Lo Studio Elettrofisiologico Endocavitario nella stratificazione del rischio di morte improvvisa

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1 7 Congresso Nazionale AIAC Genova, 3-5 Aprile 2008 Lo Studio Elettrofisiologico Endocavitario nella stratificazione del rischio di morte improvvisa Claudio Pedrinazzi U.O. Cardiologia Ospedale Maggiore di Crema

2 C era una volta..

3 l induzione

4 l interruzione

5 il meccanismo.

6 Utilizzo dell EPS Cardiopatia ischemica Cardiomiopatia non ischemica Malattia aritmogena del ventricolo destro Sindrome di Brugada Sindrome del QT lungo Sindrome del QT breve Cardiomiopatia ipertrofica Sincope di origine indeterminata Pazienti con aritmie ventricolari sostenute o non sostenute Screening dell atleta con extrasistolia ventricolare frequente

10 Cardiopatia ischemica e morte improvvisa Mortalità nel primo anno dopo infarto miocardio acuto (IMA) risulta pari al 5-15%. Il 50% di tali morti avvengono per morte improvvisa secondaria ad aritmie ventricolari maligne (morte aritmica: MA). Tale rischio permane elevato per molti anni.

11 EPS e cardiopatia ischemica: le prime esperienze Protocollo di stimolazione Frazione di eiezione Aritmie ventricolari N Pts Numero Extrastim. Siti di stimolaz. Indotti Non indotti Indotti Non indotti Roy et al VPD/h VPD/h Marchlinski et al Lown 4 70% Lown 4 25% Bhandari et al Gonzalez et al Lown > 3 45% Lown > 3 20% Santarelli et al Lown 4 23% Lown 4 33%

12 Risk of Sudden Death: data from GISSI-2 Trial p log-rank Survival Survival p log-rank A Days B Days Patients without LV Dysfunction Maggioni AP. Circulation. 1993;87: No PVBs 1-10 PVBs/h > 10 PVBs/h Patients with LV Dysfunction

13 EPS in pazienti selezionati: protocollo a due step La valutazione non invasiva presenta elevata sensibilità, bassa specificità e basso valore predittivo positivo Il protocollo a due step presenta elevata specificità, un accettabile valore predittivo positivo ma bassa sensibilità Zoni Berisso et al, Am J Cardiol 1996

14 EPS in pazienti selezionati FE < 40% Potenziali tardivi Aritmie ventricolari complesse Zoni Berisso et al, Am J Cardiol 1996

15 EPS in pazienti selezionati: studi a confronto Paz Criteri di Selezione. Numero Extrast. Siti di stimolaz. Sensib. Specif. VPP Waspe et al 50 BAV II- III;BBB;HF Breithardt et al. 59 VLP Bhandari et al. 53 HF;Angina; NSVT Zoni Berisso et al. 103 VLP;FE<40% ;VA Hamer et al. 70 BAV II- III;BBB;HF VT;VF Pedretti et al. 68 VLP;FE<40% ;VA

16 Accuratezza dei test diagnostici dopo IMA (metanalisi di 44 reports) Sensitivity (%) Specificity (%) PPV (%) NPV (%) SAECG SVA HRV LVEF SEF Bailey JJ et al. J Am Coll Cardiol 2001; 38:

17 L era dei trials: lo studio MADIT.. AREA_ARITMIE_2009_ pazienti con pregresso IMA, TVNS, FE 35% randomizzati a terapia convenzionale od ICD Probabilità di sopravvivenza 100% 80% 60% 40% 20% 0% Defibrillatore Terapia convenzionale Anno

18 ..e lo studio MUSTT 346 pazienti ischemici con TVNS asintomatiche e FE 40% randomizzati a terapia antiaritmica SEF-guidata od ICD 0.5 Frequenza di eventi I 3 gruppi di pazienti sono inducibili al SEF: Terapia AA SEF guidata efficace (NO ICD) No Terapia AA, NO ICD Terapia AA SEF guidata inefficace ICD p < Tempo successivo all arruolamento (Anni)

19 Sottoanalisi studio MUSTT: mortalità totale in base a FE e inducibilità all EPS Buxton et al. Circulation 2002

20 Morte improvvisa: la FE < 30% condiziona un incremento del rischio indipendente dall inducibilità all EPS Buxton et al. Circulation 2002

21 Sottoanalisi MUSTT: analisi multivariata Buxton et al. Circulation 2002

22 Stratificazione del rischio con sola determinazione della FE: lo studio MADIT-2 AREA_ARITMIE_2009_2010 The difference in survival between the two groups was significant (nominal P=0.007, by the log-rank test). Moss et al, NEJM 2002

23 Sottoanalisi MADIT-2: end-point combinato mortalità totale e VT/VF Daubert et al. JACC 2006

24 Sottoanalisi MADIT-2: end-point combinato morte improvvisa e VT/VF AREA_ARITMIE_2009_2010 Daubert et al. JACC 2006

25 Sottoanalisi MADIT-2: l EPS è correlato all incidenza di VT. Daubert et al. JACC 2006

26 ma non di VF Daubert et al. JACC 2006

27 Limiti dell EPS Si è dimostrato efficace solo nella zona grigia costituita dai pazienti con FE 30-40% È un test invasivo Ricerca di metodiche alternative di stratificazione del rischio

