REGOLAMENTO OPERATIVO (ESTRATTO DELLE CONDIZIONI GENERALI DI CONVENZIONE)

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1 REGOLAMENTO OPERATIVO (ESTRATTO DELLE CONDIZIONI GENERALI DI CONVENZIONE) 1

2 INDICE SEZIONE I. ASSOCIATI E ASSISTITI... 3 SEZIONE II. PREMI... 8 SEZIONE III. DELIMITAZIONI ED ESCLUSIONI... 9 SEZIONE IV. LIQUIDAZIONE DELL'INDENNIZZO

3 SEZIONE I. ASSOCIATI E ASSISTITI 1. Modalità d adesione/persone assicurabili L adesione ai Piani Sanitari è offerta dalla Cassa alle aziende aderenti a FEDERDISTRIBUZIONE viene perfezionata mediante Certificati di Assicurazione emessi dalla Società per ogni singola Azienda Associata. È facoltà inoltre di FEDERDISTRIBUZIONE segnalare alla Compagnia di Assicurazione ed alla Cassa Aziende prive, in tutto o in parte, delle caratteristiche precedentemente identificate per l inclusione in copertura previa verifica positiva da parte della Compagnia di Assicurazione e della Cassa. Si precisa inoltre che per l adesione alla Cassa non sarà prevista alcuna quota a carico delle Aziende associate. I certificati avranno scadenza uguale a quella della convenzione e decorrenza definita dalla Contraente. Tali certificati costituiranno parte integrante della convenzione e pertanto la normativa prevista nel presente contratto deve essere considerata integralmente estesa alle aziende associate. 1.1 Categorie assicurate La presente copertura prevede l'inclusione in assicurazione, senza alcuna eccezione né selezione, di tutti gli impiegati/operai attivi e dei quadri attivi occupati nei Gruppi e nelle Aziende aderenti a FEDERDISTRIBUZIONE, operanti nei settori della distribuzione alimentare e non alimentare in Italia. La presente copertura prevede, inoltre, la possibilità di prosecuzione volontaria per i pensionati che siano già stati assicurati nell ambito dell opzione quadri attivi per almeno 10 anni. Ai fini del computo dell anzianità assicurativa necessaria per accedere all opzione pensionati sono considerati validi anche gli anni di permanenza in QUAS. Tali periodi dovranno essere attestati dalle Aziende di provenienza del Quadro quiescente mediante sottoscrizione di idonea certificazione. Con esclusivo riferimento ai lavoratori che beneficiano dell opzione impiegati/operai forma integrativa (per le Aziende che al applicano Sanimpresa) è peraltro attivabile, con finanziamento ad integrale carico dell impiegato/operaio, anche l estensione della copertura sanitaria al proprio nucleo familiare e/o l attivazione della prosecuzione volontaria per i pensionati e per i relativi nuclei familiari che siano già stati assicurati nell ambito dell opzione impiegati/operai forma integrativa. 2. Variazione delle persone assicurate Regolazione del Premio I licenziamenti o le assunzioni che si verificheranno nel corso dell annualità assicurativa dovranno essere comunicati dall Azienda Associata, con modalità telematiche alla Cassa, per tramite del Broker e da quest ultimo rimessi alla Società. Nel caso di assunzione, la garanzia decorrerà dalle ore del giorno successivo alla comunicazione. Qualora la comunicazione abbia data successiva a quella di effettiva assunzione, risultante dai registri dell Azienda Associata, ai fini dell attivazione della garanzia farà fede quest ultima. Il ritardo di comunicazione non potrà comunque essere superiore a 30 giorni, oltre i quali l assicurazione decorrerà dalla data di effettiva comunicazione come sopra indicato. L assicurazione, rispetto agli Assistiti esclusi, cessa dalle ore della data di scadenza annuale dell anno assicurativo in corso. Per effetto di quanto sopra, qualora nel corso dello stesso anno assicurativo, l Assistito assunto da un Azienda associata alla Cassa sia già inserito nella polizza elenco di un altra Azienda associata alla 3

4 Cassa, rimarrà in vigore la precedente copertura assicurativa, senza soluzione di continuità e nessun premio sarà dovuto fino alla data di effetto della successiva annualità assicurativa. 5.1 Opzione impiegati/operai forma integrativa inclusione di Familiari in corso d anno Con riferimento all opzione impiegati/operai forma integrativa (per le Aziende che al applicano Sanimpresa), l inclusione di familiari in un momento successivo alla decorrenza della polizza è consentita solamente ai familiari inclusi nello stato di famiglia. La comunicazione alla Società delle inclusioni deve avvenire entro 30 giorni dal verificarsi dell evento: in difetto l assicurazione entrerà in vigore dalle del medesimo giorno della comunicazione alla Società. La copertura per i familiari opera in forma completa. 5.2 Opzione impiegati/operai in quiescenza forma integrativa inclusione di Familiari in corso d anno Con riferimento all opzione impiegati/operai in quiescenza forma integrativa (per le Aziende che al applicano Sanimpresa), l inclusione di familiari in un momento successivo alla decorrenza della polizza è consentita solamente ai familiari inclusi nello stato di famiglia. La comunicazione alla Società delle inclusioni deve avvenire entro 30 giorni dal verificarsi dell evento: in difetto l assicurazione entrerà in vigore dalle del medesimo giorno della comunicazione alla Società. La copertura per i familiari opera in forma completa. 5.3 Regolazione del premio Alla scadenza di ciascuna annualità si procederà alla regolazione contabile del premio dovuto in conseguenza delle inclusioni avvenute nel corso dell anno. Per le inclusioni in corso d anno sono previste le seguenti modalità di versamento del premio: - Categoria Impiegati/operai: a) Opzione impiegati/operai forma completa: saranno regolate calcolando i premi in dodicesimi dalla data di decorrenza; b) Opzione impiegati/operai forma integrativa : saranno regolate calcolando i premi in dodicesimi dalla data di decorrenza; c) Opzione impiegati/operai in quiescenza - forma completa : saranno regolate calcolando i premi in dodicesimi dalla data di decorrenza; d) Opzione familiari di impiegati/operai forma completa : saranno regolate calcolando il 100% del premio annuo; e) Opzione familiari di impiegati/operai in quiescenza - forma completa : saranno regolate calcolando il 100% del premio annuo; 4

