Gestione territoriale dello scompenso cardiaco acuto

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1 Gestione territoriale dello scompenso cardiaco acuto Dott. C G Piccolo Responsabile UOS Roma est UOC SUES Roma Città Metropolitana Direttore Dott. L De Angelis

2 Definizione di scompenso cardiaco acuto (acute heart failure, AHF) E caratterizzato da rapida insorgenza con sintomi e segni che comportano l avvio di una terapia urgente. Si può manifestare come un evento acuto de novo oppure una riacutizzazione di uno SC cronico preesistente.

3 Scompenso cardiaco acuto Aggettivo «acuto»: Da alcuni usato per definire la severità Da altri usato per definire uno scompenso in aggravamento o di recente o di nuova insorgenza dando all aggettivo una connotazione temporale

4 Di che cosa parliamo: 15 milioni di pazienti in Europa Prevalenza tra 1 e il 2%, La prevalenza cresce col crescere dell'età nuovi casi ogni anno 2,8 ricoveri per 1000 abitanti 10 soccorsi ogni 100 per ARES 118 (codice C02)( 1 su 20 EPA) (G Ital Cardiol 2014;15(2 Suppl 2):3S-4S)

5 Ci occupiamo Classificazione scompenso cardiaco: o Di nuova insorgenza: acuta o lenta o Transitorio Recidivante o episodico o Cronico Persistente stabile o in aggravamento

6 Classificazione clinica dello scompenso cardiaco:

7 Aggravamento di uno scompenso cardiaco cronico In anamnesi edema periferico e congestione. Aggravamento progressivo della sintomatologia e della obiettività in corso di trattamento terapeutico. Ridotti valori della pressione arteriosa (prognosi più sfavorevole).

8 Edema Polmonare Paziente con insufficienza respiratoria severa, tachipnea e ortopnea con rantoli estesi ai campi polmonari. Saturazione arteriosa di ossigeno <90% in area ambiente

9 Scompenso cardiaco ipertensivo Segni e sintomi di scompenso cardiaco Elevati valori pressori Tachicardia e vasocostrizione (attivazione simpatica) Pazienti lievemente ipervolemici con segni di congestione polmonare Rispondono bene alla terapia

10 Shock cardiogeno Ridotta pressione arteriosa sistolica (<90 mmhg) e oliguria (<0.5ml/Kg/h) Frequentemente disturbo del ritmo Rapido sviluppo dei segni di ipoperfusione d organo e congestione polmonare

11 Scompenso cardiaco destro isolato Sindrome da bassa portata in assenza di congestione polmonare con pressione venosa giugulare aumentata, talvolta epatomegalia.

12 Sindrome coronarica acuta e scompenso cardiaco Molti pazienti con SCA hanno segni e sintomi di scompenso cardiaco. Sono spesso associati alla comparsa di aritmie (bradicardia,fa,tv)

13 Diagnosi e trattamento dello scompenso cardiaco acuto in fase preospedaliera

14

15 Dispnea con insufficienza respiratoria Diagnosi differenziale Edema polmonare Broncopolmonite e ARDS Embolia polmonare Broncopneumopatia cronica riacutizzata Pneumotorace Asma

16 Diagnosi di Scompenso cardiaco acuto Anamnesi BNP! Esame Obiettivo EGA! ECG Ecografia!

17 Anamnesi Dispnea Astenia Dispnea parossistica notturna Oliguria Nicturia Sintomi epigastrici

18 Anamnesi Malattia coronarica Ipertensione arteriosa Miocardiopatia dilatativa Miocardite Miocardiopatia ipertrofica

19 Anamnesi Recente processo infettivo Ipertensione arteriosa non controllata Aritmia Scarsa adesione alla terapia farmacologia per scompenso cardiaco cronico Anemia Insufficienza renale Aumentato apporto di liquidi e sali

20 Esame obiettivo Ansia, agitazione, irrequietezza per fame d' aria Tosse inizialmente insistente, poi accompagnata a sputo schiumoso, rosato Tachipnea Cute pallida, fredda, sudata con cianosi delle estremità Rantoli crepitanti

21 Esame obiettivo Auscultazione toracica: rantoli bi basali, broncospasmo, segni di congestione polmonare, segni di versamento pleurico. Auscultazione cardiaca: soffi sistolici, diastolici, ritmi di galoppo atriale e ventricolare.

