UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PADOVA

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1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PADOVA FACOLTA DI PSICOLOGIA Corso di Laurea in Scienze Psicologiche Sociali e del Lavoro TESI DI LAUREA TRATTAMENTI DI PRONTA ACCOGLIENZA RESIDENZIALE EFFETTUATI AD UN CAMPIONE DI PAZIENTI CON TERAPIA METADONICA TREATMENT OF DRUG ADDICTION IN A SAMPLE OF PATIENTS RECEIVING METHADONE THERAPY RELATORE Ch.mo Prof. Giovanni Battista Novello Paglianti LAUREANDO Luca Verona MATRICOLA SPL ANNO ACCADEMICO 2009/2010 1

2 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PADOVA FACOLTA DI PSICOLOGIA Corso di Laurea in Scienze Psicologiche Sociali e del Lavoro TESI DI LAUREA TRATTAMENTI DI PRONTA ACCOGLIENZA RESIDENZIALE EFFETTUATI AD UN CAMPIONE DI PAZIENTI CON TERAPIA METADONICA TREATMENT OF DRUG ADDICTION IN A SAMPLE OF PATIENTS RECEIVING METHADONE THERAPY RELATORE LAUREANDO Ch.mo Prof. Giovanni Battista Novello Paglianti Luca Verona MATRICOLA SPL N Tel 0444/ Cell. 346/ Anno Accademico 2009/2010 2

3 INDICE Presentazione pag.3 Prefazione pag. 7 CAPITOLO 1. DESCRIZIONE DEL CAMPIONE pag Dati anamnestici pag Scolarità ed esperienze lavorative pag Situazione legale pag Situazione medico sanitaria pag Storia tossicologica e trattamenti passati pag Aspetti farmacologici: terapia sostitutiva e terapia psichiatrica pag Obiettivi richiesti dai Servizi Invianti pag. 15 3

4 CAPITOLO 2. TRATTAMENTO DI PRONTA ACCOGLIENZA pag Esito del trattamento pag Durata del trattamento pag Tipologia di dismissione pag Misurazione del Drop out pag Scalaggio terapia metadonica pag La prescrizione della terapia psichiatrica all ingesso e alla dismissione pag I trattamenti successivi alla dismissione pag. 27 CAPITOLO 3. CONCLUSIONI pag.28 Bibliografia pag. 31 Ringraziamenti pag. 32 4

5 PRESENTAZIONE La ricerca presenta uno studio sui trattamenti effettuati da due servizi del privato sociale accreditato, ad un campione di pazienti aventi terapia metadonica. Sono state analizzate le caratteristiche anagrafiche, cliniche, storia tossicologica ed esito dei trattamenti effettuati nel corso dell anno 2008 dai Servizi di Pronta Accoglienza Residenziale del Consorzio Civitas Il Consorzio Civitas è una realtà del privato sociale vicentino che gestisce due Pronte Accoglienze, undici Servizi preaccreditati di tipo ambulatoriale, intensivo, specialistico, e semiresidenziale per persone dipendenti da sostanze d abuso; una Comunità Educativa per Minori; quattro Poli Produttivi per il reinserimento lavorativo di persone svantaggiate oltre ad un Servizio Territoriale specifico per la prevenzione. Le Pronte Accoglienze ospitano utenti che provengono prevalentemente dai Ser.D della Regione Veneto, ma accolgono anche numerosi pazienti provenienti dai Servizi per le Dipendenze e dai Servizi Psichiatrici di tutto il territorio nazionale Le due sedi prese in esame per la ricerca, "La Ricerca" e "L Alternativa", svolgono un Servizio di Pronta Accoglienza Residenziale con finalità di accoglienza per persone tossicodipendenti e alcoldipendenti, anche sottoposte a trattamenti farmacologici e misure alternative alla carcerazione. I Servizi sono stati autorizzati, pre-accreditati (D.G.R. n 3618 del 13/09/2007) e adottano le linee guida emanate dalla Regione Veneto per il trattamento di persone dipendenti da sostanze da abuso. 5

