Il bambino con TRANSITORIA PERDITA DI COSCIENZA

Transcript

1 Il bambino con TRANSITORIA PERDITA DI COSCIENZA Umberto Raucci IRCCS, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma Dipartimento: DEA-ARCO, Pediatria dell Emergenza Roma 17 ottobre 2015

2 COSA SI INTENDE PER UNO STATO DI COSCIENZA NORMALE? Mantenimento della coscienza / vigilanza : a) capacità di mantenere una veglia attiva ed una risvegliabilità in risposta a stimoli adeguati b) abilità conservata nella capacità interpretare e rispondere adeguatamente a tali stimoli (interni ed esterni) con pienezza delle funzioni cognitive 2 - Integrità mantello corticale - Normale funzionamento delle strutture reticolari (ponte, mesencefalo, diencefalo) - Integrità delle connessioni: strutture reticolari-corteccia (sistema reticolo-talamo-corticale)

3 Dipartimento: DEA-ARCO QT lungo Paziente in terapia con carbamazepina da circa 1 anno per epilessia che arriva in DEA per perdita di coscienza con caduta a terra. EEG negativo per epilessia 3

4 Dipartimento: DEA-ARCO 4 CD, 5 anni con tratti autistici e crisi epilettiche focali complesse in terapia con CBZ, viene inviato in DEA per nuova crisi. All uscita dalla scuola, perdita transitoria dello stato di coscienza con tremori andatura atassica, ipotonia generalizzata. Il pediatra curante somministra diazepam 4 mg per os. EO al DEA 2 ore dopo: stato di coscienza alterato, atassia con difficoltà a mantenere la stazione eretta, ipotonia generalizzata, secchezza delle fauci, midriasi bilaterale,tachicardia. Intossicazione da anticolinergico datura stramonium Atropa belladonna Datura stramonium Myristica fragrans Solanum pseudocapsicum, nigrum Hyosciamus niger Lantana camara Lycium halimifolium Mandragora officinarum

5 Una robusta esperienza di patologia internistica pediatrica è un bagaglio necessario per inquadrare le molteplici condizioni patologiche alla base 5 Infatti: Alterato stato di coscienza non è una diagnosi ma un sintomo che sottende una Eziologia Molteplice!! Situazione paradigmatica in cui emerge la propedeuticità di una robusta esperienza di emergenza/urgenza pediatrica accanto alla formazione neuropsichiatrica infantile! Courtesy of Pasquale Parisi

6 Le cause che possono sottendere una alterazione dello stato di coscienza comprendono una amplissima parte della patologia internistica pediatrica 6 A Alcohol, Abuse (physical or substance) E Encephalopathy, Electrolytes I Insulin, Intussusception, Inborn errors O Overdose, Oxygen deficiency (Lung or Systemic, Hemoglobinopathy) U Uremia, Nephropathy, Heart Failure T Trauma, Temperature abnormality, Tumor I Infection (Systemic or Neurological) P Poisoning, Psychiatric, Psychogenic S Shock, Stroke, Seizures, Shunt Courtesy of Pasquale Parisi

7 In generale non è possibile traslare dall adulto i quadri di presentazione clinica e la eziopatogenesi che li sottende 7 Un bambino non è un piccolo adulto : (Sviluppo SNC, Maturazione Psicologica, Genetica e Ambiente) Pertanto, sia la estrinsecazione del quadro clinico (alterazione della coscienza), sia la eziologia sottostante, è correlata alla età del soggetto: Prematuro, neonato, lattante, bambino e adolescente Infatti un comportamento considerato normale è sempre da correlare in senso età-specifico e persona-specifico Courtesy of Pasquale Parisi

