 + creatininemia 0.34 mg/dl protidemia 4.3 g/dl, albuminemia 1.8 g/dl Hb 15.6 g/dl, Ht 46% natremia 132 meq/l PA 92/53 mmhg A ricovero ipercolesterolemia e ipertrigliceridemia C 3 e C 4 normali

25 C è un modo semplice per non sbagliarsi Il 50% circa dei bambini con sindrome nefrosica all esordio sono stati curati per congiuntivite

26 interstizio capillare Equilibrio di Starling Pressione idrostatica 10 mhg Na + Pressione colloido-osmotica 28 mhg Pressione idrostatica - 6 mmhg Pressione colloido-osmotica 5 mmhg

27 interstizio capillare Proteinuria sindrome nefrosica Proteinuria Pressione idrostatica Na + Pressione colloido-osmotica < 11 AVP AII IGF-1 Ald Pressione idrostatica Pressione colloido-osmotica Na + Edema

28 Sindrome nefrosica complicanze Ipovolemia ipotensione (orto) dolori addominali Insufficienza renale Tromboembolismo Infezioni Ipotiroidismo Difetto di crescita

29 Sindrome nefrosica complicanze Ipovolemia ipotensione (orto) dolori addominali Insufficienza renale Tromboembolismo Infezioni Ipotiroidismo Difetto di crescita

30 Terapia sintomatica Restrizione sodica Restrizione idrica Albumina Edema Diuretici (Furosemide: no senza albumina, Spironolattone) Antiaggregante/anticoagulante Trombosi Terapia antinfettiva Sepsi

31 Terapia immunosoppressiva Steroidi Azatioprina/Micofenolato Mofetile/Ergamisol Inibitori di calcineurina (CsA/TAC) Ciclofosfamide Rituximab Plasmaferesi

32 Sindrome nefrosica SN primitiva o idiopatica SN secondaria in assenza di malattia sistemica a malattia sistemica a esposizione a farmaci a fattori infettivi

33 Dipartimento di Nefrologia e Urologia Sindrome nefrosica secondaria All esordio: Ipertensione Insufficienza renale Artralgie/rash cutanei Alterazioni di C3-C4 Macroematuria Anamnesi positiva per infezione acquisita/congenita Anamnesi positiva per esposizione a farmaci

34 Elena, 6 anni - Bambina di 6 anni - Macroematuria color coca-cola - Edema e pallore del volto - PA 130/82 mmhg (>>95 centile) - Contrazione della diuresi da un paio di giorni - Anamnesi: faringo-tonsillite febbrile 15 giorni prima MACROEMATURIA POST-INFETTIVA

35 Elena, 6 anni - BUN 35 mg/dl Creat 0.94 mg/dl (clearance della creatinina 66 ml/min/1,73 mq!, Schwarz) - Prot.tot 6.3 mg/dl Alb 3.2 mg/dl Hb 9.3 g/dl - TAS elevato, (T. faringeo negativo) - C3 29 mg/dl (65-130) - C4 20 mg/dl (8-32) - ANA, Anti-DNA, ANCA negativi

36 Acute post-streptococcal GN

37 Terapia - Restrizione idrica (ipervolemia) - Dieta iposodica - Ca ++ antagonisti Follow-up: recupero del C3 recupero della funzione renale scomparsa della proteinuria e/o della macroematuria Persistenza della microematuria Steroidi? Antibiotici?

38 ME post-infettiva: sempre benigna? 20 giorni dopo: faringite nuova macroematuria C3 in recupero, pressione normale Ci preoccupiamo? NO, ma osservazione stretta 20 giorni dopo: macroematuria C3 ancora basso Lieve disprotidemia Ci preoccupiamo? SI, poniamo in discussione una biopsia renale

39 Glomerulonefriti con C3 basso GNA post-infettiva classica LES GN membrano-proliferativa C3 nephropathy (Shunt nephritis) C3 deve normalizzarsi in 2 mesi C3 e C4 bassi, ANA, Anti-DNA... C3 protu ++ C3 protu ++

40 Giovanni, 14 anni Rino-faringite febbrile per 3 giorni con febbricola Urine color coca-cola al secondo giorno di febbre Pesantezza costo-lombare bilaterale MACROEMATURIA INTRAINFETTIVA - Urine: GR dismorfici, cilindri granulosi - Ecografia: reni aumentati di volume, lievemente ridotta la differenziazione cortico-midollare

41 Giovanni, 14 anni Reperto ecografico Reni iperecogeni aumentati di volume

42 Giovanni, 14 anni Esami ematici Creatinina: 0.8 mg/dl BUN: 24 mg/dl C3: 92 mg/dl (65-130) C4: 23 mg/dl (8-32) ANA, anti-dna neg panca, canca neg IgA nella norma Ipotesi?