5 - Categoria Quadri f) Opzione quadri forma completa: saranno regolate in ragione della seguente tabella: data nomina decorrenza nomina n. mesi azienda quadro 5 Totale rate mensili azienda(**) rate mensili quadro (**) 1-15/01 (*) 01-gen ,17 4,67 16/01-15/02 ½ ,17 4,67 16/02-15/03 01-mar ,17 4,67 16/ ¼ ,17 4,67 16/04-15/05 01-mag ,17 4,67 16/05-15/06 01-giu ,17 4,67 16/06-15/07 01-lug ,17 4,67 16/07-15/08 01-ago ,17 4,67 16/08-15/09 01-set ,17 4, /10 01-ott ,17 4,67 16/10-15/11 01-nov ,17 4,67 16/11-15/ dic ,17 4,67 (*) valido anche per i quadri in forza all'1/1 (**) fatto salvo conguaglio a fine anno o alla data di cessazione del quadro g) Opzione quadri in quiescenza forma completa: saranno regolate calcolando il 100% del premio annuo. Per eventuali esclusioni in corso d anno sono previste le seguenti modalità di versamento: - Categoria Impiegati/operai: a) Opzione impiegati/operai: saranno regolate calcolando i premi in dodicesimi in funzione dei mesi di permanenza nella copertura assicurativa; b) Opzione impiegati/operai forma integrativa: non daranno luogo a rimborso del premio che si considera pertanto acquisito dalla Società; c) Opzione impiegati/operai in quiescenza forma completa: non daranno luogo a rimborso del premio che si considera pertanto acquisito dalla Società; d) Opzione familiari di impiegati/operai forma completa: non daranno luogo a rimborso del premio che si considera pertanto acquisito dalla Società; e) Opzione familiari di impiegati/operai in quiescenza forma completa: non daranno luogo a rimborso del premio che si considera pertanto acquisito dalla Società; - Categoria Quadri a) Opzione quadri forma completa: saranno regolate calcolando il 100% del premio annuo. b) Opzione quadri in quiescenza forma completa: saranno regolate calcolando il 100% del premio annuo. In caso di aumento del numero di nuclei Assistiti, l Associato è tenuto a pagare la rata di rinnovo aumentata in relazione allo stato del rischio comunicato in corso dell anno e/o al termine dell annualità assicurativa.

6 Eventuali contributi versati dall Associato alla Cassa che risultino in tutto o in parte non dovuti saranno restituiti dalla Cassa previo rilascio di idonea manleva - direttamente a FEDERDISTRUBUZIONE che si farà carico di gestire il rimborso del contributo per quanto di spettanza a ciascuno degli Associati. 3. Obblighi di consegna documentale a carico della Cassa Prima dell adesione alla copertura assicurativa, la Cassa ha l obbligo di consegnare all Associato i seguenti documenti: a) Richiesta di adesione, b) Informativa Privacy (consenso al trattamento dei dati personali), c) CGA e Nomenclatore. Una copia della Richiesta di Adesione e dell'informativa Privacy, entrambe sottoscritte dall'associato, dovrà rimanere in possesso della Cassa che si impegna a consegnarla tempestivamente alla Società qualora questa ne faccia richiesta. 4. Attivazione del servizio Ferma restando la decorrenza delle coperture individuata dall articolo 3 delle CGA, le Parti convengono che sarà attivato dalla Compagnia di Assicurazione un numero verde informativo a partire dal 15 ottobre 2013 per le Aziende e dal 15 novembre 2013 per gli Assistiti. 5. Foro competente Ferma la facoltà delle Parti di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti, per la risoluzione delle controversie derivanti dal presente Contratto l Autorità Giudiziaria competente viene individuata: - per ogni controversia tra la Società e la Cassa è competente l Autorità Giudiziaria ove ha sede la Compagnia. - per ogni controversia tra FEDERDISTRIBUZIONE e la Cassa è competente l Autorità Giudiziaria ove ha sede la Cassa. - per ogni controversia tra la Società e FEDERDISTRIBUZIONE è competente l Autorità Giudiziaria ove ha sede la Compagnia. 6. Rinvio Per quanto non previsto dalla presenti disposizioni e in quanto compatibili si rinvia alle condizioni generali di assicurazione. 7. Altre assicurazioni/coperture Il Contraente/Associato/Assistito deve comunicare per iscritto alla Società l'esistenza e la successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio; in caso di sinistro, il Contraente/Associato/Assistito deve darne avviso a tutti gli assicuratori indicando a ciascuno il nome degli altri, ai sensi dell'art del Codice Civile. Quanto suddetto vale anche nel caso in cui lo stesso rischio è coperto da contratti stipulati dal Contraente/Associato/Assistito con Enti, Casse, Fondi integrativi sanitari. Fatto salvo il diritto di regresso della Società. 8. Decorrenza dell Assicurazione Pagamento del premio L assicurazione, per ogni singola azienda associata, decorre dalle ore del giorno indicato nel certificato se il premio o la prima rata di premio sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore del giorno successivo al pagamento del premio, ferme restando le scadenze stabilite dal contratto. 6

