Costo/beneficio della mediastinoscopia medica

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Emilio Sassi
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1 Costo/beneficio della mediastinoscopia medica Lucio Michieletto UC Pneumologia Servizio Broncoscopia Direttore Dr L Ceron Mestre

3 Fallimento della stadiazione mediastinica non invasiva 32% pn2/n3 erano stadiati correttamente dalla TC All enlarged mediastinal lymphnodes should be biopsied regardless of PET results (sensitivity 0.74)

dalla TC All enlarged mediastinal lymphnodes

4 Fallimento della stadiazione mediastinica non invasiva Ricercare le metastasi mediastiniche anche in linfonodi PET negativi ed inferiori ad 1 cm

5 EUS - FNA MEDIASTINOSCOPIA EBUS-TBNA

6 Performance delle metodiche EBUS-TBNA Gu P, Zhao YZ, Jiang LY, Zhang W, Xin Y, Han BH. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for staging of lung cancer: a systematic review and metaanalysis. Eur J Cancer Mini-invasive TC/PET + TC/PET - Sensibilità Specificità 1 1

Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for staging

7 Performance delle metodiche Mini-invasive EUS-FNA Sensibilità % Specificità % PPV % NPV %

8 Metodiche Mini-invasive EBUS-TBNA + EUS - FNA Mediastinoscopia Medica

A recent publication from our group has documented a sensitivity and specificity of 100% when EUS-FNA and EBUS-TBNA is used in combination for staging of the mediastinum.

9 A recent publication from our group has documented a sensitivity and specificity of 100% when EUS-FNA and EBUS-TBNA is used in combination for staging of the mediastinum. It seems therefore logical to assume that the combination of EUS-FNA and EBUS-TBNA will replace more invasive methods such as mediastinoscopy for diagnosis and staging of lung cancers in the near future.

It seems therefore logical to assume that the combination of EUS-FNA and EBUS-TBNA will

10 Performance delle metodiche Invasive MEDIASTINOSCOPIA Sensibilità 80 % Falsi Negativi 10 %

11 Performance delle metodiche Invasive MEDIASTINOSCOPIA Falsi Negativi 10 % ½ N non access ½ 2R,4R,7,4L,2L nel 40% casi

13 RAPPORTO COSTO/BENEFICIO EBUS-TBNA vs MEDIASTINOSCOPIA

14 Frank C. Detterbeck, Michael A. Jantz, Michael Wallace, Johan Vansteenkiste and Gerard A. Silvestri. Invasive Mediastinal Staging of Lung Cancer. ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2nd Edition) Chest. 2007; 132:202S In caso di invasione massiva del mediastino, TC sufficiente 2,3. In caso di ingrandimento linfonodale mediastinico più modesto, necessaria conferma con mediastinoscopia, EUS-FNA, EBUS-FNA o TTNA (indipendentemente dal risultato della PET) 4. In caso di risultato negativo di una tecnica agobioptica, necessaria conferma con mediastinoscopia 5,6. In caso di cn 1 o tumore centrale, necessaria conferma con tecniche bioptiche anche in presenza di TC e PET negative 7. In pazienti con stadio ci e PET positiva nel mediastino, necessaria conferma bioptica 8. In pazienti con stadio ci e PET negativa nel mediastino, non necessaria conferma bioptica 9. Nei tumori del lobo superiore sinistro, in caso siano indicate tecniche bioptiche, è necessario studiare i linfonodi della finestra A-P (mediastinotomia anteriore,

In caso di ingrandimento linfonodale mediastinico più modesto, necessaria conferma con mediastinoscopia, EUS-FNA, EBUS-FNA o TTNA (indipendentemente dal risultato della PET) 4.

15 Rintoul RC, Tournoy KG, El Daly H, Carroll NR, Buttery RC, van Kralingen K, van Meerbeeck JP, Rabe KF, Annema JT. EBUS-TBNA for the clarification of PET positive intra-thoracic lymph nodes-an international multi-centre experience. J Thorac Oncol 2009 Sensibilità 91% Accuratezza 92% VPN 60% CONCLUSIONS: EBUS-TBNA offers an effective accurate, minimally invasive strategy for evaluating FDG avid hilar and mediastinal lymph nodes. However, negative findings should be confirmed by surgical staging.

J Thorac Oncol 2009 Sensibilità 91% Accuratezza 92% VPN 60% CONCLUSIONS: EBUS-TBNA offers an effective accurate, minimally

16 EBUS-TBNA negativa va confermata da Mediastinoscopia solo se la probabilità pre-test di metastasi mediastiniche è medio-alta

17 RAPPORTO COSTO/BENEFICIO EUS-FNA vs MEDIASTINOSCOPIA Evitate 16% di toracotomie usando l EUS-FNA in tutti i paz già studiati con la mediastinoscopia. Riscontro di 9% di N2 in paz con mediastinoscopia NEG

18 RAPPORTO COSTO/BENEFICIO EUS-FNA vs MEDIASTINOSCOPIA Evitate 9% di toracotomie in pz facendo MED + EUS nei pz con PET o TC positive Evitate 25% di toracotomie in pz facendo MED + EUS in tutti i pazienti