43 Macroematuria intrainfettiva: d.d. IgAN (primitiva o secondaria a HSP) Difetto di MBG (S. di Alport) - solitamente sporadica - raramente familiare - IgA aumentate o normali - solitamente familiare - 20 delle forme X-linked: de-novo - segni extrarenali di malattia (oculari e audiologici) Diagnosi: biopsia renale biopsia cutanea (in caso di forte sospetto di Alport X-linked) indagine genetica

44 Ricordare che Un'ematuria glomerulare ad insorgenza precoce (< 1 anno, micro o macroscopica) è sempre sospetta di un'anomalia strutturale della membrana basale glomerulare, fino a prova contraria L'anamnesi familiare, un esame urine ai familiari e un vecchio esame urine del paziente (.se disponibile!), sono spesso gli elementi più informativi

45 Aldo, 11 anni Urine "scure" la sera, dopo una partita di calcio Dolore costolombare, che si sposta sul fianco durante la notte All arrive in DEA: Urine chiare Stick urine: Hb 4+, proteine assenti

46 Eco: calcolo di 4 mm alla giunzione uretero-vescicale V V C U

47 Aldo, 11 anni - Esame urine con sedimento: GR a tappeto, prevalentemente isomorfi, non glomerulari - Funzione renale normale UCa/UCr: 0.42 mg/mg UAcU/Cr: 0.74 mg/mg UOx/UCr: 0.01 mg/mg UCys/UCr: 25 mcm/mm, aminoaciduria normale

48 Calciuria: valori normali rispetto all età Parameter and age Mmol/mol g/g Urinary exrection Calcium <12 ms <2,2 0,8 <0,1 mmol/kg 1-3 anni <1,5 0,53 <4 mg/kg/die 3-5 anni <1,1 0,4 5-7 anni <0,8 0,3 > 7 anni <0,6 0,21 Denis F. Geary, MB and Franz Schaefer, MD Comprehensive Pediatric Nephrology, 2008

49 Aldo, 11 anni Sedimento urinario Ematuria non glomerulare Le freccie indicano i cosiddetti eritrociti crenati, di frequente riscontro nelle ematurie non glomerulari, se le urine sono iperosmolari

50 Esame microscopico del sedimento

51 Terapia della calcolosi della fase acuta Idratazione Anti-dolorifico Trattamento chirurgico-endoscopico

52 Terapia della calcolosi a prevalente contenuto di calcio Iperidratazione (acque oligominerali) Dieta iposodica Dieta ricca di potassio (frutta e verdure) Poca carne, bianca>rossa Citrato di K CitraK, Bio-K-Cit Soluzione galenica 216 gr citrato tri-potassico monoidrato acqua qb 1 litro 2 meq K/ml - 1 mm citrato/1.5 ml Idroclorotiazide

53 Giada, 15 anni Da 6 mesi, urine color "rosé" circa 1v/settimana Dolenzia costo-lombare transitoria Familiarità per calcolosi Urine più facilmente rosate al risveglio Urine: GR isomorfi 300/pcm Screening per calcolosi negativo Eco: "normale" (4X!!!) C3, C4, ANA, anti-dna, IgA neg Non proteinuria

54 Chiedere un ecodoppler, ponendo il sospetto di Nutcracker syndrome "Nutcracker syndrome: Compressione della vena renale Sn dalla arteria mesenterica sup.

