MEDICINA DELLE TOSSICODIPENDENZE: UNO SGUARDO AL FUTURO

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Timoteo Neri
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1 MEDICINA DELLE TOSSICODIPENDENZE: UNO SGUARDO AL FUTURO Locarno Pier Paolo Pani Servizio Tossicodipendenze Dipartimento di Neuroscienze Università Cagliari

2 AFFERMAZIONE GENERALE Ogni tipo di trattamento fra quelli studiati garantisce risultati superiori rispetto all assenza di trattamento sia durante il trattamento sia dopo la sua conclusione. Gli effetti del trattamento tendono ad essere meno evidenti col passare del tempo dopo l interruzione dello stesso.

durante il trattamento sia dopo la sua conclusione.

3 IL TRATTAMENTO DI MANTENIMENTO CON METADONE (E BUPRENORFINA) E EFFICACE? I trial clinici concordano sul fatto che i dipendenti da oppiacei trattati con metadone ottengono dei risultati migliori in termini di uso di sostanze e di comportamenti criminali rispetto ai non trattati e a quelli che hanno effettuato una semplice disintossicazione. I programmi di mantenimento con metadone garantiscono una permanenza in terapia (ritenzione) superiore rispetto alle altre modalità di trattamento. Se valutati dopo la cessazione del trattamento, i pazienti che lo hanno seguito per lungo tempo ottengono risultati migliori di coloro che lo hanno effettuato per breve tempo. I pazienti stabilizzati su dosaggi più elevati di metadone ottengono risultati migliori.

ai non trattati e a quelli che hanno effettuato una semplice disintossicazione.

4 LA COMUNITA TERAPEUTICA E EFFICACE? Durante il periodo di permanenza in comunità i pazienti interrompono l uso delle sostanze d abuso e gli altri comportamenti criminali. A conclusione del programma, l uso delle sostanze e i comportamenti criminali sono ridotti rispetto al periodo antecedente l ammissione, mentre la produttività sociale è aumentata. Al follow-up i risultati sono migliori rispetto ai soggetti che hanno effettuato una semplice disintossicazione o che hanno contattato una comunità, ma senza cominciare il programma. Il fattore predittivo di maggior peso è la lunghezza del periodo di permanenza. La ritenzione in programma è tipicamente bassa (decisamente inferiore a quella dei programmi di mantenimento con metadone, ma superiore a quella dei programmi drug-free ambulatoriali).

Al follow-up i risultati sono migliori rispetto ai soggetti che hanno effettuato una semplice disintossicazione o che hanno contattato una comunità, ma senza cominciare il programma.

5 IL TRATTAMENTO AMBULATORIALE DRUG- FREE E EFFICACE? I pazienti sia durante che dopo il trattamento manifestano un comportamento migliore rispetto all inizio dello stesso. I pazienti ammessi al programma ottengono risultati migliori rispetto a quelli che hanno chiesto l ammissione ma non hanno cominciato il programma (o si sono solo disintossicati). Il fattore predittivo di maggior peso è la lunghezza del periodo di permanenza. La ritenzione in terapia è minore sia rispetto ai programmi di mantenimento con metadone, sia alle comunità terapeutiche.

I pazienti ammessi al programma ottengono risultati migliori rispetto a quelli che hanno chiesto l ammissione ma non hanno cominciato il

8 RETENTION OF PATIENTS IN METHADONE MAINTENANCE PROGRAM Rem aining in program (% ) Psychiatric comorbidity ascertained Psychiatric comorbidity not ascertained Time (months)

0 Psychiatric comorbidity ascertained Psychiatric

9 URINARY POSITIVENESS FOR MORPHINE 100 U rinalyses positive (% ) Psychiatrc comorbidity ascertained Psychiatric comorbidity not ascertained Time (months)

10 METHADONE MEAN DAILY DOSE PER MONTH 60 D ose (m g) Psychiatrc comorbidity ascertained Psychiatric comorbidity not ascertained Time (months)

11 PSYCHOLOGICAL-PSYCHIATRIC PSYCHIATRIC INTERVENTIONS Psychopharmacologic treatment Patients with ascertained psychiatric comorbidity 65.2% Patients without ascertained psychiatric comorbidity 12.2% Chi square P =.000 Psychosocial Treatment 58.7% 30.3% P =.001 Only methadone 26.1% 65.5% P =.000

2% Patients without ascertained psychiatric comorbidity 12.

12 SCL-90 < 1.3 SCL-90 > Time (months) Percentage remaining in program

13 PROSPECTIVE PSICHIATRIC SEVERITY STUDY URINE POSITIVENESS FOR MORPHINE (PCC) 100 Percentage of urinalyses positive SCL-90 < 1.3 SCL-90 > month periods

Percentage of urinalyses positive 80 60 40

14 PROSPECTIVE PSYCHIATRIC SEVERITY STUDY URINE POSITIVENESS FOR COCAINE PER MONTH Percentage of urinalyses positive SCL-90 < 1.3 SCL-90 > months- period

of urinalyses positive 100 80 60 40 20 0

15 PROSPECTIVE PSYCHIATRIC SEVERITY STUDY BASELINE ENDPOINT HEROIN CRAVING 100 Heroin craving SCL-90 < 1.3 SCL-90 > Baseline Endpoint

16 PROSPECTIVE PSYCHIATRIC SEVERITY STUDY BASELINE-ENDPOINT ENDPOINT CHANGES IN SCL-90 Low severity High severity Time Group-time Baseline Endpoint Baseline Endpoint Total Anxiety Anger-hostility Phobic anxiety Paranoidism Psychoticism Somatization Obsess-compuls Interper sensitivity Depression

011 Phobic anxiety 0.06 0.13 0.50 0.17 0.008 0.000 Paranoidism 0.42 0.31 1.07 0.62 0.000 0.006 Psychoticism 0.24 0.29 0.92 0.52 0.007 0.