8 PER AVERE ESEMPI INNUMEREVOLI DELLA RILEVANZA DELLA PATOLOGIA INTERNISTICA PEDIATRICA BASTA SFOGLIARE PUB-MED 8

9 9

10 10 Alterato stato di coscienza e coma: Pleiomorfismo nella presentazione: a) Attivazione dello stato mentale b) Riduzione dello stato mentale Condizioni Cliniche Correlate : Allucinazioni, confusione, delirio, ottundimento, stupor, coma (e condizioni cliniche maggiori correlate e da differenziare dal coma: stato vegetativo (SV e SVP), Locked-in Syndrome e Mutismo Acinetico) Perdita di coscienza

11 Dipartimento: DEA-ARCO 11 PERDITA DI COSCIENZA Traumi cranici commotivi Altra eziologia per perdita di coscienza duratura Esempio: Intossicazioni; Emorragia subar.; Epilessia; Malattie metaboliche; Ecc. Sincopi neuromediate Ipotensione ortostatica Breath holding spells Sincopi cardiache PERDITA DI COSCIENZA TRANSITORIA SINCOPI Sincopi cerebrovascolari Epilessia Emicrania TIA vertebrobasilari Intossicazioni NON SINCOPI APPARENTE PERDITA DI COSCIENZA Pseudosincopi psicogene Cataplessia Anamnesi esame obiettivo ECG

12 12

13 Dipartimento: DEA-ARCO 13 Sincope e convulsione: diagnosi differenziale Caratteristiche Sincope Convulsione Postura diritta qualsiasi postura Pallore e sudorazione costante insolita Esordio graduale improvvisa/aura Traumi da caduta rari non insoliti Scatti convulsivi rari frequenti Incontinenza rara frequente Perdita di coscienza secondi minuti Ripresa rapida spesso lenta Stato post-critico raro comune Frequenza rara può essere frequente Fattori scatenanti frequenti rari/assenti

14 14

15 Perdita transitoria di coscienza Dipartimento: DEA-ARCO 15 PEDIATRA CARDIOLOGO NEUROLOGO NEUROPSICHIATRA

16 Dipartimento: DEA-ARCO 16 Sincope: epidemiologia Incidenza di sincope in età pediatrica che richiede intervento medico 125.8/ soggetti 15% dei bambini almeno un episodio sincopale entro i 18 anni Sincope in età pediatrica: ricorso al DEA pediatrico nello 0.4-1% degli accessi annuali e del 4.5% delle consulenze cardiologiche 5% dei soggetti breath holding spells Sincope neuromediata, più frequente (61-80%) Sincope cardiaca (6-11,5 %) Non-sincopi neurologiche/neuopsichiatriche (11-19%)

17 17 PS Ospedale Pediatrico Bambino Gesù Anno Accessi: Sincopi 395 (0,83%) Ricoverati 79 (OBI 60%)

18 18 PS Ospedale Pediatrico Bambino Gesù Anno Accessi: Sincopi 452 (0,85%) Ricoverati 32 (OBI 50%)

