Il sottoscritto dr. (cogn.) (nome) nato a (prov. ) il M F telefono fisso cellulare

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1 DOMANDA DI INCLUSIONE NELLA GRADUATORIA Medici Specialisti Ambulatoriali e Medici Veterinari, Professionisti Specialisti Biologi, Chimici, Psicologi Art. 21 dell Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici specialisti ambulatoriali, medici veterinari ed altre professionalità (Biologi, Chimici, Psicologi) Marca da bollo Euro 16,00 Invio ad uno dei seguenti indirizzi di Posta Elettronica Certificata (PEC): oppure, se in possesso di PEC governativa, Invio con RACCOMANDATA A.R. a: COMITATO ZONALE SPECIALISTI Applicare MARCA DA BOLLO c/o Azienda ULSS n. 9 Via Sant Ambrogio di Fiera, TREVISO Il sottoscritto dr. (cogn.) (nome) nato a (prov. ) il M F telefono fisso cellulare ATTENZIONE campo obbligatorio ai sensi art. 16, co. 7 del D. L. n. 185 del , convertito nella Legge n. 2 del : indirizzo Posta Elettronica Certificata e/o analogo indirizzo di posta *: nel sito è evidenziata la normativa di riferimento chiede di essere incluso nella graduatoria secondo quanto previsto dall Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici specialisti ambulatoriali ed altre professionalità (biologi, chimici, psicologi), ex art. 8 del D.L.vo n. 502/92 e successive modificazioni di per i medici specialisti ed odontoiatri (INDICARE LA BRANCA) di per i medici specialisti veterinari (INDICARE L AREA) di per gli specialisti biologi di per gli specialisti chimici di per gli specialisti psicologi (INDICARE LA DISCIPLINA: PSICOLOGIA O PSICOTERAPIA ogni singola domanda vale per una sola disciplina) a valere per l anno relativa alla provincia TREVISO nel cui ambito territoriale intende ottenere incarico. A tal fine si acclude alla presente l autocertificazione informativa di cui al modulo che segue - OBBLIGATORIA. Consapevole che ogni comunicazione verrà indirizzata esclusivamente all indirizzo di posta elettronica sopra indicato, si impegna a comunicare tempestivamente l eventuale variazione dei dati comunicati. data firma per esteso 1

2 N.B Avvertenze importanti: - Il campo riferito alla comunicazione dell indirizzo di posta elettronica certificata, o analogo indirizzo di posta elettronica, dovrà essere compilato OBBLIGATORIAMENTE, nelle modalità previste dalla normativa di riferimento, pena l irricevibilità. - Ai fini della valutazione e dell attribuzione del relativo punteggio, le dichiarazioni rilasciate nella autocertificazione informativa devono essere rese in modo chiaro (stampatello) e completo (date precise con giorno-mese-anno, denominazioni esatte delle Scuole di Specializzazione, Aziende e quant altro). Da tali dichiarazioni si devono poter evincere le informazioni necessarie all effettuazione dei controlli di competenza di questo Comitato. Diversamente, in caso di impossibilità all effettuazione dei controlli, le dichiarazioni rilasciate non potranno essere considerate. - Se la domanda è presentata personalmente al competente ufficio del Comitato Zonale, (che ha sede presso il Servizio Convenzioni dell Azienda ULSS n. 9, in Via Terraglio n. 53 Preganziol - TV) la firma deve essere apposta all atto della sua presentazione, avanti al dipendente addetto a riceverla. - Se la domanda è presentata da un terzo o inviata per posta, deve essere già sottoscritta dall interessato ed accompagnata dalla fotocopia di un documento di identità in corso di validità, del sottoscrittore. - Se la domanda è inviata per Posta Elettronica Certificata PEC (all indirizzo del Comitato Zonale: oppure se in possesso di indirizzo di Posta Elettronica Certificata governativa) deve essere sottoscritta dall interessato ed accompagnata dalla fotocopia di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore. 2

3 AUTOCERTIFICAZIONE INFORMATIVA Il sottoscritto dr. (cogn.) (nome) nato a (prov. ) il M F Cod. Fiscale residente a (prov. ) Via n. c.a.p. Recapito professionale (prov. ) Via n. c.a.p. DICHIARA, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del DPR n. 445 del , sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazioni false o comunque non corrispondenti al vero (art. 76 del DPR n. 445/2000) - 1. laurea: di possedere il diploma di laurea (DL) ovvero la laurea specialistica (LS) della classe corrispondente in (medicina e chirurgia o odontoiatria e protesi dentaria, o medicina veterinaria, o biologia, o chimica, o psicologia) con voto /110, conseguito/a presso l Università di in data 2. abilitazione: di essere abilitato all esercizio della professione di (medico chirurgo o odontoiatra, o medico veterinario, o biologo, o chimico, o psicologi) nella sessione presso l Università di 3. iscrizione all Albo: - di essere iscritto all Albo professionale dei medici chirurghi, presso l Ordine provinciale - di essere iscritto all Albo professionale degli odontoiatri, presso l Ordine provinciale - di essere iscritto all Albo professionale dei medici veterinari, presso l Ordine provinciale - di essere iscritto all Albo professionale dei biologi, presso l Ordine nazionale di dal - di essere iscritto all Albo professionale dei chimici, presso l Ordine regionale - di essere iscritto all Albo professionale degli psicologi, presso l Ordine regionale * da compilare solo se è intervenuta una variazione d iscrizione all ordine (trasferimento) 4. di essere in possesso delle seguenti specializzazioni: 3

