IL PIANO SOCIO SANITARIO DEL DISTRETTO IL DISTRETTO SOCIO SANITARIO : PROBLEMI E PROPOSTE
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- Federigo Greco
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1 IL DISTRETTO SOCIO SANITARIO : PROBLEMI E PROPOSTE Dott. Valerio Del Ministro Dirigente settore assistenza sanitaria
2 CONTINUITA URGENZA CRONICITA RIDEFINIZIONE BISOGNI e CONCETTI Multidimensionalità FRAGILITA Immigrazione Materno infantile Disagio sociale Disautonomia
3 LA CRONICITA : UNA EPIDEMIA con l aumento della speranza di vita della popolazione,la diffusione e la presenza delle malattie croniche è in continuo aumento otto anziani su dieci soffrono di una o più patologie croniche caratterizzate da diversi stadi di gravità tale problema è particolarmente significativo per la Toscana dove l indice di vecchiaia è tra i più alti di Europa nel 2020 circa il 60% della popolazione sarà affetto da patologie croniche.
4 oltre pazienti in trattamento con farmaci antidiabetici, un quinto dei quali trattato con insulina; circa pazienti sono in cura con farmaci antipertensivi; si verificano circa infarti miocardici acuti (IMA); poco meno di sono gli ictus cerebrali, che si verificano ogni anno; I pazienti toscani con più di 65 anni affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) sono circa ; Gli anziani ultrasessantacinquenni affetti da scompenso cardiaco sono circa Per quanto concerne la comorbilità, si può stimare che gli anziani residenti nella nostra Regione con almeno 3 malattie croniche siano circa il 9%, pari ad oltre ultrasessantacinquenni.
5 ATTUALMENTE I 4/5 DELLE PRESTAZIONI SANITARIE SONO RICHIESTE PER IL TRATTAMENTO DELLA CRONICITÀ I 2/3 DEI RICOVERI SONO AD ESSE ATTRIBUIBILI; ALCUNI STUDI PREDITTIVI STIMANO CHE NEL 2020 CIRCA IL 60% DELLA POPOLAZIONE SARÀ AFFETTO DA PATOLOGIE CRONICHE
6 RIDEFINIZIONE APPROCCI SANITA D INIZIATIVA VALORIZZAZIONE PERCORSI D.T.A. APPROPRIATEZZA QUALITA PRODUTTIVITA
7 La strategia Vede nei Servizi territoriali la risposta appropriata e qualitativamente più adeguata In considerazione del mutamento, anche epidemiologico, delle patologie prevalenti nelle popolazione toscana; All esigenza di raccordare fra loro gli strumenti in dotazione nelle varie istituzioni, la cui influenza, nell ambito dei determinanti di salute, è ormai ampiamente condivisa; Il sistema integrato di interventi e servizi socio-sanitari trova nelle Società della Salute la modalità più adeguata a realizzare percorsi integrati di programmazione e governo. Alla diminuzione dei tassi di ricovero e dei tempi di degenza media che al mutamento delle modalità di cura ospedaliere
8 H PER INTENSITA DI CURE PICCOLI OSPEDALI PIAZZOLE RIMODULAZIONE EMERGENZA URGENZA 118 P.S. STRUMENTI PPS PIANO T DEOSPEDALIZZAZIONE DIFFICILE APPROPRIATA OSPEDALIZZAZIONE INTEGRATO DI SALUTE SANITARIO BISOGNO SOCIALE Diritto alla Salute e Politiche di di Solidarietà
9 PIANIFICAZIONE LOCALE REGIONALE COERENZA LOCALE STRUMENTI DI VALUTAZIONE AZIENDALE AA.-VV. REGIONALE
10 DETERMINANTI DI SALUTE VALUTAZIONI SOCIO - SANITARIE
11 GLI STRUMENTI DELLA PIANIFICAZIONE REGIONALE IL PIANO SANITARIO REGIONALE IL PIANO INTEGRATO SOCIALE REGIONALE Attraverso l unificazione della programmazione socio-sanitaria regionale si intende dare un unico riferimento alla programmazione locale, che, a sua volta, è chiamata a diventare momento programmatorio unitario per i diversi soggetti pubblici e sociali, che, a diverso titolo, partecipano alla definizione delle scelte e sono chiamati a collaborare per realizzarle. Il sistema integrato di interventi e servizi socio-sanitari trova nelle Società della Salute la modalità più adeguata a realizzare percorsi integrati di programmazione e governo.