7 Per le rate successive alla prima è concesso un termine di mora di trenta giorni trascorsi i quali l assicurazione resta sospesa e riprende vigore dalle ore del giorno successivo al pagamento del premio e delle spese, ferme restando le scadenze stabilite dal contratto, ai sensi dell art del Codice Civile. Trascorso il termine di 30 giorni di cui sopra, la Società ha diritto di dichiarare, con lettera raccomandata, la risoluzione del certificato, fermo il diritto ai premi scaduti nonché di richiederne l esecuzione. L anagrafica provvisoria degli Assistiti di ogni singolo Associato dovrà pervenire alla Società entro 30 gg alla data di decorrenza, tramite tracciato informatico concordato. Il versamento della prima rata di premio alla Società dovrà essere effettuato entro il giorno 16 del mese successivo a quello di decorrenza della copertura (entro il16/02). Parimenti per i versamenti successivi il premio dovrà essere versato entro il giorno 16 del mese successivo a quello di competenza. L anagrafica definitiva dovrà pervenire alla Società entro il primo mese successivo alla decorrenza, tramite tracciato informatico concordato. 9. Rinnovo dei certificati Il rinnovo dei certificati è vincolato al rinnovo della convenzione e nel solo caso di disdetta della convenzione, come previsto all art. 1 delle Norme che regolano la Convenzione, i singoli certificati s'intendono automaticamente disdettati alla prima scadenza utile. 10. Estensione Territoriale La polizza è valida per gli assistiti residenti in Italia. L assicurazione vale per il Mondo Intero con l intesa che le liquidazioni dei danni vengano effettuate in Italia, con pagamento dei rimborsi in Euro. Per le spese sostenute all estero i rimborsi vengono effettuati al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta, ricavato dalla quotazione della BCE. 11. Competenza Territoriale Ferma la facoltà delle Parti di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti, per la risoluzione delle controversie derivanti dal presente Contratto l Autorità Giudiziaria competente viene individuata, per ogni controversia tra la Società e l Assistito è competente l Autorità Giudiziaria, in quella del luogo di residenza o domicilio dell Assistito o dell avente diritto. 12. Rinvio alle Norme di Legge Per tutto quanto non è diversamente regolato, valgono le Norme di Legge vigenti in Italia. 7

8 SEZIONE II. PREMI 13. Livelli di premio I premi previsti, per le categorie assicurate, sono i seguenti: - Categoria Impiegati/Operai: a) Opzione Impiegati/operai: - forma completa: pari ad euro 144,00; b) Opzione Impiegati/operai forma integrativa: pari ad euro 252,00 (di cui euro 120,00 già acquisiti mediante versamento del premio dovuto per l opzione Impiegati/Operai - forma completa); c) Opzione Impiegati/Operai in quiescenza forma completa: pari ad euro 320,00; d) Opzione familiari Impiegati/Operai forma completa : n. 1 componente oltre all iscritto pari ad euro 252,00; n. 2 componenti oltre all iscritto pari ad euro 492,00; n. 3 componenti oltre all iscritto pari ad euro 720,00; n. 4 componenti oltre all iscritto pari ad euro 936,00; oltre n. 5 componenti oltre all iscritto euro 204,00 pro capite. e) Opzione familiari Impiegati/Operai in quiescenza forma completa: f) n. 1 componente oltre all iscritto pari ad euro 252,00; g) n. 2 componenti oltre all iscritto pari ad euro 492,00; h) n. 3 componenti oltre all iscritto pari ad euro 720,00; i) n. 4 componenti oltre all iscritto pari ad euro 936,00; j) oltre n. 5 componenti oltre all iscritto euro 204,00 pro capite. - Categoria Quadri: k) Opzione Quadri forma completa: pari ad euro 406,00. l) Opzione Quadri in quiescenza forma completa: pari ad euro 800,00. 8

9 SEZIONE III. DELIMITAZIONI ED ESCLUSIONI 14. Esclusioni 14.1 Sono esclusi dal Piano Sanitario per gli Impiegati/operai - forma completa: Il trattamento delle malattie conseguenti all abuso di alcool e di psicofarmaci, nonché all uso non terapeutico di stupefacenti o di allucinogeni; non sono soggetti a questa esclusione coloro che in maniera documentata dimostrino di aver eseguito e portato a termine positivamente un percorso di disintossicazione per abuso di alcool e di stupefacenti: Le conseguenze di guerra, insurrezioni, movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche; le conseguenze dirette o indirette di trasmutazioni del nucleo dell atomo, come pure radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche e di esposizioni a radiazioni ionizzanti; gli infortuni derivanti dalla pratica degli sport aereei in genere o di qualsiasi sport esercitato professionalmente. Gli infortuni derivanti dalla partecipazione a corse o gare automobilistiche non di regolarità pura, motociclistiche o motonautiche ed alle relative prove ed allenamenti; le cure e gli interventi per l eliminazione o correzione di difetti fisici o malformazioni preesistenti alla stipulazione del contratto, salvo configurino un quadro clinico di tipo patologico; interventi di carattere estetico, salvo gli interventi di chirurgia stomatologica e plastica ricostruttiva resi necessari da infortunio o da interventi demolitivi avvenuti durante l operatività del contratto. la cura delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere compresi, i comportamenti nevrotici; le protesi dentarie, la cura delle paradontopatie, le cure dentarie e gli accertamenti odontoiatrici, salvo quanto previsto ai punti prestazioni di implantologia e Prestazioni odontoiatriche particolari ; Le cure e gli interventi finalizzati al trattamento dell infertilità e comunque quelli relativi alla fecondazione artificiale. I ricoveri causati dalla necessità dell Assistito di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i ricoveri per lunga degenza ; Si intendono quali ricoveri per lunga degenza quelli determinati da condizioni fisiche dell Assistito che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in Istituto di Cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento; Gli interventi per sostituzione di protesi ortopediche di qualunque tipo; 9