19 Triage Sincopi 19 13% 1% 86%

20 Dipartimento: DEA-ARCO Prospettive in Pediatria, Gennaio-Marzo 2009 Vol. 39 N. 153 Pp LINEE GUIDA La sincope in età pediatrica 20 Linea Guida a cura di: SIP, SIMEUP, SICP, FMSI, AIAC, SIC Sport, FIMP, GSCP, GSMESPO, SINPIA, LICE, SINC, SINP Società Italiana di Pediatria (SIP), Società Italiana di Medicina di Emergenza-Urgenza (SIMEUP), Società Italiana di Cardiologia Pediatrica (SICP), Federazione Medico Sportiva Italiana (FMSI), Associazione Italiana Aritmologia e Cardiostimolazione (AIAC), Società Italiana di Cardiologia dello Sport (SIC Sport), Federazione Italiana Medici Pediatri (FIMP), Gruppo di Studio di Cardiologia Pediatrica della SIP (GSCP), Gruppo di Studio di Medicina Sportiva della SIP (GSMESPO), Società Italiana di Neuropsichiatria dell Infanzia e dell Adolescenza (SINPIA), Lega Italiana Contro l Epilessia (LICE), Gruppo di Studio di Neurofisiologia Clinica in età pediatrica della Società Italiana di Neurofisiologia Clinica (SINC), Società Italiana di Neurologia Pediatrica (SINP) Gruppo di Lavoro U. Raucci 1 (coordinatore), P. Di Pietro 2, R. Longhi 3, A. Palmieri 2, M. Osti 1, S. Scateni 1, A. Tozzi 1 (SIP); A. Reale 1 (SIMEUP);A. Rimini 2 (SICP); F. Giada 4 (FMSI); G. Foglia Manzillo 5, G.M. Francese 6 (AIAC); F. Ammirati 7, F. Drago 1 (SIC Sport);G. Semprini 8 (FIMP); M. Campisi 9, F. Rando 10 (GSCP); U. Giordano 1 (GSMESPO); P. Veggiotti11 (SINPIA); F. Vigevano 1 (LICE); M. Di Capua 1, M.G. Natali-Sora 12 (SINC); S. Savasta1 3, A. Suppiej 14 (SINP) 1 IRCCS Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma; 2 IRCCS Ospedale G. Gaslini, Genova; 3 Azienda Ospedaliera S. Anna, Como; 4 Ospedale Dell Angelo, Mestre Venezia; 5 Ospedale Valduce, Como; 6 Ospedale Garibaldi-Nesina, Catania;7 Ospedale G.B. Grassi, Ostia Roma; 8 Pediatra di Famiglia, Genova; 9 Ospedale Ferrarotto, Catania; 10 Pediatra di Famiglia, Messina; 11 IRCCS Istituto Neurologico C. Mondino, Pavia; 12 IRCCS Ospedale S. Raffaele, Milano;13 IRCCS, Policlinico S. Matteo, Pavia; 14 Dipartimento di Pediatria- Azienda Ospedale, Università di Padova Con la consulenza della Commissione Tecnica Linee Guida della SIP: Coordinatore: R. Longhi Componenti: M. Osti, A. Palma, S. Santucci, R. Sassi, A. Villani, R. Zanini

21 Dipartimento: DEA-ARCO 21 Sincope: definizione Forma di transitoria perdita di coscienza con o senza prodromi, di breve durata Insorgenza relativamente improvvisa Incapacità a mantenere il tono posturale Risoluzione spontanea, solitamente completa e rapida Meccanismo fisiopatologico transitoria ipoperfusione cerebrale globale

22 Dipartimento: DEA-ARCO 22 Pre-sincope: definizione Sensazione di malessere con restringimento dello stato di coscienza Il soggetto percepisce che l episodio sincopale è imminente I sintomi di solito sono aspecifici (vertigini, astenia, nausea, offuscamento del visus, difficoltà a mantenere la posizione eretta) Spesso sovrapposizione con sintomi fase prodromica Il termine lipotimia è obsoleto, da abolire dalla terminologia medica

23 23

24 Dipartimento: DEA-ARCO 24 Sincope: fisiopatologia Nel bambino e nell adolescente, giovane adulto il meccanismo fisiopatologico è da ricercare principalmente in un alterazione della funzione cerebrale diffusa dovuta ad ipoperfusione transitoria globale Nel lattante e nel bambino più piccolo possono entrare in gioco altre importanti variabili non ben conosciute, ad es. nella sincope cyanotic breath-holding spells il meccanismo principale sembra essere una carenza di ossigeno e non necessariamente un ipoperfusione cerebrale