12 sanità di iniziativa Levels of Customized Care Based on Need PALLIATIVE End-of-Life Care Percorsi HIGH RISK MODERATE RISK Case Management Care Management 5% popolazione 40% risorse Comorbilità LOW RISK Self Management Prevenzione primaria
13 VALUTAZIONI SANITARIE L ORGANIZZAZIONE ATTUALE NELLA REGIONE TOSCANA: ESPERIENZE ATTIVATE 3-5% CASE MANAGER P.D.T FASI TERMINALI S.D.I C.C.M P.A.P 70-80% PATOLOGIA CONCLAMATA FASI INIZIALI DELLA PATOLOGIA DISEASE MANAGEMENT SUPPORTO ALLA AUTO CURA STILI DECORSO DI VITA ESPOSTI AL RISCHIO Diritto alla Salute e Politiche di Solidariet
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15 I SEI FATTORI DEL CHRONIC CARE MODELLO 1. Le comunità locali. 2. I Servizi Sanitari. 3. Il Self management. 4. I Team Assistenziali. 5. La Evidence Based practice. 6. I Database condivisi
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17 lo sviluppo delle capacità, nel personale addetto all assistenza ( infermieri e operatori sociosanitari), di addestrare i pazienti ad una adeguata autogestione della propria malattia, ad esempio rilevando periodicamente i parametri o effettuando gli esami prescritti dal MMG ovvero attraverso l assunzione appropriata dei farmaci; l effettuazione di pratiche assistenziali presso il domicilio del malato o l ambulatorio del MMG, ivi inclusi i test diagnostici e le medicazioni, ove necessarie con l utilizzo del Libretto Personale di Patologia ; un sistema informativo centrato sul paziente basato sulla disponibilità anche da parte dei MMG di gestire i registri di patologia contenenti le liste di tutti i pazienti stratificate per patologia o rischio. Tale Registro dei casi permette la gestione di un sistema finalizzato ad almeno due funzioni: la tracciabilità del percorso; la gestione di un data base dei casi, condivisa e disponibile a tutti coloro che sono coinvolti nel processo di cura e di assistenza;
18 LA CABINA DI REGIA TERRITORIALE. La cabina di regia è lo strumento a disposizione del Direttore della Società della salute/zona Distretto attraverso il quale vengono condivisi LA PROGRAMMAZIONE, GLI INDIRIZZI, L ORGANIZZAZIONE LA VALUTAZIONE delle attività socio sanitarie del territorio di riferimento. Pertanto essa costituisce lo strumento attraverso il quale vengono determinate le risorse necessarie al perseguimento degli obiettivi di programmazione nonché il luogo dove vengono verificati i risultati ottenuti.
19 Fanno parte della cabina di regia, oltre a un rappresentante delle UMG di zona, le principali filiere funzionali e professionali che determinano la operatività e la corretta applicazione della programmazione a livello territoriale. Oltre al personale dipendente risulta altresì determinante la presenza in questa struttura delle principali figure delle professioni convenzionate in un quadro definito di ruoli e funzioni, con particolare riferimento al rapporto e alle funzioni della medicina generale e di comunità.
20 La funzione operativa clinica della Medicina Generale afferisce alla struttura organizzativa Unità di Medicina Generale, in sigla UMG. Con apposito atto di Giunta, in ciascuna zona-distretto o SdS è costituita una, o più UMG La responsabilità funzionale (intesa come garanzia della omogenea presa in carico di tutti gli utenti e degli obiettivi concordati) e gestionale della Unità di Medicina Generale è attribuita ad un Coordinatore, scelto tra i medici assegnati alla UMG. La funzione di coordinatore della UMG può prevedere forme di compensazioni in relazione all impegno dedicato.
21 la definizione delle modalità per l arruolamento di questo personale che sarà attribuito, con mansione vincolata, alla Unità Operativa Assistenza Infermieristica Territoriale del distretto. Il personale sarà assegnato in proiezione funzionale ai MMG sulla base dell assorbimento di risorse legato alla casistica afferente agli stessi, in qualità di responsabili clinici ed assistenziali delle cure primarie. I MMG assumeranno gli obiettivi assistenziali deiniti nelle rispettive zone-distretto; la definizione e attuazione del percorso formativo specifico; la definizione della remunerazione di risultato sarà vincolata al raggiungimento degli obiettivi assistenziali; la messa a regime dei registri dinamici di patologia, almeno nel triennio di vigenza di Piano, per: ipertensione, diabete mellito, scompenso cardiaco, insufficienza respiratoria e BPCO, ictus;
22 la definizione su base cartacea o informatica del Libretto Personale di Patologia, da affidare al cittadino, sul quale saranno registrate le attività ed i monitoraggi effettuati. Tale libretto personale troverà evidenza nella carta personale sanitaria; la quantità/qualità delle prestazioni del personale a domicilio, presso lo/gli studi del/dei MMG o altra sede distrettuale e la definizione del sistema di relazioni tra questi soggetti e la rispettiva zona distretto; il sistema di monitoraggio dei risultati di efficienza e di salute per i cittadini assistiti anche con audit di primo e secondo livello pianificati con i dati informativi a disposizione. Il primo anno di vigenza del Piano permetterà di mettere a regime il sistema; nel secondo anno sarà avviata l attività su alcune aree del territorio regionale con relativa valutazione del processo.