10 Gli infortuni causati da azioni dolose compiute dall Assistito; Le terapie non riconosciute dalla medicina ufficiale; 14.2 Sono esclusi dal Piano Sanitario per gli impiegati/operai forma integrativa: le cure e/o gli interventi per l eliminazione o la correzione di difetti fisici o di malformazioni preesistenti alla stipulazione del contratto. In caso di intervento di correzione dei vizi di rifrazione, la garanzia opererà soltanto qualora il differenziale tra gli occhi sia superiore alle 4 diottrie, oppure in presenza di un difetto della capacità visiva di un occhio pari o superiore alle 9 diottrie; la cura delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere, compresi i comportamenti nevrotici; le protesi dentarie, la cura delle paradontopatie, le cure dentarie e gli accertamenti odontoiatrici; le prestazioni mediche aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortuni o da interventi demolitivi avvenuti durante l operatività del contratto); i ricoveri durante i quali vengono compiuti solamente accertamenti o terapie fisiche che, per la loro natura tecnica, possono essere effettuati anche in ambulatorio; gli accertamenti per infertilità e pratiche mediche finalizzate alla fecondazione artificiale; i ricoveri causati dalla necessità dell Iscritto di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i ricoveri per lunga degenza. Si intendono quali ricoveri per lunga degenza quelli determinati da condizioni fisiche dell Iscritto che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in Istituto di cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento; gli interventi per sostituzione di protesi ortopediche di qualunque tipo; il trattamento delle malattie conseguenti all abuso di alcool e di psicofarmaci, nonché all uso non terapeutico di stupefacenti o di allucinogeni; gli infortuni derivanti dalla pratica di sport estremi e pericolosi, quali ad esempio gli sport aerei, motoristici, automobilistici, il free-climbing, il rafting e l alpinismo estremo, nonché dalla partecipazione alle relative gare e prove di allenamento, siano esse ufficiali o meno; gli infortuni causati da azioni dolose compiute dall Iscritto; le conseguenze dirette o indirette di trasmutazione del nucleo dell atomo di radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche e di esposizione a radiazioni ionizzanti; le conseguenze di guerra, insurrezioni, movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche; le terapie non riconosciute dalla medicina ufficiale Sono esclusi dal Piano Sanitario per i Quadri in attività forma completa: Visite mediche non specialistiche. La specializzazione del medico curante viene accertata dalla Società attraverso l iscrizione nell apposito Albo professionale; Prestazioni effettuate non per stati patologici; Tutti i farmaci ad eccezione di quelli chemioterapici; tutte le strumentazioni in quanto il costo è compreso nella tariffa prevista per la prestazione sanitaria, nel rispetto del principio della unicità del evento sanitario ; 10

11 Tutte le prestazioni odontoiatriche non esplicitamente elencate nel presente Nomenclatore Tariffario. Operazioni o cure estetiche. Prodotti dietetici; Calzature ortopediche, calze elastiche, plantari e Presidi per deambulazione ; Colorimetro a riflessione per la misurazione domiciliare della glicemia Spese di viaggio e soggiorno (per qualunque intervento e/o prestazioni collegate), salvo le eccezioni specificatamente previste ; Apparecchi nebulizzatori per broncopneumopatie croniche ; Tutte le spese già coperte da assicurazioni per legge, per contratto di lavoro o a carico dell azienda ; Tutte le prestazioni che non vengono corredate della documentazione conforme al vigente contratto ; Tutti i rimborsi che prevedono la erogazione di indennità (vedasi indennità di ricovero) spediti oltre 365 giorni dalla data di chiusura dell evento sanitario. Tutti i rimborsi richiesti oltre 365 giorni dalla data della rispettiva fattura, anche se la stessa ha riguardato un pagamento in acconto oppure una prestazione parziale. I 365 giorni decorrono dal giorno successivo alla chiusura dell evento sanitario per l ipotesi di cui al punto 14 e dal giorno successivo la data della fattura per l ipotesi di cui al punto A tal fine viene presa in considerazione la data di spedizione del plico postale raccomandato. Tutte le prestazioni fruite dai nuovi iscritti anteriormente data di decorrenza dell iscrizione alla Cassa nei termini riportati all articolo 4 Delimitazioni e termini di aspettativa Tutte le spese inerenti le cure termali, che non siano prescritte e motivate da un medico specialista della ASL o da medico INAIL, con effettuazione entro giorni novanta dalla prescrizione presso strutture sanitarie riconosciute e/o abilitate dal SSN nel territorio Italiano. Tutte le spese inerenti alle sedute di psicoterapia qualora non vengano prescritte esclusivamente da specialisti in psichiatria e/o neurologia e non vengano effettuate da professionisti abilitati alla attività di psicoterapeuta (iscritti allo specifico albo degli psicoterapeuti) Sono esclusi dal Piano Sanitario per i familiari degli impiegati/operai forma completa: le cure e/o gli interventi per l eliminazione o la correzione di difetti fisici o di malformazioni preesistenti alla stipulazione del contratto. In caso di intervento di correzione dei vizi di rifrazione, la garanzia opererà soltanto qualora il differenziale tra gli occhi sia superiore alle 4 diottrie, oppure in presenza di un difetto della capacità visiva di un occhio pari o superiore alle 9 diottrie; la cura delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere, compresi i comportamenti nevrotici; 11