25 Dipartimento: DEA-ARCO 25 Sincope: eziologia Sincopi cardiovascolari extracardiache o da anomalie del tono-controllo-volume vascolare o autonomiche Sincopi riflesse (o neuromediate) Sincope vaso-vagale : classica - non classica Sincope situazionale : emorragia acuta, disidratazione, tosse, starnuto, dolore, venipuntura, deglutizione, defecazione, dolore viscerale, minzione, post-esercizio, post-prandiale, Ipotensione ortostatica : idiopatica, disautonomia familiare Breath holding spells o sincope infantile o spasmi affettivi Insufficienza neurovegetativa Ipovolemia

26 26

27 Dipartimento: DEA-ARCO 27 Sincope: eziologia Sincopi cardiache: strutturali Cardiopatia valvolare Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva Mixoma atriale Dissezione aortica acuta Malattie del pericardio Tamponamento cardiaco Embolia polmonare Ipertensione polmonare Anomalie coronariche congenite o acquisite (m. di Kawasaki) Post-operatorie malattie congenite (Mustard, Fontan)

28 Dipartimento: DEA-ARCO 28 Sincope: eziologia Sincopi cardiache: aritmiche (tachi-bradiaritmiche) Malattia del nodo del seno (compresa sindrome bradicardia/tachicardia) Disturbi della conduzione atrioventricolare Tachicardie parossistiche sopraventricolari Tachicardie ventricolari Sindromi aritmiche ereditarie (QT lungo, Brugada) Malfunzionamento di dispositivi impiantabili (PMK, ICD) Pro-aritmia indotta da farmaci

29 29

30 Dipartimento: DEA-ARCO 30 Eziologia Altre forme di perdita di coscienza transitoria (Non sincope o pseudosincope) Origine neurologica: epilessia, cefalea, stroke, traumi Origine psicogena: isteria, depressione,iperventilazione psicogena, attacco di panico, sindrome di Munchausen per procura Origine metabolica: ipossiemia, ipoglicemia Intossicazione: farmaci-sostanze da abuso

31 Dipartimento: DEA-ARCO 31 Sincope: Valutazione iniziale Attenta ed approfondita anamnesi rivolta al paziente (compatibilmente con l età) ed ai testimoni Esame obiettivo Misurazione pressione arteriosa in clino-ortostatismo ECG a 12 derivazioni Nella maggior parte dei pazienti senza cardiopatia potrà essere posta una diagnosi, senza effettuare ulteriori esami Tale percorso sarebbe in grado di identificare, con una sensibilità pari al 96% una sincope di origine cardiaca

32 Dipartimento: DEA-ARCO 32 Importanti aspetti anamnestici (1) Valutazione sulle circostanze immediatamente prima della sincope Posizione (supina, seduta o in piedi) Attività (riposo, cambiamento di postura, durante o dopo esercizio, durante o immediatamente dopo minzione/defecazione/tosse/ecc.) Fattori predisponenti (ad es., luoghi caldi e affollati, prolungato ortostatismo, periodo postprandiale) ed eventi precipitanti (paura, dolore intenso, movimenti del collo) Valutazione circa i prodromi della sincope Pallore cutaneo, nausea, vomito, dolore addominale, sensazione di freddo, sudorazione, aura, dolore al collo o alle spalle, offuscamento del visus

33 Dipartimento: DEA-ARCO 33 Importanti aspetti anamnestici (2) Domande sulla sincope (ai testimoni) Modalità della caduta (caduta improvvisa o piegando le ginocchia), colore cutaneo (pallore, cianosi, arrossamento), durata della perdita di coscienza, modalità di respirazione, movimenti (tonici, clonici, tonico-clonici o minime mioclonie, automatismi) e loro durata, esordio dei movimenti e la loro relazione con la caduta, morsicatura della lingua Domande sulla fine della sincope Nausea, vomito, sudorazione, sensazione di freddo, confusione, dolori muscolari, colorito della cute, lesioni, dolore al petto, palpitazioni, incontinenza urinaria o fecale