23 Risulta determinante come obiettivo strategico del presente Piano, mettere la maggior parte dei pazienti affetti da patologie croniche, o parenti o assistenti familiari, in condizione di autogestirsi per quanto attiene la corretta alimentazione, l esercizio fisico, il monitoraggio dei parametri specifici e il corretto uso dei farmaci. Nel caso di pazienti non in grado di autogestirsi o che non usufruiscono di un care giver familiare, tali azioni dovranno essere garantite a domicilio. Tali funzioni saranno svolte secondo una pianificazione specifica a domicilio del cittadino, presso le strutture ambulatoriali dei MMG o presso strutture specifiche dedicate dalla azienda sanitaria locale. Nella scelta andranno privilegiati momenti e aspetti aggregativi che aiutino l interscambio di esperienze tra i cittadini evitando l isolamento assistenziale.
24 PATOLOGIE PREVENIRE-RALLENTARE RALLENTARE IL DECORSO DELLE PATOLOGIE CRONICHE ATTRAVERSO L ADOZIONE L DI IDONEI STILI DI VITA E DI OPPORTUNI MODELLI PER LA GESTIONE DELLE PATOLOGIE CRONICHE PREVENZIONE PRIMARIA BISOGNO SANTARIO BISOGNO SOCIO SANITARIO PREVENZIONE SECONDARIA GARANTIRE ATTRAVERSO LA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE ORGANICO FUNZIONALE COGNITIVO COMPORTAMENTALE SOCIO RELAZIONALE E LA REDAZIONE DEL P.A.P. UNA APPROPRIATA RISPOSTA SOCIO SANITARIA SEVERITA TEMPO
25 LA RETE DELLE CURE INTERMEDIE L OFFERTA PER LIVELLI DI INTENSITÀ Le cure intermedie sono quindi un ventaglio di opzioni di intervento a disposizione delle cure primarie, che spaziando dalla assistenza programmata, all ADI nei suoi veri gradi di complessità, alle cure intermedie propriamente dette, all ospedale di comunità, all hospice, consentono, nell ottica di una sanità di iniziativa, di assolvere al compito di gestire al meglio la crescente complessità correlata alle dimissioni e ricercare una miglior appropriatezza nei ricoveri Le cure intermedie sono quindi spesso caratterizzate anche dalla necessità di gestire un bisogno composto socio sanitario che si aggiunge alla maggiore o minore complessità correlata al singolo bisogno sanitario o sociale. Il bisogno composto socio-sanitario è talvolta correlato ad elevata complessità assistenziale e la sua valutazione può avvalersi dei criteri già definiti nella Delibera 402/2005.
26 IL PUNTO UNICO DI ACCESSO - UNITÀ DI VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE L obiettivo generale del sistema integrato è quindi l organizzazione, a livello di Zona/distretto di un percorso di accesso unitario a tutti i servizi sanitari, sociali e socio-sanitari. attraverso specifiche modalità di accoglienza e di gestione della domanda l accoglienza della domanda è assicurata dall unità di valutazione multiprofessionale, cui partecipano, tenendo conto della natura dei bisogni da affrontare, le professionalità sanitarie e sociali necessarie. L unità di valutazione multiprofessionale gestisce in modo globale il percorso, che va dall analisi della domanda alla definizione del problema, dalla definizione del problema alla predisposizione del progetto personalizzato di intervento, alla sua attuazione e valutazione. La stessa U.V.M. individua un case manager che segue le diverse fasi attuative del progetto personalizzato.
27 LA MEDICINA DI COMUNITÀ NEL SISTEMA DELLE CURE PRIMARIE 1. migliorare l organizzazione complessiva dell assistenza territoriale in termini di efficacia, efficienza ed appropriatezza per rispondere ai bisogni della popolazione; 2. valutare i bisogni di assistenza sanitaria della comunità e contribuire alle individuazione delle priorità; 3. studiare tecniche e modalità innovative di intervento su gruppi di popolazione a maggior rischio e svantaggiati, in particolare utilizzando ed integrando banche dati diversamente collocate, al fine di favorire il passaggiodalla medicina di attesa a quella di iniziativa; 4. applicare modelli assistenziali orientati alla comunità, di alta qualità e misurabili nei risultati prodotti attraverso sistemi informativi dedicati; 5. facilitare il lavoro di gruppo all interno dei team delle Cure Primarie, contribuendo a costruire una rete di professionisti e di servizi;
28 6. contribuire a definire gli indicatori di valutazione; 7. favorire la continuità delle cure, nonché l integrazione sociosanitaria; 8. migliorare l accessibilità al sistema in modo da limitare le disuguaglianze e favorire l equità; 9. programmare interventi di educazione, promozione della salute e supporto all auto-cura; 10. promuovere verifiche ed audit organizzativi, in particolare sui percorsi assistenziali, allo scopo di orientare il sistema al miglioramento continuo della qualità dei servizi. Il Comitato di coordinamento: cabina di regia dei servizi territoriali
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