ORMONI TIROIDEI INGRESSO NELLA CELLULA ALTERAZIONE RECETTORI MANCATA AZIONE ORMONI ORMONI TIROIDEI TIROIDEI

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1 TIROIDE IPOTIROIDISMO Prof ANTONIO A. SINISI Cattedra di Endocrinologia Seconda Università di Napoli IPOTIROIDISMO MANCATA PRODUZIONE ORMONI TIROIDEI TRASPORTO AI TESSUTI TRASFORMAZIONE ASSENZA GH TIROIDEA BLOCCO FUNZIONALE ALTERATO METABOLISMO PERIFERICO ORMONI TIROIDEI INGRESSO NELLA CELLULA ALTERAZIONE RECETTORI ORMONI TIROIDEI MANCATA AZIONE ORMONI TIROIDEI Ioduro TSH NIS, TPO, DESIODASI ORMONOSINTESI T4/T3 TBG, ALBUMINA TRASPORTO AI TESSUTI TESSUTI TARGET TRASPORTO INTRACELLULARE RECETTORI D1,D2,D3 DISATTIVAZIONE/ELIMINAZIONE

2 REGOLAZIONE DELLA FUNZIONE TIROIDEA Iodine is a fundamental micronutrient for thyroid function 8,000 mg of iodine 8,850 mg of iodine

3 Daily need of iodine Adult Pregnancy 150 μg/day 220 μg/day Lactation 290 μg/day Children 1-3 yrs 70 μg/day 4-6 yrs 90 μg/day 7-10 yrs 120 μg/day Newborns 40 μg/day INCREASE IN TSH ACTION IS INVOLVED IN THYROID NODULAR TRANSFORMATION Normality Iodine deficiency and/or genetic defects in hormone biosynthesis

4 Figure 2 Regulation of intracellular supplies of T3 to the nucleus of T3 target cells. TRα TRE TRβ Williams G R, Bassett J H D J Endocrinol 2011;209: Society for Endocrinology Figure 1 Negative feedback regulation of the hypothalamic pituitary thyroid axis. Williams G R, Bassett J H D J Endocrinol 2011;209: Society for Endocrinology

5 IPOTALAMO IPOFISARIO IPOTIROIDISMO SECONDARIO IPOTIROIDISMO TIROIDE PERIFERIA IPOTIROIDISMO PRIMARIO IPOTIROIDISMO PRIMARIO PRIMARIO DEFICIT PRIMITIVO DELLA TIROIDE DA RESISTENZA PERIFERICA AGLI ORMONI TIROIDEI SECONDARIO DEFICIT DI TSH/DI TRH (terziario) IPOTIROIDISMO PRIMITIVO IPOFISI TIROIDE LIVELLI FT4 FT3 BASSI CONGENITO ACQUISITO TSH ALTO IPOTIROIDISMO SECONDARIO/ TERZIARIO IPOFISI TIROIDE TSH BASSO LIVELLI FT4 FT3 BASSI IPOTALAMO MALATTIE IPOTALAMO-IPOFISARIE CONGENITE ACQUISITE IPOTIROIDISMO PRIMARIO TIROIDITE AUTOIMMUNE CON GOZZO ATROFIA NEONATALE (Ab TSH-R) M. INFILTRATIVE CHIRURGIA/RADIOIODIO ECCESSO DI IODIO (effetto Wolff-Ciaikoff) FARMACI TIROIDITE SUBACUTA BLOCCO FUNZIONALE DEFICIT IODIO GOITROGENI ERRORI CONGENITI SINTESI METABOLISMO/ AZIONE ORMONI

6 TIROIDITE DI RIEDEL CISTINOSI EMOCROMATOSI SCLERODERMIA SARCOIDOSI AMILOIDOSI ISTIOCITOSI X M.INFILTRATIVE RESISTENZA PERIFERICA ASPETTI CLINICI GRTH PRTH FAMILIARITA + + GOZZO + + TACHICARDIA 75% 95% COMPORTAMENTO 68% 85% IPERATTIVO ADHD ++ + DEFICIT ++ + APPRENDIMENTO DISTURBI EMOTIVI RITARDO CRESCITA ++ + MUTAZIONE MCT8 SECONDARIO ADENOMA IPOFISARIO CHIRURGIA IPOFISARIA DISTRUZIONE IPOFISARIA TERZIARIO DEFICIT IPOTALAMICO