34 Dipartimento: DEA-ARCO 34 Importanti aspetti anamnestici (3) Domande sui precedenti anamnestici Storia familiare di morte improvvisa, malattia cardiaca aritmogena congenita o pregressi episodi sincopali Precedente malattia cardiaca Storia di malattia neurologica (epilessia, narcolessia) Disturbi metabolici (diabete, ecc.) Farmaci (antiipertensivi, antianginosi, antidepressivi, antiaritmici, diuretici e agenti che allungano il QT) (In caso di sincopi ricorrenti) Informazioni sulle recidive così come sul tempo trascorso dal primo episodio sincopale e sul numero degli attacchi

35 Dipartimento: DEA-ARCO 35 Sincope: Esame obiettivo Orientato verso l esclusione di patologie cardiache o neurologiche Deve comprendere anche la misurazione dei parametri vitali Valutazione cardiaca: reperimento di anomalie del ritmo o patologie valvolari (soffi, toni aggiunti, ritmo di galoppo, click o fremiti), valutazione polsi periferici Misurazione di PA prima in clinostatismo e dopo minuti di ortostatismo Valutazione neurologica : deve escludere la presenza di segni derivanti da patologie del SNC quali alterazioni dello stato di coscienza, deficit focali, disturbi del movimento, atassia

36 Dipartimento: DEA-ARCO 36 L ECG-12 derivazioni è l unico esame strumentale da effettuare nella valutazione iniziale del paziente con sincope La tempistica nell esecuzione dell ECG è legata alla stratificazione del rischio La refertazione dovrebbe essere effettuata da un cardiologo, preferenzialmente con competenza pediatrica

37 Dipartimento: DEA-ARCO 37 Stratificazione del rischio nel paziente con sincope Pazienti a basso rischio, gestibili ambulatorialmente in tempi ordinari dal pediatra o dallo specialista, senza o con pochi esami mirati Pazienti a rischio intermedio, da gestire in tempi brevi in ambulatorio specialistico o tramite osservazione breve intensiva (OBI) in DEA Pazienti a rischio elevato, che necessitano di ricovero in urgenza con l esecuzione immediata di adeguate procedure diagnostiche e terapeutiche

38 Dipartimento: DEA-ARCO 38 Elementi suggestivi di possibile sincope cardiaca Familiarità Prematura o inspiegabile morte improvvisa Aritmia o malattia cardiaca familiare nota (QT lungo, MP) Infarto miocardico precoce Anamnesi personale remota Aritmia o malattia cardiaca strutturale nota Sospetta malattia cardiaca (intolleranza esercizio fisico) Anamnesi patologica prossima Sincope preceduta da palpitazioni o dolore toracico Sincope durante esercizio fisico/stress/in piscina Sincope senza prodromi o dopo rumore forte/fastidioso Eventi che necessitano di rianimazione cardiopolmonare Eventi con sequele neurologiche Esame obiettivo alterato ECG alterato

39 39

40 Dipartimento: DEA-ARCO 40 Stratificazione del rischio nel paziente con sincope Pazienti a basso rischio, gestibili ambulatorialmente in tempi ordinari dal pediatra o dallo specialista, senza o con pochi esami mirati Pazienti a rischio intermedio, da gestire in tempi brevi in ambulatorio specialistico o tramite osservazione breve intensiva (OBI) in DEA Pazienti a rischio elevato, che necessitano di ricovero in urgenza con l esecuzione immediata di adeguate procedure diagnostiche e terapeutiche

41 Dipartimento: DEA-ARCO 41 Stratificazione del rischio nel paziente con sincope Pazienti a basso rischio, gestibili ambulatorialmente in tempi ordinari dal pediatra o dallo specialista, senza o con pochi esami mirati Pazienti a rischio intermedio, da gestire in tempi brevi in ambulatorio specialistico o tramite osservazione breve intensiva (OBI) in DEA Pazienti a rischio elevato, che necessitano di ricovero in urgenza con l esecuzione immediata di adeguate procedure diagnostiche e terapeutiche