12 le protesi dentarie, la cura delle paradontopatie, le cure dentarie e gli accertamenti odontoiatrici; le prestazioni mediche aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortuni o da interventi demolitivi avvenuti durante l operatività del contratto); i ricoveri durante i quali vengono compiuti solamente accertamenti o terapie fisiche che, per la loro natura tecnica, possono essere effettuati anche in ambulatorio; gli accertamenti per infertilità e pratiche mediche finalizzate alla fecondazione artificiale; i ricoveri causati dalla necessità dell Iscritto di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i ricoveri per lunga degenza. Si intendono quali ricoveri per lunga degenza quelli determinati da condizioni fisiche dell Iscritto che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in Istituto di cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento; gli interventi per sostituzione di protesi ortopediche di qualunque tipo; il trattamento delle malattie conseguenti all abuso di alcool e di psicofarmaci, nonché all uso non terapeutico di stupefacenti o di allucinogeni; gli infortuni derivanti dalla pratica di sport estremi e pericolosi, quali ad esempio gli sport aerei, motoristici, automobilistici, il free-climbing, il rafting e l alpinismo estremo, nonché dalla partecipazione alle relative gare e prove di allenamento, siano esse ufficiali o meno; gli infortuni causati da azioni dolose compiute dall Iscritto; le conseguenze dirette o indirette di trasmutazione del nucleo dell atomo di radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche e di esposizione a radiazioni ionizzanti; le conseguenze di guerra, insurrezioni, movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche; le terapie non riconosciute dalla medicina ufficiale; limitatamente ai familiari dei titolari, sono escluse le malattie che siano l espressione o la conseguenza diretta di situazioni patologiche insorte anteriormente alla stipulazione della polizza, nonché le malattie croniche recidivanti Sono esclusi dal Piano Sanitario per gli impiegati/operai in quiescenza forma completa: le cure e/o gli interventi per l eliminazione o la correzione di difetti fisici o di malformazioni preesistenti alla stipulazione del contratto. In caso di intervento di correzione dei vizi di rifrazione, la garanzia opererà soltanto qualora il differenziale tra gli occhi sia superiore alle 4 diottrie, oppure in presenza di un difetto della capacità visiva di un occhio pari o superiore alle 9 diottrie; la cura delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere, compresi i comportamenti nevrotici; le protesi dentarie, la cura delle paradontopatie, le cure dentarie e gli accertamenti odontoiatrici; le prestazioni mediche aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortuni o da interventi demolitivi avvenuti durante l operatività del contratto); i ricoveri durante i quali vengono compiuti solamente accertamenti o terapie fisiche che, per la loro natura tecnica, possono essere effettuati anche in ambulatorio; gli accertamenti per infertilità e pratiche mediche finalizzate alla fecondazione artificiale; i ricoveri causati dalla necessità dell Iscritto di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i ricoveri per lunga degenza. Si intendono quali ricoveri per lunga degenza quelli determinati da condizioni fisiche dell Iscritto che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono 12

13 necessaria la permanenza in Istituto di cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento; gli interventi per sostituzione di protesi ortopediche di qualunque tipo; il trattamento delle malattie conseguenti all abuso di alcool e di psicofarmaci, nonché all uso non terapeutico di stupefacenti o di allucinogeni; gli infortuni derivanti dalla pratica di sport estremi e pericolosi, quali ad esempio gli sport aerei, motoristici, automobilistici, il free-climbing, il rafting e l alpinismo estremo, nonché dalla partecipazione alle relative gare e prove di allenamento, siano esse ufficiali o meno; gli infortuni causati da azioni dolose compiute dall Iscritto; le conseguenze dirette o indirette di trasmutazione del nucleo dell atomo di radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche e di esposizione a radiazioni ionizzanti; le conseguenze di guerra, insurrezioni, movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche; le terapie non riconosciute dalla medicina ufficiale; 14.6 Sono esclusi dal Piano Sanitario per i familiari degli impiegati/operai in quiescenza forma completa: le cure e/o gli interventi per l eliminazione o la correzione di difetti fisici o di malformazioni preesistenti alla stipulazione del contratto. In caso di intervento di correzione dei vizi di rifrazione, la garanzia opererà soltanto qualora il differenziale tra gli occhi sia superiore alle 4 diottrie, oppure in presenza di un difetto della capacità visiva di un occhio pari o superiore alle 9 diottrie; la cura delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere, compresi i comportamenti nevrotici; le protesi dentarie, la cura delle paradontopatie, le cure dentarie e gli accertamenti odontoiatrici; le prestazioni mediche aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortuni o da interventi demolitivi avvenuti durante l operatività del contratto); i ricoveri durante i quali vengono compiuti solamente accertamenti o terapie fisiche che, per la loro natura tecnica, possono essere effettuati anche in ambulatorio; gli accertamenti per infertilità e pratiche mediche finalizzate alla fecondazione artificiale; i ricoveri causati dalla necessità dell Iscritto di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i ricoveri per lunga degenza. Si intendono quali ricoveri per lunga degenza quelli determinati da condizioni fisiche dell Iscritto che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in Istituto di cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento; gli interventi per sostituzione di protesi ortopediche di qualunque tipo; il trattamento delle malattie conseguenti all abuso di alcool e di psicofarmaci, nonché all uso non terapeutico di stupefacenti o di allucinogeni; gli infortuni derivanti dalla pratica di sport estremi e pericolosi, quali ad esempio gli sport aerei, motoristici, automobilistici, il free-climbing, il rafting e l alpinismo estremo, nonché dalla partecipazione alle relative gare e prove di allenamento, siano esse ufficiali o meno; gli infortuni causati da azioni dolose compiute dall Iscritto; le conseguenze dirette o indirette di trasmutazione del nucleo dell atomo di radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche e di esposizione a radiazioni ionizzanti; le conseguenze di guerra, insurrezioni, movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche; le terapie non riconosciute dalla medicina ufficiale; 13