4 di essere in possesso delle seguenti specializzazioni - per gli psicologi: - in Psicoterapia riconosciuta ai sensi dell art. 3 della legge n.56/1989, conseguita il presso Istituto di con voto - in Psicoterapia riconosciuta ai sensi dell art. 35 della legge n.56/1989, riconosciuta dall Ordine Regionale degli psicologi di con Deliberazione del 5. di avere/non avere (1) subito provvedimenti disciplinari da parte delle competenti Commissioni di disciplina previste dall attuale o dai precedenti Accordi - di essere/non essere (1) soggetto ad alcun provvedimento restrittivo di natura disciplinare comminato dall Ordine - in caso affermativo, specificare il provvedimento disciplinare 6. di essere nella seguente posizione: a) avere/non avere (1) un rapporto di lavoro subordinato presso qualsiasi ente pubblico o privato con divieto di libero esercizio professionale. b) svolgere/non svolgere (1) attività di medico di medicina generale convenzionato. c) essere/non essere (1) iscritto negli elenchi dei medici pediatri di libera scelta. d) esercitare/non esercitare (1) la professione medica con rapporto di lavoro autonomo retribuito forfettariamente presso enti o strutture sanitarie pubbliche o private non appartenenti al Servizio Sanitario Nazionale e che non adottino le clausole normative ed economiche del presente Accordo collettivo Nazionale. e) operare/non operare (1) a qualsiasi titolo in case di cura convenzionate o accreditate con il SSN (in caso affermativo indicare l Azienda) f) svolgere/non svolgere (1) attività fiscali per conto di Aziende (in caso affermativo indicare l Azienda) g) essere/non essere (1) titolare di un rapporto di convenzione esterna - ai sensi del DPR n. 119/88 e successive modificazioni - o di apposito rapporto instaurato ai sensi dell art. 8, comma 5, del D.L.vo 502/92 e successive modificazioni e integrazioni. h) essere/non essere (1) proprietario, comproprietario, socio, azionista, gestore, amministratore, direttore, responsabile di strutture convenzionate con il Servizio Sanitario Nazionale a mente del D.P.R. n. 120 del 23 marzo 1988 e successive modificazioni o accreditate ai sensi dell art. 8 del D.L.vo n. 502 e successive modificazioni e integrazioni. i) operare/non operare (1) a qualsiasi titolo in presidi, stabilimenti o istituzioni private convenzionate o accreditate con le Aziende per l esecuzione di prestazioni specialistiche effettuate in regime di autorizzazione sanitaria ai sensi dell art. 43 della Legge n. 833 del 23 dicembre 1978 e dell art. 8-ter del D.L.vo n. 229/99. l) essere/non essere (1) titolare di incarico nei servizi di Guardia Medica ai sensi del Decreto del Presidente della Repubblica n. 292 dell e successive modificazioni o di apposito rapporto instaurato ai sensi dell art. 8 del D.L.vo n. 502 e successive modificazioni e integrazioni. m) percepire/non percepire (1) indennità di rischio in base ad altro rapporto lavorativo (in caso di risposta affermativa indicare il tipo di attività svolta e la misura dell indennità percepita) 4

5 7. percepire/non percepire trattamento pensionistico da Ente diverso da ENPAM/ ENPAB/ ENPAP/ ENPAV/ EPAP. In caso affermativo indicare l eventuale: Ente erogatore Anno di collocamento quiescenza Ente di cessazione 8. di avere svolto la seguente attività professionale fino al ATTENZIONE: dichiarare SOLO QUELLA svolta, ai sensi dell Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici specialisti ambulatoriali interni, medici veterinari, professionisti specialisti biologi, chimici, psicologi dopo la data di conseguimento della specializzazione, nella branca principale o area professionale (sostituzioni, incarichi provvisori e a tempo determinato a favore di Aziende Sanitarie ed altre Istituzioni pubbliche che applicano le norme del presente Accordo (INPS, INAIL, Ministero della Difesa, SASN, ecc.). NON dichiarare (non utile ai fini del punteggio): attività libero professionale, svolta con rapporto quale dipendente, contratti co.co.co., o altri). N.B.: si prega di indicare con precisione l amministrazione competente, indirizzo o numero di telefono, elementi indispensabili per il reperimento delle informazioni utili ad accertare la veridicità delle dichiarazioni prodotte (così come previsto all art. 15, co. 1, lett. c) della L. n. 183 del ). Branca presso ore sett. (2) Branca presso ore sett. (2) Branca presso ore sett. (2) Branca presso ore sett. (2) Branca presso ore sett. (2) Branca presso ore sett. (2) Branca presso ore sett. (2) Branca presso ore sett. (2) Branca presso ore sett. (2) Branca presso ore sett. (2) Branca presso ore sett. (2) Branca presso ore sett. (2) Branca presso ore sett. (2) Branca presso ore sett. (2) Branca presso ore sett. (2) 5

6 NOTE: (3) (1) cancellare la parte che non interessa (2) per l attività in ore settimanali indicare giorno, mese, anno (non sono compresi i periodi di assenza non retribuita) (3) spazio utilizzabile qualora non fosse sufficiente quello riservato alle notizie richieste La presente dichiarazione non necessita dell autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del , la dichiarazione è sottoscritta dall interessato/a in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. Il sottoscritto dichiara altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell art. 10 della legge 675/96 e successive modificazioni, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del presente procedimento (d a t a) (firma per esteso) 6

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