17 PROSPECTIVE PSYCHIATRIC SEVERITY STUDY BASELINE ENDPOINT SCL-90: TOTAL 2 SCL-90 Total SCL-90 < 1.3 SCL-90 > Baseline Endpoint

18 PROSPECTIVE PSYCHIATRIC SEVERITY STUDY BASELINE ENDPOINT SCL-90: DEPRESSION 2 SCL-90 Depression SCL-90 < 1.3 SCL-90 > Baseline Endpoint

19 PROSPECTIVE PSYCHIATRIC SEVERITY STUDY METHADONE MEAN DAILY DOSE PER MONTH 100 Methadone dose (mg) P < 0.05 SCL-90 (DEP) < 1.0 SCL-90 (DEP) > Months

(mg) 80 60 40 20 0 P < 0.05 SCL-90 (DEP) < 1.

20 FOUR DOMAINS IN THE EVALUATION OF TREATMENT

21 LA PERSONALIZZAZIONE DEL TRATTAMENTO Il clinico vorrebbe sapere come può aiutare al meglio il suo paziente e in che modo la conoscenza della condizione dello stesso può aiutarlo a mettere assieme il migliore programma di trattamento.

22 NUOVE SFIDE Nuove droghe (cocaina) Politossicodipendenza Comorbilità psichiatrica

23 Isaacs D, Fitzgerald D, BMJ Dec 18-25;319(7225):1618.

24 USO DI COCAINA: UTENTI DEI SERT Uso primario Uso secondario Fonte: Ministero Sanita

25 BENZOILECGONINA: POSITIVITA URINARIE (SER.T. CAGLIARI)

26 COCAINA: SEQUESTRI IN EUROPA European cocaine seizures ( ) (greater than 100 kilograms)

27 TRENDS IN COCAINE AND HEROIN USE, (NATIONAL INSTITUTE ON DRUG ABUSE) Cocaine (U.S. Population - 12 and older) Heroin (U.S. population - 12 and older) % Lifetime Past year Past 30 days 2 1,5 % Lifetime Past year Past 30 days 5 1 0,

28 NUOVE TERAPIE Disulfiram Baclofen Vaccino

29 COCAINISMO, RCT: DISULFIRAM Autore Anno N Risultati Carroll et al., Disulf > placebo Petrakis et al., Disulf. > placebo George et al., Disulf > placebo

30 DISULFIRAM: UTILIZZO DI COCAINA G i o r n i d i u s o d i c o c a i n a Disulfiram Placebo Grammi di cocaina usati Disulfiram Placebo Pretrat. Mese 1 Mese 2 Mese 3 0 Pretrat. Mese 1 Mese 2 Mese 3 Modificato da: Petrakis et al., Addiction, 95(2): , 2000.

31 BACLOFEN: STUDI PRECLINICI 1 AUTOSOMMINISTRAZIONE 11 8 Final ratio cocaina cibo 6 0 salina 1,25 2,5 5 Baclofen (mg/kg) Modificato da: Roberts et al., Neuropsychopharmacol. 15(4): , 1996.

32 IL GABA INFLUENZA L ATTIVITA DEL SISTEMA DOPAMINERGICO MESENCEFALO LIMBICO Il GABA inibisce l attività tonica dei neuroni dopaminergici nell area tegmentale ventrale e nel nucleus accumbens L incremento dell attività GABA comporta l inibizione del rilascio di dopamina nell accumbens

33 COCAINISMO: POSSIBILI MECCANISMI D AZIONE DEL BACLOFEN La riduzione del tono dopaminergico riduce l effetto di rinforzo positivo della cocaina. L inibizione della sensibilizzazione da cocaina riduce il craving.

34 COCAINISMO BACLOFEN: STUDI CLINICI Studio in aperto 10 soggetti Dose max 60 mg/die Riduzione nell uso di cocaina Effetti collaterali contenuti Nessuna interazione clinicamente rilevabile per la coassunzione di cocaina Meritevole di ulteriori studi (Ling et al. 1998).

35 ANTICORPI ANTICOCAINA

36 METABOLISMO DELLA COCAINA Via esterasi epatiche e plasmatiche Ecgonina metil estere (30-50%) COCAINA Per conversione spontanea Benzoilecgo nina (30-40%) Via non significativa nell uomo Per transmetilazione in presenza di alcol Norcocaina Cocaetilene

37 Il trattamento della dipendenza da cocaina prevede a tutt oggi l associazione di interventi farmacologici, psicoterapici, riabilitativi, dipendenti piu dalle preferenze individuali del terapeuta che dalla dimostrata evidenza di superiorita.

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