42 42

43 Dipartimento: DEA-ARCO 43 Ricovero a scopo diagnostico se: Cardiopatia strutturale, nota o sospetta, clinicamente rilevante Scompenso cardiaco, aritmie, crisi ipossiche, spasmi affettivi che richiedano vigorosa stimolazione per risolversi Sincope durante attività fisica o associata a dolore toracico o a trauma grave Improvvisa insorgenza di palpitazioni poco prima della sincope, anche in soggetti non cardiopatici Sincope insorta in posizione supina Recidive sincopali frequenti

44 Dipartimento: DEA-ARCO 44 Ricovero a scopo diagnostico se: Anomalie ECG suggestive di possibile sincope aritmica Cardiopatia di grado minimo o lieve qualora vi sia elevato sospetto clinico di sincope cardiogena Anamnesi familiare positiva per morte improvvisa giovanile <30 aa Grave ipotensione ortostatica Patologie importanti associate Gravi effetti collaterali da farmaci di pertinenza specialistica o necessità di importanti modifiche terapeutiche Ingestione di sostanze tossiche Ictus o deficit neurologici focali

45 Dipartimento: DEA-ARCO 45 Ricovero a scopo terapeutico se: Sincope causata da aritmie cardiache Sincope causata da ischemia miocardica Sincope secondaria alle patologie cardiache strutturali o cardiopolmonari Ictus o deficit neurologici focali Sincope neuromediata di tipo cardioinibitorio qualora sia stato programmato l impianto di un pacemaker

46 Dipartimento: DEA-ARCO 46 E utile eseguire esami ematochimici nei pazienti con sincope? Gli esami ematochimici sono indicati solamente se si sospetta che la sincope sia associata a emorragia o disidratazione o nei quadri clinici simil sincopali quando si sospetta una causa metabolica o altra patologia

47 Dipartimento: DEA-ARCO 47 Quando va richiesta una valutazione neurologica ed eventualmente l EEG nei pazienti con sincope? La valutazione neurologica è indicata nei pazienti in cui la perdita di coscienza non è immediatamente attribuibile a sincope o a disturbi metabolici, specialmente nei primi anni di vita L EEG è indicato solo nel sospetto di epilessia e nei soggetti con disturbo dello stato di coscienza non definito, quindi non attribuibile a sincope o a disturbi metabolici, specialmente nei primi anni di vita

48 Dipartimento: DEA-ARCO 48 Quando vanno considerate le indagini di neuroimaging nei pazienti con sincope? Le indagini di neuroimaging (TC-RMN) vanno eseguite solo se sono presenti: segni focali o altri segni o sintomi suggestivi d interessamento del SNC e possibilmente concordate dopo visita neurologica specialistica (non rientrano nella valutazione iniziale del paziente con sincope)

49 Dipartimento: DEA-ARCO 49 Quando va considerata la valutazione neuropsichiatrica nei pazienti con sincope? La valutazione neuropsichiatrica è consigliata se i sintomi suggeriscono una non sincope di origine psicogena o se il paziente ha una malattia psichiatrica già diagnosticata Disturbo di tipo funzionale con manifestazioni sia di conversione isterica che con attacchi di panico; il quadro clinico è costituto da paura intensa soggettiva, tremore con caratteristiche palpebre tremolanti e semichiuse, iperventilazione, tachicardia sinusale (> 120 bpm) o altri sintomi non associati a variazioni della PA

50 Dipartimento: DEA-ARCO 50 Quando vanno considerati altri esami cardiologici specifici nei pazienti con sincope? Vanno considerati ed eseguiti su indicazione dei dati clinico-anamnestici ed ECG desunti dalla prima valutazione e concordati con il cardiologo in modo da seguire l iter diagnostico più appropriato Ecocardiogramma Tilt Table Test Monitoraggio PA 24 ore Holter ECG 24 ore Loop recorder Test da sforzo Studio elettrofisiologico