22 Elettrocardiogramma Segni di ipertrofia, blocco di branca, alterazioni del ritmo, alterato intervallo QT, anomalie del tratto ST T Ecg normale: scarsa possibilità di scompenso cardiaco

23 Ossimetria Utile ma non fornisce informazioni sulla pco2 o sullo stato dell equilibrio acido base

24 Ecografia! L ecografia toracica è di semplice e immediata esecuzione nei pazienti dispnoici L iter parte dal tipo di mezzo visualizzabile in rapporto con la parete toracica, aereo, fluido o solido. La presenza di artefatti multipli verticali (linee B) identifica la sindrome interstiziale che se diffusa è indicativa per edema polmonare

25 Wet Lung Lung Comets

26 Monitoraggio Temperatura corporea FR Saturazione O2 Refill Capillare FC PA Glicemia GCS

27 Principi del trattamento

28 Obiettivi terapeutici nel trattamento territoriale dello SC Migliorare la sintomatologia Ripristinare una adeguata ossigenazione Migliorare la perfusione d organo e lo stato emodinamico Limitare il danno renale/cardiaco Ridurre grazie ad un efficace trattamento precoce, la permanenza in terapia intensiva

29 Algoritmo per il trattamento

30

31 Ossigeno Somministrare ossigeno per conseguire una saturazione arteriosa almeno del 95% > 90% nei pazienti con BPCO Attenzione all ipercapnia

32 Morfina E indicata nelle fasi iniziali soprattutto in presenza di agitazione, dispnea, ansietà, dolore toracico. Induce maggiore tolleranza alla NIV Bolo endovenoso di mg eventualmente ripetuto Controindicata nell' asma bronchiale, nei disturbi di coscienza anche di natura metabolica o se la PAS < 100 mm Hg. La comparsa di grave depressione respiratoria si neutralizza con l'antagonista specifico: naloxone 0,4 mg endovena, intramuscolo o per via sottocutanea ripetibili dopo 2-3 minuti fino a tre somministrazioni.

33 NIV La NIV con pressione positiva di fine espirazione (PEEP) deve essere presa in considerazione il più precocemente possibile in tutti i pazienti con edema polmonare acuto cardiogeno o con SC acuto ipertensivo. Migliora i parametri clinici e l insufficienza respiratoria. Riduce il post carico

34 Una nostra paziente

35 Diuretici dell ansa Furosemide mg in ev Oppure Bumetanide 1-4 mg ev Oppure Torasemide os

36 Vasodilatatori Nitroglicerina micg/min aumentare fino a 200 micg/min Isosorbide dinitrato 1 o 3 mg os Si può verificare ipotensione o cefalea

37 Inotropi Dobutamina: 2 20 mcg/kg/min diluita in soluzione fisiologica o glucosata Migliora il flusso coronarico aumenta consumo ossigeno Dopamina: 1 2 mcg/kg/min Indicata nei casi con ipotensione, incrementa la FC

38 Glicosidi cardiaci Aumentano lievemente la portata cardiaca e diminuiscono la pressione di riempimento. A volte utili per rallentare la frequenza ventricolare in corso di FA ad ala FCVM

39 Aggravamento di uno scompenso Diuretici dell ansa Vasodilatatori cardiaco cronico Farmaci inotropi in presenza di ipotensione e segni di ipoperfusione d organo

40 Edema Polmonare Morfina Vasodilatatori Diuretici Farmaci inotropi se ipotensione e segni di ipoperfusione d organo

41 Scompenso cardiaco ipertensivo Vasodilatatori Diuretici a basse dosi

42 Shock cardiogeno Carico di liquidi Inotropi Noradrenalina IOT

43 Scompenso cardiaco destro isolato Carico di liquidi Inotropi Sospettare embolia polmonare e IM ventricolare dx

44 Sindrome coronarica acuta e Riperfusione precoce scompenso cardiaco

45 In sintesi

46 e grazie a chi ci aiuta a saper essere e saper fare davanti ai pazienti!

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