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56 Giulia, 2 anni 25/10: comparsa di diarrea mucoematica, qualche episodio di vomito 26/10: ricovero c/o Ospedale territoriale Creatinina 0.28 mg/dl, Na 133 meq/l, emocromo buono, PCR 1,8 mg/dl Idratazione, miglioramento 28/10, bambina irritabile, pallida Emocromo: PLT /mmc, Hb 9.3 g/dl, creatinina 0.8 mg/dl Nel corso della giornata, la mamma riferisce inappetenza e probabile contrazione della diuresi

57 Giulia, 2 anni 29/10 trasferita in Ematologia nel sospetto di anemia emolitica - avviate le del caso (LDH, biliribune, Coombs, ricerca schistociti - consulenza del Nefrologo (dell adulto): riprendere idratazione (SF) + Furosemide 30/10 condizioni generali scadute, succulenza diffusa del sottocutaneo, irritabilità Emocromo: PLT /mmc, Hb 8.3 g/dl, creatinina 2.8 mg/dl Non viene richiesto EGA nè rilevata la PA. Segue idratazione + Furosemide Diagnosi?

58 Giulia, 2 anni 31/10 mattina: posizionamento di PICC in sedazione per difficoltoso accesso vascolare Evidente contrazione della diuresi e edemi franchi diffusi Eseguiti esami di controllo, valutati dall ematologo nel pomeriggio: cretinina 4.8 g/dl, Na meq/l, K meq/l, LDH 3200 UI/l schistociti positivi contattata U.O. Nefrologia OBG con richiesta di trasferimento Chiediamo di restringere I liquidi e di eseguire EGA: ph 7.29, HCO3 8, EB -14 PA 120/65 mmhg

59 Giulia, 2 anni, SEU Posiziona un catetere Hemoaccess 8.5 Fr in femorale sx Bicarbonato dialisi Emotrasfusione in corso di dialisi Avviate le indagini microbiologiche ISS(E.Coli) Ripresa della duresi dopo 48 ore Rimosso catetere femorale in 7a giornata Recupero non completo della funzione renale, ma siamo ancora a ridosso dell evento acuto

60 Anthony, 3 anni - Da un paio di giorni, edemi del volto - Un paio di episodi di vomito durante la notte - Dalla mattina, evidente contrazione della diuresi, urine piu scure Giunge al DEA: modicamente edematoso soporoso con note di irritabilità PA:140/93 mmhg (>>95 centile) macroematuria coca-cola

61 Anthony, 4 anni Creatininemia 3.2 mg/dl, BUN 90 mg/dl Natremia 133 meq/l, potassiemia 6.1 meq/l GB /mmc, Hb 6.3 g/dl, PLT /mmc LDH 2680 mg/dl Aptoglobina 3 mg/dl C3 59 mg/dl, C4 normale Ipotesi?

62 SEU atipica Malattia del complemento: Fattore H Fattore I Trombomodulina MCP Eculizumab

63 Anthony, 4 anni Posiziona un catetere Hemoaccess 8.5 Fr in femorale Bicarbonato dialisi Ripresa della duresi dopo una settimana circa Residuano inizialmente proteinuria e ipertensione moderata, ora scomparse Infusioni di Eculizumab ogni 15 giorni

64 Cause di micro/macroematuria Glomerulari GNA post-infettiva IgAN/HSP Nefropatie ereditarie Vasculiti/LES SEU Anemia falciforme Nefroptia da HIV Non glomerulari/extraglomerulari Calcolosi renali Infezioni urinarie Neoplasie (rare in pediatria) Parassitosi Coagulopatie/sovradosaggio farmaci Traumi Malattie cistiche Tubulo-interstiziali Nefrite interstiziale allergica Pielonefrite Vascolari Trombosi vena renale (neonato!) Nutcracker syndrome

65 Cause di ematuria/proteinuria Glomerulari IgAN/HSP GNA post-infettiva Nefropatie ereditarie Vasculiti-LES SEU Anemia falciforme Nefroptia da HIV Non glomerulari/extraglomerulari Calcolosi renali Infezioni urinarie Malattie cistiche Vascolari Trombosi vena renale Nutcracker syndrome (proteinuria rara) Tubulointerstiziali Nefrite interstiziale allergica Pielonefrite

66 Cause di proteinuria isolata/sindrome nefrosica Glomerulari SN idiopatica SN secondaria (più raro che la proteinuria sia isolata) Obesità Vascolari Proteinuria ortostatica Tubulo-interstiziali Nefrite interstiziale allergica Pielonefrite Fanconi Dent disease (+ ipercalciuria) Malattie cistiche

67 Che fare di fronte ad un bambino gonfio? Anamnesi Micro/Macroematuria associata Altri sintomi associati Visita accurata Esame urine Esami ematici (funzione renale, protidemia, albumina, emocromo, colesterolo e trigliceridi, C3 e C4, Ig) Misurare la PA Ecografia renale Ipovolemia Ipervolemia?