14 limitatamente ai familiari dei titolari, sono escluse le malattie che siano l espressione o la conseguenza diretta di situazioni patologiche insorte anteriormente alla stipulazione della polizza, nonché le malattie croniche recidivanti Sono esclusi dal Piano Sanitario per i quadri in quiescenza - forma completa: Il trattamento delle malattie conseguenti all abuso di alcool e di psicofarmaci, nonché all uso non terapeutico di stupefacenti o di allucinogeni; non sono soggetti a questa esclusione coloro che in maniera documentata dimostrino di aver eseguito e portato a termine positivamente un percorso di disintossicazione per abuso di alcool e di stupefacenti: Le conseguenze di guerra, insurrezioni, movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche; le conseguenze dirette o indirette di trasmutazioni del nucleo dell atomo, come pure radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche e di esposizioni a radiazioni ionizzanti; gli infortuni derivanti dalla pratica degli sport aereei in genere o di qualsiasi sport esercitato professionalmente. Gli infortuni derivanti dalla partecipazione a corse o gare automobilistiche non di regolarità pura, motociclistiche o motonautiche ed alle relative prove ed allenamenti; le cure e gli interventi per l eliminazione o correzione di difetti fisici o malformazioni preesistenti alla stipulazione del contratto, salvo configurino un quadro clinico di tipo patologico; interventi di carattere estetico, salvo gli interventi di chirurgia stomatologica e plastica ricostruttiva resi necessari da infortunio o da interventi demolitivi avvenuti durante l operatività del contratto. la cura delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere compresi, i comportamenti nevrotici; le protesi dentarie, la cura delle paradontopatie, le cure dentarie e gli accertamenti odontoiatrici, salvo quanto previsto ai punti prestazioni di implantologia e Prestazioni odontoiatriche particolari ; Le cure e gli interventi finalizzati al trattamento dell infertilità e comunque quelli relativi alla fecondazione artificiale. I ricoveri causati dalla necessità dell Assistito di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i ricoveri per lunga degenza ; Si intendono quali ricoveri per lunga degenza quelli determinati da condizioni fisiche dell Assistito che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in Istituto di Cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento; Gli interventi per sostituzione di protesi ortopediche di qualunque tipo; Gli infortuni causati da azioni dolose compiute dall Assistito; Le terapie non riconosciute dalla medicina ufficiale; 14

15 15. Persone non assicurabili L assicurazione vale per le persone d'età non superiore a 80 anni. Per la opzione impiegati/operai - forma integrativa e opzione famigliari di impiegati/operai - forma integrativa, in attività e in quiescenza, l assicurazione vale per le persone d'età non superiore a 75 anni. Non sono assicurabili, salvo patto speciale, che deve risultare in polizza, le persone colpite da apoplessia o affette da epilessia, paralisi, delirio tremens, alcolismo o tossicodipendenza. Nel caso di manifestazione di una di dette malattie, nel corso di validità della polizza, l assicurazione cessa dopo il primo evento e può essere rinnovata con patto speciale. Viene prevista la possibilità di accedere alla copertura anche ai soggetti portatori di handicap mentali, o che assumono farmaci psicotropi a scopo terapeutico, nei limiti di quanto previsto dalle esclusioni. 15

16 SEZIONE IV. LIQUIDAZIONE DELL INDENNIZZO 16. Denuncia del sinistro - obblighi dell assistito L Assistito deve presentare denuncia alla Società con la massima sollecitudine possibile a partire dal momento in cui ne viene a conoscenza. Resta in ogni caso convenuto che l Assistito deve sottoporsi agli accertamenti medici disposti dalla Società, fornire alla stessa ogni informazione e produrre copia della cartella clinica completa, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici curanti. 17. Criteri di liquidazione La Società effettua il rimborso direttamente all Assistito su presentazione in fotocopia delle notule e fatture debitamente quietanzate. La documentazione medica da fornire alla Società, oltre che la descrizione dell evento oggetto della denuncia del sinistro, deve comprendere l indicazione della natura e del tipo delle cure prestate. Tale documentazione deve essere relativa all evento assicurato e deve essere presentata a cura ultimata. Per le spese sostenute all Estero i rimborsi verranno effettuati in Italia, in valuta italiana, al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta dall Assistito, ricavato dai cambi indicativi di riferimento comunicati dalla Banca d Italia. Si precisa che il medico che prescrive la prestazione deve essere diverso dal medico erogatore. In caso contrario sarà tassativamente necessario allegare il referto per ciascuna prestazione svolta. Il referto non è necessario in caso di pagamento diretto Restituzione delle somme indebitamente pagate In caso di ricovero in istituto di cura in regime di Pagamento Diretto qualora, sia nel corso della ospedalizzazione o successivamente alla stessa, si dovesse accertare la non validità della polizza o la sussistenza di condizioni o elementi che determinano l inoperatività della garanzia o l inefficacia dell assicurazione, la Società ne darà comunicazione scritta all Assistito, il quale dovrà restituire alla Società stessa tutte le somme da questa indebitamente versate all istituto di cura se già saldate dalla Compagnia alla struttura e/o medici convenzionati, oppure dovrà saldare direttamente sia la struttura che i medici convenzionati. 18. Gestione sinistri Il servizio di gestione sinistri sarà svolto integralmente da Previmedical S.p.A. per tutta la durata della convenzione. 16