51 Dipartimento: DEA-ARCO 51 Ecocardiogramma L ecocardiogramma non va considerato come esame di routine nel paziente con sincope L ecocardiogramma è raccomandato nei pazienti con sincope quando è sospettata una malattia cardiaca

52 Dipartimento: DEA-ARCO 52 Tilt Test Può aiutare Quando la storia è confusa o inadeguata (testimoni) Evoca i sintomi che il paziente non sa descrivere

53 Dipartimento: DEA-ARCO 53 Tilt Test Viene eseguito solo in condizioni particolari quali: Episodi sincopali singoli inspiegati in situazioni ad alto rischio (ad esempio, comparsa o rischio potenziale di danno fisico) Sincope non definita Differenziazione con forme non sincopali di origine neurologica o psicogena

54 Dipartimento: DEA-ARCO 54 TILT TEST Casistica personale: U.O.C. Medicina Cardiorespiratoria e Sport,DMCCP,OPBG

55 Dipartimento: DEA-ARCO 55 Monitoraggio PA 24 ore (ABPM) Permette la valutazione dinamica della PA nelle 24 ore Fornisce i valori medi della PA diurni e notturni Indicata per la valutazione dell ipotensione arteriosa L esecuzione del ABPM viene consigliata in pazienti con sincope con storia suggestiva di ipotensione familiare o costituzionale con età superiore ai 5 anni

56 Dipartimento: DEA-ARCO 56 Monitoraggio ECG Monitoraggio ospedaliero (al letto/telemetria) è raccomandato in caso di significative cardiopatie e alto rischio di aritmie potenzialmente letali Holter indicato se caratteristiche cliniche o ECG suggeriscono una sincope aritmica e episodi sincopali/presincopali frequenti (1/sett) Se sincope indeterminata dopo valutazione completa è indicato loop recorder impiantabile se caratteristiche cliniche o ECG suggeriscono una sincope aritmica e anamnesi positiva per sincope ricorrente con trauma

57 Dipartimento: DEA-ARCO 57 Loop recorder esterno Permette la registrazione ECG continua 7 giorni Adatto particolarmente in bambini piccoli (breath holding spells o sincope infantile o spasmo affettivo)

58 Dipartimento: DEA-ARCO 58 LOOP RECORDER 8 SECONDI Casistica personale: U.O.C. Medicina Cardiorespiratoria e Sport,DMCCP,OPBG

59 Dipartimento: DEA-ARCO 59 Prova da sforzo Viene indicata: Sincope durante sforzo fisico

60 Attività sportiva 60 Il paziente con sincope riflessa o neuromediata può praticare attività sportiva In caso di perdita di coscienza transitoria, sospendere l attività sportiva fino all inquadramento diagnostico Nelle sincopi di origine cardiaca l idoneità sarà affidata alla valutazione cardiologica pediatrica e, in caso di agonismo, al giudizio dello specialista in Medicina dello Sport

61 Dipartimento: DEA-ARCO 61 Comunicazione - Informazione Il paziente (in considerazione dell età e conseguenti modalità) ed il genitore/tutore devono ricevere informazioni sulla storia naturale della sincope e sulle motivazioni che giustificano eventuali consultazioni diagnostiche o provvedimenti terapeutici

62 Flow chart della perdita di coscienza 62 SINCOPE ANAMNESI NON SINCOPE Anamnesi, esame obiettivo, PA clino-ortostatismo, ECG Patologico Valutazione cardiologica Cardiopatia strutturale o aritmica Normale SI Ipotensione ortostatica Percorso specifico diagnosi dipendente Insorgenza nell assumere la posizione eretta e/o caduta PA durante prova? NO Preceduta da situazioni predisponenti NO SI Sincope vaso-vagale RICONSIDERARE LA DIAGNOSI - ULTERIORI ACCERTAMENTI