68 Che fare di fronte ad una macrematuria? Anamnesi familiare e personale Tipo di macroematuria (colore, durata, sintomi associate, post-infettiva - intra-infettiva) Visita accurate: è gonfio? Misurare la PA Esami ematici (funzione renale, protidemia, albumina, colesterolo e trigliceridi, emocromo, Ig, C3 e C4,) Esame urine (sedimento?) Ecografia renale Ipovolemia Ipervolemia?

69 Giovanni Paolo, 11 mesi, Kg 6.1 Prematurità, distress respiratorio alla nascita, IOT Presenza di macchie caffe-latte multiple Nel corso del follow-up neonatologico, misurata la PA: /80-95 mmhg Inviato ai nefrologi pediatri all età di 6 mesi circa Funzione renale normale, non alterazioni di rilievo negli esami, poliuria, avviata indagine genetica per NF1

70 Giovanni Paolo, 11 mesi, Kg 6.1 Ecodoppler molto sospetto per stenosi arteria renale a dx Angio-RMN addome: stenosi serrata a. renale dx, rene omolaterale ipoplasico Inizia Ca ++, a seguire a-b bloccante PA fino a / mmhg, clonidina e.v. Convulsioni Angio-RMN cerebrale: stop arteria mediana, eventi ischemici multipli Inviato per arteriografia e angioplastica

71 Giovanni Paolo, 11 mesi, Kg 6.1 All arrivo: Funzione renale normale, esame urine negativo Paziente irritabile, opistotono, mangia con appetito Inizio ACE-i a basso dosaggio, con relative stabilità della PA Ipertrofia ventricolare sx, fundus negativo Arteriografia: stenosi a. renale destra serratissima impossibile la procedura di angioplastica Stenosi moderata a. mesenterica Nefrectomia d urgenza

72 Pediatrics 2004

73 Centile pressorio per età e percentile di statura SBP (mmhg) DBP (mmhg) Age BP Percentile of Height Percentile of Height (Year) Percentile 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 12 50th th th th Maschi Pediatrics 2004

74 Terapia anti-ipertensiva - Ca ++ antagonisti - b-bloccanti o a/b-bloccanti: effetture sempre un ECG prima di iniziare - ACE-i/sartani: attenzione alla funzione renale! - Altro (clonidina, minoxidil, sildenafil, diuretici)

75 U.O. Nefrologia DNU Responsabile di U.O. e di Dpt. Prof. F. Emma Dott. G. Di Zazzo Dott. A. Gianviti Dott. M. Greco Dott. G. Leozappa Dott. L. Massella Dott. M.C. Matteucci Dott. M. Vivarelli Dialisi Dott. S. Picca Trapianti Dott. L. Dello Strologo Dott. I. Guzzo

76 Classificazione: criterio dell età Congenita o a insorgenza precoce < 1 anno Insorgenza 2-12 anni Insorgenza tardiva > 12 anni Geneticamente determinata (Finnica) Infezioni in gravidanza (Lue-CMV-Toxo-Rosolia-HIV) Malattia mitocondriale SN Idiopatica Malattie autoimmuni (LES) GNMP Membranosa Idiopatica (più rara)

77 Sindrome nefrosica secondaria Malattie autoimmuni Infezioni congenite o acquisite (HCV-HBV-HIV-CMV- Lue-Toxo-Rosolia-Malaria) Neoplasie (leucemie-linfomi) Malattie mitocondriali Esposizione a farmaci (anti-retrovirali, anti-neoplastici, penicillamina )

78 Sindrome nefrosica idiopatica Sindrome nefrosica cortico-sensibile (SNCS) Sindrome nefrosica cortico-resitente (SNCR) 80-90% 10-20%

79 Sindrome nefrosica idiopatica Corticosensibile (SNCS) Corticoresistente (SNCR) Lesioni minime GSFS La riposta agli steroidi è, a tutt oggi, il fattore maggiormente predittivo per la prognosi a lungo termine

80 Extrarenal symptoms (19 articles 27 cases) within 1-7 days of renal symptoms Respiratory 84% Gastro-intestinal 32% Anemia 24% CNS 8% Arthritis 4% Rash 4%