7 PREVALENZA IPOTIROIDISMO CONGENITO 1: % POPOL. GENERALE 1-2% >60 ANNI M/F 1:4 IPOTIROIDISMO SUBCLINICO (TSH ELEVATO) 10% ANZIANI TIROIDITE AUTOIMMUNE 15% ETA SCOLARE 69 CASI/ AB ETA M/F ¼ DIABETE 3-5% POPOL. GENERALE IPERCORTISOLISMO 1-2/ AB. GLI ORMONI TIROIDEI: EFFETTI BIOLOGICI Metabolismo energetico: Aumento del metabolismo energetico (Basal M R) Aumento del consumo di ossigeno Produzione di calore Metabolismo lipidico: mobilizzazione dei lipidi aumento degli acidi grassi circolanti aumento dell ossidazione degli acidi grassi riduzione dei livelli di colesterolo circolante. Metabolismo glucidico: aumento dell ingresso di glucosio nelle cellule aumento della gluconeogenesi e della glicogenolisi (aumenta la disponibilità di glucosio). GLI ORMONI TIROIDEI: EFFETTI BIOLOGICI Crescita e sviluppo: normale crescita sia somatica che del SNC. IPOTIROIDISMO CLINICA SINDROME DA DEFICIENZA DEGLI ORMONI TIROIDEI Sistema cardiovascolare: CRONOTROPO POSITIVO INOTROPO POSITIVO RALLENTAMENTO DEI PROCESSI METABOLICI Vasodilatazione Aumentano la pressione arteriosa differenziale. Sistema nervoso centrale: SVILUPPO E DIFFERENZIAZIONE NEURONI E INTERCONNESSIONI NEURONALI METABOLISMO SNC Altri effetti: sistema riproduttivo, composizione delle fibre muscolari, etc ETA INFANTILE ETA ADULTA TSH ALTERAZIONE DELLA CRESCITA/SVILUPPO RITARDO MENTALE RALLENTAMENTO FUNZIONI, MIXEDEMA CLINICAMENTE SILENTE

8 RITARDO MENTALE BASSA STATURA ASPETTO TIPICO (TOZZO) MUTISMO/SORDITA ALTERAZIONI NEUROLOGICHE DIFFICOLTA RESPIRATORIE CIANOSI ITTERO PERSISTENTE DIFFICOLTA ALLATTAMENTO ERNIA OMBELICALE RITARDO OSSEO FT4< 6 ug/ dl, TSH >30 uu/ml NEONATI (CRETINISMO) IPOTIROIDISMO DIFETTI CONGENITI PRESENZA IN EPOCA NEONATALE/SVILUPPO IN ETA PEDIATRICA APLASIA/EMIAGENESIA TIROIDE GOZZO (FORME DA ALTERATA SINTESI DEGLI ORMONI TIROIDEI) ASSOCIAZIONE CON ALTRE ANOMALIE (SORDITA ) IPOTIROIDISMO CENTRALE MUT. PIT1 TSH DEF. FAMILIARE GH,PRL,TSH- TSHβ MUT IPO CENTRALE MUTAZIONI TSHR DISORDINI EREDITARI TSHR MUT. Inattivanti attivanti DISGENESIA TIROIDEA DEL. TTF1 PAX8 MUT DIFETTI BIOS. ORMONI TIR. D. TRASPORTO DELLO IODURO DIFETTI ORGANIFICAZIONE S. PENDRED D. DEALOGENAZIONE MIT E DIT ANOMALIA SINTESI E SECREZ. Tg Resistenza Ipertiroidismo costitutivo ipotiroidismo, def. respiratorio ectopia, emiagenesia D. NIS D. TPO D. PENDRINA D. DEALOGENASI D. Tg DISGENESIA TIROIDE ALTERATO TRASPORTO O AZIONE D. TRASPORTO RESISTENZA D.TBG, TRANSTIREINA, ALB. MUTAZ. RECETTORI

9 ETA INFANTILE RAGAZZI / E PREAD. Deficit intellettivo BASSA STATURA DEFICIT I ESCREZIONE URINARIA I - ug/l NO PUBERTA PRECOCE/RITARDATA BASSO MODERATO SEVERO <20

10 apatia Astenia psicosi PSICHE Gonfia, Mixedematosa FACIES rughe spianate Pallido-cerea A. CARDIOVASCOLARE bradicardia Toni ridotti Ipertensione (diastolica) Fredde, palme MANI giallastre Tunnel carpale CUTE/SOTTOCUTE Edema sottocutaneo Cute secca, fredda, giallastra desquamante Caduta peli SINTOMI GENERALI Intolleranza al freddo Aumento di peso/obesità radi e sottili CAPELLI Perdita sopracciglia rauca VOCE COLLO Gozzo MUSCOLI Rallentamento movimenti Debolezza Riflessi rallentati A. GASTROENTERICO Stipsi A. RIPRODUTTIVO Alterazioni ciclo, disfunzioni sessuali GENERALI INTOLLERANZA FREDDO ASTENIA AUMENTO PESO VOCE ROCA CUTE SECCA, RUGOSA FACCIA ROTONDA PERDITA DI CAPELLI, PELI UNGHIE FRAGILI SISTEMA NERVOSO LETARGIA DIFFICOLTA MEMORIA SCARSA ATTENZIONE CAMB. PERSONALITA ALTERAZIONE DEI RIFLESSI E SENSORIALI, ATASSIA MUSCOLO SCHELETRICI DEBOLEZZA CRAMPI DOLORI ARTICOLARI S. TUNNEL CARPALE GASTROINTESTINALI NAUSEA STIPSI RIPRODUZIONE LIBIDO, FERTILITA, ALTERAZIONI MESTRUALI PALLORE,CUTE GIALLASTRA CAPELLI-PELI RADI ASCITE BRADICARDIA VERSAMENTI PERICARDICO/PLEURICI TIROIDITE DI HASHIMOTO