63 Sincope anni versus

64 Sincope (%) anni versus

65 65

66 66

67 67

68 68

69 69

70 70

71 71

72 72

73 73

74 74

75 75 Io stimo più il trovar un vero, benchè di cosa leggiera, che l disputar lungamente delle massime questioni senza conseguir verità nessuna Galileo Galilei, da Scritti letterari, Le Monnier

76 Caso clinico 6 Lorena da Breningstall Lorena è una bambina di 4 anni portata in DEAp poiché è caduta dal letto. I genitori hanno sentito gridare ed accorsi hanno trovato la figlia in apnea e cianosi del volto. Riferiscono di averla assistita e rianimata (respirazione bocca a bocca). Ricovero in Ospedale per 48 ore e quindi dimessa Nove mesi dopo, nuovo episodio con trauma facciale contro un tavolino e successivo episodio di apnea e cianosi. Ricovero in ospedale dove la bambina presenta secondo i sanitari una sintomatologia assimilabile a sindrome da iperventilazione. Ha eseguito EEG e viene trattata con O2 in maschera, fenobarbitale e diazepam? A 5 anni nuovo episodio simile agli altri per urto contro il cruscotto della macchina Portata in Ospedale viene dimessa dopo visita

77 Caso clinico 6 Lorena da Breningstall 77 Lorena all età di 9 anni perde coscienza dopo aver urtato la bocca contro una porta in casa. Al DEAp EEG rallentamento diffuso. Esegue un ECG?? Viene notato un comportamento definito istrionico e tendente a mettersi al centro dell attenzione. Viene sospettata una disfunzione psichiatrica 2 settimane più tardi, Lorena cade a scuola e batte la testa, successiva perdita di coscienza. Vengono tentate le manovre rianimatorie ma arresto cardio-respiratorio. Cosa è successo? Un ECG eseguito 2 settimane prima rivalutato mostra un QT corretto di

78 Caso clinico 6 Lorena Breningstall 78 Riflessioni sulla gestione Gli episodi del paziente sono tutti scatenati da un trauma, tipico in BHS Vero, ma età di esordio e degli episodi successivo atipico per BHS. Quindi ECG dovrebbe essere richiesto in tutti i sggetti con BHS, in particolare se atipici BHS infatti solitamente avviene nei primi 18 mesi, nel 90% dei casi il primo episodio è sotto i 2 anni. Nel 50% dei bambini il fenomeno si esaurisce a 4 anni. Sono descritti casi di BHS fino a 7-8 anni. Può essere presente familiarità ed alcuni autori hanno riportato una maggiore incidenza di sincope negli anni successivi. BHS cianotico 54-62%; Pallido 19-22%; Misto o non classificabile 19-24%

79 Caso clinico 6 Lorena Breningstall In molti bambini la sintomatologia può essere presente con frequenza plurigiornaliera. 79 BHS pallido alterazioni autonomiche maggiore cardioinibizione. Comportamento simile nei BHS misti Anemia è un fattire predisponente al BHS. Le malattie febbrili intercorrenti possono essere un fattore precipitante Dopo un corretto iter diagnostico, è chiaro che nella maggiorparte dei soggett con BHS le spiegazioni con norme di comportamento e rassicurazioni devono essere fornite ai genitori In una piccola percentuale di casi è stato utilizzato un trattamento con atropina, scopolamina o impianto di pacemaker. La terapia marziale si è dimostrata utile. Registrazione event recorder, loop recorder, EEG-ECG holter

80 80 Mastrangelo M, Pediatric Emergency Care 2011 Anomalie epilettiche post-anossiche Bradicardia Asistole Appiattimento EEG Ripresa attività cardiaca

81 Mastrangelo M, Pediatric Emergency Care

82 Mastrangelo M, Pediatric Emergency Care

83 Dipartimento di: DEA- ARCO, Pediatria dell emergenza Grazie per l attenzione