17 19. Procedure Liquidative Le prestazioni sono garantite attraverso due regimi di erogazione: a) assistenza sanitaria diretta: è riconosciuta agli Assistiti la facoltà di accedere alle prestazioni sanitarie erogate dalle strutture convenzionate appartenenti al Network Sanitario reso disponibile da Previmedical S.p.A., Società specializzata incaricata della gestione del Network, con pagamento diretto alle strutture convenzionate dell importo dovuto per la prestazione ricevuta dall Assistito, il quale pertanto non deve anticipare alcuna somma fatta eccezione per eventuali franchigie e/o scoperti e importi accedenti ad eventuali limiti tariffari previsti, che rimangono a suo carico; qualora l Assistito fosse autorizzato a ricevere una prestazione presso una Struttura Convenzionata con il Network Previmedical, ma l équipe medica non lo fosse (c.d. Prestazioni Miste), con riferimento agli onorari dell équipe non convenzionata Previmedical, qualora tale regime sia presente nel proprio Piano Sanitario, provvederà alla liquidazione secondo la modalità indicata al punto b), sempre entro eventuali limiti tariffari e condizioni previste dell'opzione di riferimento. Segnaliamo che l accesso ad alcune prestazioni incluse dalle specifiche opzioni è previsto solo con modalità diretta nell ambito del Network sanitario, viceversa non si procederà al rimborso; b) assistenza sanitaria rimborsuale: è riconosciuto agli Assistiti il rimborso delle spese sostenute per prestazioni ricevute da strutture sanitarie liberamente scelte dai medesimi e non rientranti nell ambito del network sanitario reso disponibile (fatta salva l ipotesi di accesso al network senza aver provveduto a contattare preventivamente la Centrale Operativa), nei limiti prestabiliti dal proprio Piano Sanitario. Inoltre, l Assistito a fronte di specifica richiesta da parte della Società, deve produrre specifica ed adeguata prova documentale all'avvenuto pagamento della prestazione sanitaria di cui chiede il rimborso. Non sono ammesse prestazioni eseguite presso le case di convalescenza e di soggiorno, colonie della salute e le case di cura aventi finalità dietologiche ed estetiche o deputate alle lungodegenze (RSA), in quanto non considerati Istituti di Cura, nonché palestre, club ginnicosportivi, studi estetici, alberghi salute, medical hotel, centri benessere anche se con annesso centro medico. Nel caso in cui l Assistito decida di utilizzare strutture del Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.) o strutture private accreditate dal S.S.N e tutte le spese del ricovero fossero a carico del S.S.N., verrà corrisposta un indennità sostitutiva giornaliera per ogni giorno di ricovero con pernottamento, nei termini previsti dal Piano Sanitario. Si precisa inoltre che per poter eseguire trattamenti fisioterapici e riabilitativi, intesi come tali le prestazioni di medicina fisica e riabilitativa tese a rendere possibile il recupero delle funzioni di uno o più organi o apparati colpiti da malattia o infortunio indennizzabili a termine di polizza, è necessario avvalersi di medici o di professionisti forniti di laurea in fisioterapia o titolo equivalente riconosciuto in Italia. In ogni caso, tutte le informazioni relative al Vostro Piano Sanitario sono disponibili e costantemente aggiornate anche sul sito internet Inoltre, sempre dal sito, previa autenticazione, si accede all'area Riservata agli iscritti dove è possibile: a) consultare l elenco delle strutture convenzionate e dei medici convenzionati; b) compilare la richiesta di rimborso (nei limiti di quanto stabilito dal successivo II, lett. A.3). L accesso all Area Riservata è consentita agli Assistiti a cui preventivamente sono state rilasciate login e password. 17

18 Segnaliamo altresì che è possibile usufruire anche del servizio "SEGUI LA TUA PRATICA ", che garantisce una tempestiva e puntuale informazione sullo stato di elaborazione della propria pratica attraverso l'invio di SMS sul proprio cellulare. In particolare, il servizio garantisce una notifica a seguito delle seguenti attività: a) avvenuta ricezione da parte dell'ufficio liquidazioni della domanda di rimborso; b) eventuale sospensione della pratica di rimborso, qualora la documentazione allegata alla domanda di rimborso risulti incompleta; c) avvenuta predisposizione dell'ordine di pagamento della domanda di rimborso; d) eventuale reiezione per non indennizzabilità della domanda di rimborso. Per maggiori dettagli sull'attivazione del servizio si rinvia al successivo II, lett. C., "SEGUI LA TUA PRATICA ". Infine, è data l opportunità agli Assistiti, qualora avessero interesse per una struttura sanitaria non attualmente rientrante nell ambito del Network reso loro disponibile, di segnalare tale ente, affinché ne sia valutata la possibilità di convenzionamento; a tal fine, sarà sufficiente proporre la candidatura a Previmedical, trasmettendo la richiesta al seguente indirizzo I. LE PRESTAZIONI SANITARIE IN REGIME DI ASSISTENZA DIRETTA E MISTA Per ricevere prestazioni in regime di assistenza diretta o mista, l Assistito dovrà preventivamente contattare la Centrale Operativa di Previmedical S.p.A., quale Service Amministrativo di RBM Salute, per ottenere la relativa autorizzazione. A seguire, si fornisce il dettaglio dei passaggi procedurali da seguire, differenziati in ragione della tipologia di intervento richiesto. 18