28 L importanza della clinica: lo studio SCD-HeFT CHF sintomatico (NYHA Class II and III) da cardiomiopatia ischemica e non ischemica LVEF 35% CHF 3 mesi Terapia medica ottimizzata > 3 mesi ACE-I a dosaggio adeguato Beta bloccante, se tollerato Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:

29 Morte improvvisa e scompenso cardiaco Age-adjusted annual rate/ No CHF CHF Mortalità totale Morte improvvisa Women Men Women Men Lo scompenso cardiaco è un predittore di mortalità totale e morte improvvisa In 39 anni di followup dello studio Framingham lo scompenso cardiaco ha determinato un incremento significativo della mortalità totale e improvvisa sia nei maschi che nelle femmine Kannel WB, Wilson PWF, D'Agostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. Am Heart J 1998 Aug; 136:

30 Classe NYHA e cause di morte NYHA II CHF NYHA III 64% 12% 24% Other Sudden Death n = % 26% 15% CHF Other Sudden Death NYHA IV CHF n = % 11% 56% Other Sudden Death n = 27 MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:

31 SCD-HeFT trial: mortalità totale Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:

32 Le metodiche diagnostiche non invasive: la TWA Bloomfield et al. Circulation 2004

33 Score clinico per la stratificazione del rischio: sottoanalisi dello studio MUSTT AREA_ARITMIE_2009_2010 Buxton et al. JACC 2007

34 Score clinico per la stratificazione del rischio: sottoanalisi dello studio MUSTT Buxton et al. JACC 2007

35 Linee Guida AIAC per l impianto di ICD Classe I Pazienti con FE < 40% con TVNS e inducibilità di TV allo studio elettrofisiologico Pazienti con FE < 30% dopo 40 giorni dall IMA in classe II-III e con terapia medica ottimizzata Classe II Pazienti con FE 31-35% in classe NYHA II-III e terapia medica ottimizzata Pazienti con FE < 30% dopo 40 giorni dall IMA in classe I e terapia medica ottimizzata Lunati et al. GIAC 2006

36 Linee Guida Europee Indicazione di classe I estesa ai pazienti con cardiomiopatia ischemica e FE < 30-40% in classe NYHA II-III e terapia medica ottimizzata Indicazione di classe IIa nei pazienti con cardiomiopatia ischemica, FE < 30-35% in classe NYHA I e terapia ottimizzata L esecuzione dello studio elettrofisiologico nei pazienti con FE < 40% associata a pregresso IMA e TVNS è definita ragionevole, con un indicazione di classe IIa L uso della TWA per migliorare la stratificazione del rischio aritmico viene definita ragionevole, con un indicazione di classe IIa. Zipes, Camm et al. Eur Heart J 2006

38 La stimolazione ventricolare programmata nella malattia aritmogena del ventricolo dx Le Linee Guida ESC pongono la SVP in classe di indicazione IIb livello di evidenza C Le Linee Guida AIAC non pongono indicazione all utilizzo della SVP nei pazienti con MAVD Diversi studi hanno dimostrato che il risultato della SVP è influenzato dal grado di progressione della malattia. La SVP ha mostrato un basso valore predittivo positivo (55%) L inducibilità di TV è riscontrata per lo più in soggetti con episodi di TV spontanea, e viene utilizzata per la riproduzione dell aritmia clinica come guida all ablazione con RF

39 Non esiste solo la SVP: il ruolo del mappaggio elettroanatomico

40 Malattia aritmogena del ventricolo dx: il mappaggio elettroanatomico Corrado et al. JACC 2008

41 Malattia aritmogena del ventricolo dx: il mappaggio elettroanatomico RVOT MAVD Corrado et al. JACC 2008

42 AREA_ARITMIE_2009_2010 ECG nella Malattia Aritmogena Ventricolare dx TV sostenuta spontanea con morfologia BBS

43 ECG nella Malattia Aritmogena Ventricolare dx FV con intervento dell ICD (35 J DC-shock)

44 Mappa Elettroanatomica di voltaggio

45 Ablazione transcatetere con RF

46 Mappa di voltaggio normale del ventricolo dx

47 Conclusioni (1) L utilizzo dell EPS con stimolazione ventricolare programmata nei pazienti con cardiopatia ischemica è meno frequente a causa di: crescente importanza della FE come parametro per la stratificazione del rischio utilizzo di nuove metodiche non invasive rinnovata attenzione per i parametri clinici (classe NYHA, episodi di CHF ecc.) L EPS viene inserito come parte integrante di score clinici per la stratificazione del rischio di morte improvvisa, che non sono stati tuttavia validati con trials clinici ad hoc

48 Conclusioni (2) L utilizzo dei sistemi di mappaggio elettroanatomico ha permesso di sviluppare nuovi campi di applicazione dello studio elettrofisiologico, che si è dimostrato utile nella diagnosi differenziale e nella stratificazione prognostica della malattia aritmogena del ventricolo destro

49 SVP Mappaggio elettroanatomico