81 Renal symptoms and pathology (19 articles 27 cases) Acute nephritis 84% ARF 16% Proteinuria 12% Nephrotic syndrome 12% Unknown 32% MPGN (I-II) 28% TIN 12% MCD/mesangial 12% Endocapillary GN 12% ATN 4%

82 C3 levels (19 articles 27 cases) Normal 40% Low 24% Unknown 36% (low C4 in 1 report)

83 Outcomes (19 articles 27 cases) Complete recovery 60% ESRF/CRF 32% Unknown 8%

84 Etiology Direct cytotoxic effect? PCR or IF positive in less than 50% of tested specimens Ab cross-reactivity? Anti-mycoplasma pneumoniae Ab positivity has been reported in glomeruli of some patients but Ag has not been identified Circulating immune complexes? described in some cases with CNS involvement cryoglobulins NB: Mycoplasma pneumoniae infections are frequent in children! co-existence of 2 conditions?

85 Caso 4 deceduto in IR a 42 aa. deceduto in IR a 42 aa. m.e. ME intrainfettive dai 5 aa. adiometria neg. a 15 aa es. oculistico neg. a 15 aa. m.e. m.e. alla nascita ME intainfettiva a 9 mesi audiometria neg. a 18 aa. es. oculistico neg a 18 aa. ME intrainfettive ricorrenti dai 2 aa. di vita adiometria neg. a 15 aa es. oculistico neg. a 15 aa.

86 Caso 4 deceduto in IR a 42 aa. deceduto in IR a 42 aa. m.e. ME intrainfettive dai 5 aa. adiometria neg. a 15 aa es. oculistico neg. a 15 aa. m.e. m.e. alla nascita ME intainfettiva a 9 mesi audiometria neg. a 18 aa. es. oculistico neg a 18 aa. ME intrainfettive ricorrenti dai 2 aa. di vita adiometria neg. a 15 aa es. oculistico neg. a 15 aa.

87 Biopsia renale (18 aa) MO: aspecifica IF: negativa ME: slaminamenti e assottigliamenti della MBG

88 Immunoistochimica α3-α5 Normale distribuzione sulle MBG Biopsia cutanea Distribuzione segmentale della catena α5(coliv) lungo la MBE COL4A5 IVS

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90 Alport syndrome Thin GBM X-Linked : COL4A5 Recessiva: COL4A3/COL4A4 (omoz. o doppio eteroz.) Mutazioni eterozigoti COL4A3/COL4A4 Femmine COL4A5 Maschi giovani COL4A5

91 Francesca, 14 anni - Astenia da 6 settimane - vomito - PA:154/89 mmhg - ME color coca-cola - Creat: 4.6 mg/dl - BUN: 106 mg/dl - C3, C4, ANA, anti-dna: normali - p-anca: 1:512

92 Terapia: CYP, PDN, ACEi F/U a 9 ms.: creatinina 2.3 mg/dl, ProtUr 520 mg/24h

93 Alessandro, 12 anni Convulsioni PA:223/127 mmhg Malessere da 7-10 giorni, astenia, cefalea Succulenza del volto Ematuria >100 GR/pcm, cilindruria, ProtU >100 mg/dl Creatinina 2.2 mg/dl BUN 57 mg/dl C3, C4, ANA, anti-dna: normali p ANCA: positivi

94 Terapia: CYP, PDN, ACEi F/U a 6 ms: creatinina 0.6 mg/dl, ProtUr 300 mg/24h

95 Francesca, 10 anni - Maggio 2005: ripetuti episodi di flogosi delle alte vie aeree - Luglio 2005: tosse persistente - 7 gg dopo: macroematuria (coca-cola) E.O. lieve succulenza del volto senza edemi evidenti PA 130/76 mmhg RX torace = lieve aumento della trama bronchiale Esami ematici BUN 17 mg/dl Creat 0.74 mg/dl Prot.tot 7.2 mg/dl Alb 4.3 mg/dl PCR 2.3 mg/dl (<0.5) C3 29 mg/dl (65-130), C4 20 mg/dl (8-32) ANA, Anti-DNA, ANCA: neg

96 Francesca, 10 anni Streptozyme: neg; tampone faringeo negativo HBV: neg HCV: neg EBV: neg CMV: neg parvovirus B19: neg adenovirus: neg screening enterovirus: neg HHV6: neg mycoplasma pneumoniae IgG 1:512 mycoplasma pneumoniae IgM 1:128