19 A) RICOVERI ED INTERVENTI CHIRURGICI PRIMA DEL RICOVERO/INTERVENTO CHIRURGICO A.1.1 L AUTORIZZAZIONE Prima di un ricovero o di essere sottoposto ad un intervento chirurgico, l Assistito deve contattare preventivamente la Centrale Operativa, per ricevere da quest ultima l autorizzazione ad usufruire della prestazione in regime di assistenza diretta o mista. Per richiedere l autorizzazione, l Assistito dovrà contattare i seguenti numeri telefonici dedicati: da telefono fisso (numero verde); da telefono cellulare (numero a tariffa agevolata); per chiamate dall estero. L autorizzazione va richiesta alla Centrale Operativa con un preavviso di 48 ore lavorative. Resta inteso che la richiesta dovrà pervenire alla Centrale Operativa con un tempo congruo di preavviso, in relazione alla specifica tipologia di prestazione/intervento richiesto. La Centrale Operativa garantisce la risposta sull esito della valutazione della richiesta di assistenza diretta, con un anticipo di almeno 7 giorni (di calendario) per le prestazioni ospedaliere, ridotti a 3 per le prestazioni extraospedaliere e per le prestazioni dentarie, rispetto alla data dell evento. A tal fine, pertanto, l Assistito dovrà attivarsi con congruo anticipo e comunque con almeno 48 ore (lavorative) di preavviso rispetto alla data ultima prevista per la risposta della Centrale Operativa. Qualora la richiesta pervenga alla Centrale Operativa nei 7 giorni che precedono l evento, la Centrale Operativa tuttavia garantirà comunque risposta sull esito della valutazione della richiesta purché questa pervenga entro e non oltre le 48 ore lavorative prima dell evento. In tal caso la risposta non potrà essere garantita dalla Centrale Operativa nei termini di preavviso sopra indicati. Esempio prestazioni ospedaliere - Qualora la richiesta di assistenza diretta ospedaliera pervenga alla Centrale Operativa 10 giorni (di calendario) prima dell'evento, la Centrale Operativa comunica all'assistito l'esito della valutazione entro 7 giorni (di calendario) prima della data di ricovero o di intervento, ossia entro i 3 giorni successivi alla richiesta. Qualora la richiesta pervenga 4 giorni (di calendario) prima dell'evento, la Centrale Operativa garantisce risposta sull'esito della valutazione purché la richiesta pervenga entro 48 ore lavorative prima dell'evento. In ogni caso, si precisa che nella fase di start up dei Piani Sanitari potrebbe non essere possibile rispettare i predetti livelli di servizio fino a che il processo di acquisizione delle anagrafiche non risulterà completato. A tal fine si invitano tutti gli Assistiti che intendano usufruire di una prestazione in regime di assistenza DIRETTA a contattare con il massimo preavviso la Centrale Operativa. La Centrale Operativa è a disposizione degli Assistiti 24 ore su 24, 365 giorni l anno. L Assistito dovrà fornire alla Centrale Operativa le seguenti informazioni: - cognome e nome della persona che deve effettuare la prestazione; - recapito telefonico della persona che deve effettuare la prestazione; - data della prestazione. L Assistito dovrà trasmettere via fax, al numero , alla Centrale Operativa: - prescrizione della prestazione da effettuare; 19

20 - diagnosi; - certificato medico attestante la prestazione ospedaliera da effettuare; - il referto del Pronto Soccorso, nel caso di infortunio, in quanto lo stesso dovrà essere oggettivamente documentabile. Si precisa che non sono ammessi gli infortuni derivanti da gare professionistiche e relative prove ed allenamenti (se non diversamente specificato). L autorizzazione sarà rilasciata dalla Centrale Operativa nei termini e limiti previsti dal Piano Sanitario all Assistito solo se superati positivamente i controlli di natura amministrativa e medico assicurativa della richiesta avanzata. Si precisa che per i ricoveri e/o Day Hospital, non resi necessari da malattia o infortunio, durante i quali vengono compiuti solamente accertamenti o terapie fisiche che, per la loro natura tecnica e in riferimento al quadro clinico, possono essere effettuati anche in ambulatorio senza alcun rischio o particolare disagio per il paziente, le spese relative alle prestazioni effettuate verranno riconosciute in forma rimborsuale nei termini e limiti previsti dalle rispettive garanzie extraospedaliere. In sede di accesso alla Struttura Convenzionata, l Assistito, per poter ricevere la prestazione autorizzata, dovrà esibire l autorizzazione ricevuta dalla Centrale Operativa o il codice di autorizzazione ricevuto tramite SMS. L Assistito deve comunicare preventivamente alla Centrale Operativa qualsiasi modifica e/o integrazione alla prestazione autorizzata, per il rilascio, esperiti positivamente i controlli amministrativi e tecnico medici del caso, della relativa autorizzazione. A.1.2 PRENOTAZIONE RICOVERI, VISITE ED ESAMI IN CONVENZIONE L Assistito, qualora disponga di un accesso ad internet, può effettuare la preattivazione con modalità telematiche accedendo alla propria area riservata dal sito - AREA ISCRITTO, avvalendosi delle funzionalità interattive disponibili nella sezione denominata "Richiesta di Autorizzazione Assistenza Convenzionata On-line". L iscritto deve selezionare l Assistito per il quale intende richiedere una prestazione sanitaria, cliccando sul nominativo del soggetto interessato. Effettuata la scelta del soggetto per il quale si intende richiedere la prestazione, l Assistito avrà accesso ad una maschera ove poter impostare i criteri di ricerca della struttura sanitaria presso la quale ricevere la prestazione; a tal fine, l Assistito deve indicare obbligatoriamente: - la tipologia di struttura sanitaria cui intende rivolgersi (ambulatorio, clinica, dentista, laboratorio, etc.); - la provincia ove è ubicata la struttura. E' possibile perfezionare ulteriormente la ricerca indicando inoltre: - la ragione sociale della struttura stessa; - il comune ove è ubicata la struttura; - il CAP. La ricerca della struttura sanitaria sarà effettuata dal sistema sulla base dei dati inseriti dall iscritto. Terminata la compilazione della maschera di ricerca, l Assistito potrà visualizzare l elenco delle strutture appartenenti alla tipologia richiesta facenti parte del Network, con possibilità di selezione di quella prescelta. Il sistema consente di avviare on-line la procedura di preattivazione mediante compilazione di appositi campi visualizzabili nella sezione denominata Richiesta assistenza convenzionata on-line. 20

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