19 RAPPORTO COSTO/BENEFICIO EUS-FNA vs MEDIASTINOSCOPIA N2 inaspettati sono in questa proporzione : St II 28% - St I 8.6% - St III e IV < 1% 86,2 % degli N2 inaspettati sono i linfonodi mediastinici posteriori ( EUS-FNA)

20 RAPPORTO COSTO/BENEFICIO EUS-FNA vs MEDIASTINOSCOPIA Pz con NSCLC con linfoadenopatia mediastinica anteriore e posteriore che iniziano la stadiazione con l EUS-FNA riducono il ricorso alla Med in circa il 33% dei casi

anteriore e posteriore che iniziano la stadiazione con

22 Pz con N2/N3 all EBUS-TBNA evitano Med e PET

23 Pz con N2/N3 all EBUS-TBNA evitano Med e PET Conoscere il numero di Med e TBNA positive per N2 / N3

24 Pz con N2/N3 all EBUS-TBNA evitano Med e PET Anno 2006 St James University Hos Leeds 47 Mediast

25 Rapporto costo/beneficio Economico EBUS-TBNA vs TBNA Endobronchial ultrasound-guided procedures [MSAC application 1108]. Canberra, Australia: Department of Health and Ageing, Commonwealth of Australia; Available: hing.nsf/content/115cc907f00447b3ca257 5AD0082FD6C/$File/1108report.pdf (accessed 2009 Jul 14). EBUS-TBNA riduce i costi della stadiazione per paziente del 24% rispetto alla TBNA Ho C, Clark M, Argáez C. Endobronchial Ultrasound for Lung Cancer Diagnosis and Staging: A Review of the Clinical and Cost-Effectiveness. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; Proiezione in Canada relativa all anno 2009: Nuovi casi tumore polmone ( % da stadiare) Circa da sottoporre ad EBUS-TBNA Costo Doll Can Risparmio Doll Can per anno

26 Rapporto costo/beneficio Economico EUS-FNA vs MEDIASTINOSCOPIA Strategia A EUS-FNA se neg allora MED Strategia B MED se neg allora EUS-FNA Monte Carlo analisi x simulare pts Costi : Per pts Strategia A 1867 USD Strategia B USD

27 Economic analysis of combined endoscopic and endobronchial Ultrasound in the evaluation of patients with suspected non-small cell lung cancer. Harewood, Pascual. Wallace Lung Cancer 67(2010) Standard decision analysis software Cost minimization model

28 Economic analysis of combined endoscopic and endobronchial ultrasound in the evaluation of patients with suspected non-small cell lung cancer. Harewood, Pascual. Wallace Lung Cancer 67(2010) Risultati Base-case analysis: EUS-FNA 18,603 USD EUS + EBUS 18,753 EUS + TBNA 18,838 EBUS-TBNA 19,828 MEDIASTINOSCOPY 20,157 EBUS + TBNA 20,260 TBNA 21,136

29 Economic analysis of combined endoscopic and endobronchial ultrasound in the evaluation of patients with suspected non-small cell lung cancer. Harewood, Pascual. Wallace Lung Cancer 67(2010) Risultati L approoccio piu corretto dipende dalla probabilità pre-test di meta linfonodali EUS - FNA 32,9 % EUS FNA + EBUS-TBNA

30 TAKE HOME MESSAGES 1. La stadiazione non invasiva del mediastino non è cost-effectiveness 2. Le metodiche mini-invasive hanno valori di specificità, sensibilità, VPP, VPN simili alla mediastinoscopia 3. L EBUS-TBNA può sostituire la mediastinoscopia e, se negativa, va confermata con la mediastinoscopia solo se la probabilità pre-test di metastasi mediastiniche è medio-alta 4. L EUS-FNA è complementare alla mediastinoscopia e può portare a ridurre del 16% le toracotomie in paz già stadiati con la mediastinoscopia come negativi

31 TAKE HOME MESSAGES 5. L EBUS-TBNA riduce i costi della stadiazione del 24% rispetto alla TBNA blind 6. Nei paz con adenopatie mediastiniche anteriori e posteriori iniziare con l EUS-FNA piuttosto che con la mediastinoscopia porta al risparmio di USD per pz 7. In paz con TC mediastinica normale l approccio stadiativo piu valido nel rapporto costo/beneficio è l EUS-FNA 8. In paz con TC mediastinica positiva ( lfn >1 cm) l approccio stadiativo piu valido nel rapporto costo/beneficio è la combinazione EUS-FNA + EBUS-TBNA 9. Entrambe queste 2 ultime strategie sono meno costose dell approccio con TBNA o con mediastinoscopia

32 PROBLEMI APERTI Mancanza di adeguato rimborso rende poco appetibile per gli ospedali l implementazione di tecniche mini-invasive mentre lo è per il SSN Le tecniche mini-invasive richiedono una learning curve e almeno procedure/anno per mantenere l abilità Il costo delle attrezzature è giustificato solo da un elevato numero di procedure/anno

33 GRAZIE PER L ATTENZIONE

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