11 BLOCCANTI INATTIVANTI IL RECETTORE DEL TSH IPOFUNZIONE TIROIDE ATROFIA GH. Ab-TSH-R STIMOLAZIONE PROLIFERAZIONE C.TIROIDE IPERTROFIA GH. STIMOLANTI EFFETTI NONTIROIDEI IPERFUNZIONE TIROIDE DIAGNOSI CLINICA DOSAGGIO TSH FT4 FT3 ESAMI ROUTINARI DOSAGGIO ABTG ABTPO ABTSHR IODURIA ECOGRAFIA TIROIDEA T.HASHIMOTO IPOTIROIDISMO GOZZO NEOPLASIA (?) IPERTIROIDISMO ESOFTALMO DERMOPATIA SCINTIGRAFIA TIROIDEA TSH FT4 FT4 BASSO TSH ELEVATO Ipotiroidismo primario DISCORDANZA TSH FT4 IPOTIROIDISMO SECONDARIO: TSH BASSO FT4 BASSO FT4 BASSO TSH N/basso Ipotiroidismo secondario Correlazione tra variazione dei livelli di FT4 e TSH RESISTENZA ORMONI TIROIDEI: TSH ALTO FT4 ALTO IPOTIROIDISMO DA ALTERAZIONE DI MCT8: TSH ALTO, FT3 ALTA FT4 BASSA

12 DOSAGGIO T3 (FT3) DIAGNOSTICA FUNZIONALE DELLE TIROIDITI DA DANNO PARENCHIMALE CONDIZIONI ASSOCIATE A MALATTIE CRITICHE SISTEMICHE ANTICORPI ABTPO: PRESENTI NELLA TH E NELLA MG ABTG: PRESENTI NELLA TH, MA ANCHE NELLA MG CASI DI DISCORDANTE RELAZIONE TSH-FT4 IN QUESTE CONDIZIONI TSH, TT4 ABTSHR: PRESENTI NELLA MG Prevalenza degli Ab anti- tiroide Popolazione generale M. GRAVES TIROIDITE CRONICA AUTOIMMUNE AbTG AbTPO AbTSHR DIAGNOSI DI IPOTIROIDISMO NELL INFANZIA RALLENTAMENTO DELLA CRESCITA RITARDO INTELLETTIVO RITARDO PUBERALE F/ANTCIPO M FT4 BASSA, TSH ELEVATO PRESENZA DI AB ANTITIROIDE ECOGRAFIA TIROIDEA SCINTIGRAFIA I125 AbNIS

13 DIAGNOSI NELL ADULTO SOSPETTO CLINICO:ASTENIA, AUMENTO PONDERALE, SONNOLENZA, RALLENTAMENTO INTELLETTIVO, ANEMIA, IPERTENSIONE TSH AUMENTATO, FT4 BASSO ANOMALIE EMATOCHIMICHE GLICEMIA, SODIEMIA RIDOTTE ANEMIA MICRO/MACRO COLESTEROLO ELEVATO CPK, LDH, GOT, GPT ELEVATI PRL AUMENTATA OMOCISTEINA URINARIA AUMENTATA PROTEINURIA DIAGNOSI IPOTIROIDISMO SUBCLINICO SEGNI/ SINTOMI FT4, TSH SOSPENDERE TERAPIA 40 GG FT4 N TSH N EUTIROIDISMO FT4 B TSH A IPOTIROIDISMO PRIMARIO TPOAb TGAb TSHRAb FT4 TSH A IPOTIROIDISMO PRIMARIO FT4 B TSH N/B IPOTIROIDISMO SECONDARIO TRH TEST N IPOTALAMICO B IPOFISARIO TSH >4.5-5 uu/ml FT4 normale Assenza di segni clinici Terapia? TSH > 10 gravidanza Anziani: follow-up stretto e terapia se ipotiroidismo chiaro RM,TC

14 L-TIROXINA 1-2 ug/kg pc MONITORAGGIO RISPOSTA CLINICA TSH FT4 TERAPIA COMPLICANZE COMA MIXEDEMATOSO IPOSSIA IPERCAPNIA ALTERAZIONI IDROELETTROLITICHE IPOTERMIA SIADH MALATTIA CARDIACA ALTERAZIONI NEUROPSICHICHE DEPRESSIONE PARANOIA/MANIA IPOTIROIDISMO TRANSITORIO NELL ADULTO TIROIDITE SUBACUTA TIROIDITE SILENTE TIROIDITE POSTPARTUM IPOT DA FARMACI TIROIDITE DA Ab BLOCCANTI IL tshr NEL FETO INGESTIONE MATERNA DI FARMACI ECCESSO DI I NELLA MADRE Ab ANTI tshr PREMATURITA IPERTSH TRANSITORIO