III. Istruzioni per la compilazione delle schede. Il modulo di rivelazione dati si compone di:

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Anna Cappelli
8 anni fa
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1 1 Istruzioni per la compilazione delle schede Il modulo di rivelazione dati si compone di: - una (1) unica SCHEDA FAMILIARE - cinque (5) SCHEDE INDIVIDUALI per ciascun paziente. N.B. L identificazione di ciascun individuo è composta dal numero romano indicante la generazione seguito da un numero arao in ordine di nascita, numerando anche i coniugi ove rilevanti. Esempio di un alero genealogico costituito dal proando (III-2), una sorella maggiore (III- 1), un fratello minore (III-3), il padre deceduto (II-1), la madre (II-2), una zia materna più giovane della madre (II-3), nonni paterni (I-1 e I-2) e nonni materni deceduti (II-3 e II-4) I II III Le cinque (5) SCHEDE INDIVIDUALI dovranno essere compilate per ciascun memro esaminato direttamente o le cui notizie si possono ricostruire dalla cartella clinica; per i memri con notizie solo anamnestiche (e solo per quelli) compilare l'apposito spazio della scheda familiare.

Esempio di un alero genealogico costituito dal proando (III-2), una sorella maggiore (III- 1), un fratello minore (III-3), il padre deceduto (II-1), la madre (II-2), una zia materna più giovane della

2 2 scheda raccolta dati Retinolastoma SCHEDA FAMIGLIA COMPILATORE:... INDIRIZZO :... FAMIGLIA: Ereditarietà RB: sporadico familiare alero genealogico: compilato sconosciuto I II III IV Identificazione dei memri della famiglia: Identif. Cognome e Nome Luogo e Data Descrizione Reperti Patologici per di Nascita paz. non valutati direttamente (*) ed eventuale Data Decesso I1 I2 (*) Inserire tutti i dati clinici noti e allegare copia dei referti disponiili. Se informazione incerta, mettere (?) alla fine della spiegazione Osservazioni:

della famiglia: Identif. Cognome e Nome Luogo e Data Descrizione Reperti Patologici per di Nascita paz.

3 3 SCHEDA INDIVIDUALE 1 data compilazione xxxxxxxx DATI ANAGRAFICI Cognome... Nome... Data di nascita / / // / // / / / / Comune e provincia di nascita...(...) Comune e provincia di residenza....(..) Indirizzo:...N.CAP... Codice Fiscale. DATI CLINICI INTERNAL CODE /_/_/_/_/_/_/ PEDIGREE CODE /_/_/_/_/_/_/ spazio da non riempire spazio da non riempire Fenotipo: OCCHIO DESTRO OCCHIO SINISTRO Normale Normale Retinoma Retinoma n focolai.. n focolai. dimensioni focolaio più piccolo... dimensioni focolaio più piccolo dimensioni focolaio più grande dimensioni focolaio più grande Retinolastoma Retinolastoma n focolai.. n focolai. dimensioni focolaio più piccolo... dimensioni focolaio più piccolo. dimensioni focolaio più grande dimensioni focolaio più grande.. Altre anomalie intra- ed extra-oculari presenti: Data della diagnosi di retinoma: /_/_//_/_//_/_/ Dimensioni del focolaio (in mm) *:... Data della prima diagnosi di retinolastoma: /_/_//_/_//_/_/ Dimensioni del tumore (in mm) *:... Stadio di malattia alla diagnosi (secondo classificazione ABC): N anni di follow-up:.. N nuovi focolai.. N recidive Metastasi: presenti assenti Sede... Data identificazione: /_/_//_/_//_/_/ Altri tumori primari: nessuno... *: 1 diametro papillare (dp) equivale a 1,5 mm.

DATI CLINICI INTERNAL CODE /_/_/_/_/_/_/ PEDIGREE CODE /_/_/_/_/_/_/ spazio da non riempire spazio da non riempire Fenotipo: OCCHIO DESTRO OCCHIO SINISTRO Normale Normale Retinoma Retinoma n focolai.

4 SCHEDA INDIVIDUALE 2 Cognome... Nome... 4 ITER TERAPEUTICO TUMORE INIZIALE E RECIDIVE OCCHIO DESTRO TUMORE INIZIALE RECIDIVE Terapia Data inizio T. focale Recidiva numero Data inizio recidiva 4 cicli Radio a : per la radio scrivere la dose. : Per la chemio specificare se JET, IVAd, ICE, TCT, VC o RTB 79, ecc; per la radio specificare se rachi o radio stereotassica esterna e dosaggio, se noto.

5 SCHEDA INDIVIDUALE 3 Cognome... Nome... 5 ITER TERAPEUTICO NUOVI FOCOLAI E RECIDIVE OCCHIO DESTRO Focolaio n 1 Focolaio n 2 Focolaio n 3 Focolaio n 4 Focolaio n 5 Dimensioni a Sede Data inizio focale Data recidiva Chemio 4 cicli data oftalmoscopica Chemio data Radio data data a : 1 diametro papillare (dp) equivale a 1,5 mm. : per la chemio specificare se JET, IVAd, ICE, TCT, VC o RTB 79, ecc; per la radio specificare se rachi o radio stereotassica esterna e dosaggio, se noto.

Focolaio n 5 Dimensioni a Sede Data inizio focale Data recidiva Chemio 4 cicli data oftalmoscopica Chemio data Radio

6 6 SCHEDA INDIVIDUALE 4 Cognome... Nome... ITER TERAPEUTICO TUMORE INIZIALE E RECIDIVE OCCHIO SINISTRO TUMORE INIZIALE RECIDIVE Terapia Data inizio T. focale Recidiva numero Data inizio recidiva 4 cicli Radio a : per la radio scrivere la dose. : Per la chemio specificare se JET, IVAd, ICE, TCT, VC o RTB 79, ecc; per la radio specificare se rachi o radio stereotassica esterna e dosaggio, se noto.

7 SCHEDA INDIVIDUALE 5 Cognome... Nome... 7 ITER TERAPEUTICO NUOVI FOCOLAI E RECIDIVE OCCHIO SINISTRO Focolaio n 1 Focolaio n 2 Focolaio n 3 Focolaio n 4 Focolaio n 5 Dimensione a Sede Data inizio focale Data recidiva Chemio 4 cicli data oftalmoscopica Chemio data Radio data data a : 1 diametro papillare (dp) equivale a 1,5 mm. : scrivere se focale; chemio specificando JET, IVAd, ICE, TCT, VC o RTB 79, ecc; radio specificando se rachi o radio stereotassica esterna e dosaggio, se noto.

Focolaio n 5 Dimensione a Sede Data inizio focale Data recidiva Chemio 4 cicli data oftalmoscopica Chemio data Radio data

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