6 Gli obiettivi principali prefissati sono la riduzione o sospensione uso di sostanze e l'evitamento di patologie correlate. Preparazione e motivazione della persona al miglioramento della performance lavorativa e sociale, miglioramento della qualità di vita (condizioni oggettive di vita, condizioni cliniche, percezioni soggettive), più caratteristici delle fasi avanzate dei percorsi terapeutico riabilitativi. Il Servizio Alternativa si distingue per la celerità dei tempi di inserimento, per la capacità di gestire persone di entrambi i sessi ed è particolarmente indicato per la pronta accoglienza di persone "recidive" che necessitano di un successivo trattamento e di giovani, adulti, usatori/abusatori di sostanze con misure cautelari o messa alla prova. In merito al Servizio La Ricerca, per la sua vicinanza fisica all'ospedale Civile e al Ser.D.di Vicenza, per la presenza in sede a tempo parziale del Medico Psichiatra, si rende particolarmente adatto alla pronta accoglienza di persone con comorbilità psichiatrica congiunta all'uso di sostanze e/o alcol, nonchè di persone che abbisognano di assistenza ospedaliera integrata. I Servizi articolano il loro funzionamento in quattro settori di attività. Gli interventi specifici attuati alla persona, costituiscono l'impostazione per un programma terapeutico riabilitativo complessivo. Mediante osservazione e valutazione multidisciplinare, analisi dei bisogni espressi dalla persona e analisi delle indicazioni ricevute dai Servizi invianti, si provvede all'individuazione del Servizio più idoneo allo svolgimento del percorso riabilitativo individualizzato. I Settori di attività e gli interventi applicati sono: 6

7 Area Sanitaria: Monitoraggio farmacologico: percorsi di disintossicazione con utilizzo di terapia farmacologica per la dipendenza (metadone/subutex/alcover a scalare), monitoraggio eventuale terapia farmacologica psichiatrica di supporto e visite specialistiche psichiatriche periodiche. Monitoraggio sanitario: mediante visite mediche effettuate dal Medico di base a cadenza periodica su indicazione dell'infermiere professionale presente nell'organico e accompagnamento dell'ospite alle eventuali visite mediche specialistiche. Area Terapeutica: Riabilitazione sociale: mediante il supporto quotidiano di un educatore professionale referente (Case manager) teso a stimolare e rielaborare le interazioni con ospiti inseriti e personale operante o orbitante nel Servizio. Colloqui di sostegno alla disintossicazione e colloqui motivazionali. Colloqui finalizzati alla elaborazione ricaduta (per gli ospiti provenienti da "ricadute" successive a precedenti percorsi terapeuticoriabilitativi). Area Educativa: Supporto psicoeducativo: mediante incontri psicoeducativi di gruppo settimanali. Riabilitazione alla quotidianità: mediante incontri di gruppo di carattere gestionale, compartecipazione tra persone inserite ed educatori alle attività giornaliere di carattere domestico, riabilitativo e ricreativo, definizione dei contesti relazionali e delle modalità 7

8 di convivenza nel rispetto delle regole fondamentali vigenti nel Servizio. Corsi di formazione: organizzazione di corsi di formazione a tema (corso di agraria, gruppi attività sportiva, attività musicali, arteterapia, ecc.). Area Lavorativa: Riabilitazione lavorativa: mediante l'avvicimanento al lavoro, calibrato progressivamente sulle risorse lavorative della persona. Consiste in attività di giardinaggio, potatura frutteti, piccoli lavori di manutenzione, cura dell'orto e delle piante da serra, eseguite attività di laboratorio (piccoli assemblaggi). Vengono previsti anche interventi assistenziali (aiuto alla persona per superare situazioni di emergenza sociale), è inoltre realizzato un supporto ai familiari attraverso gruppi periodici, finalizzati a coltivare e valorizzare la collaborazione tra famiglia e Servizio e per facilitare la gestione delle eventuali crisi che possono accadere alla persona durante il percorso riabilitativo. 8

9 PREFAZIONE La ricerca vuole valutare l efficacia della terapia metadonica, associata ad un intervento psichiatrico e psicologico, nel trattamento della dipendenza dalla droga. Il metadone cloridrato è un oppiaceo sintetico, utilizzato come agonista nel trattamento per la dipendenza da oppiacei. Tale sostanza sostituisce la droga che induce forte dipendenza, con un composto (farmaco) che ha un effetto simile. Questo tipo di trattamento è soggetto a molte controversie, perché sostituisce una dipendenza con un'altra dipendenza; il metadone, tuttavia, ha effetti più blandi ed è più sicuro (Garret, 2006). Si vede dunque l importanza di valutarne gli effetti. Sono stati presi in esame 71 soggetti in terapia con metadone cloridrato sottoposti ad un totale di 83 trattamenti iniziati e conclusi durante il Il campione costituisce il 49% della totalità (144) dei soggetti dipendenti da sostanze d abuso che hanno ricevuto un trattamento presso i due Servizi sopracitati. La ricerca, compiuta sulla base dei dati registrati nelle cartelle personali degli utenti, acquisiti mediante colloqui anamnestici e documentazione fornita dai Servizi Invianti, si prefigge di: descrivere le caratteristiche anagrafiche, cliniche, la storia tossicologica e l esito dei trattamenti effettuati sul campione dei pazienti in trattamento con metadone. valutare i risultati ottenuti dalle terapie con metadone cloridrato su tale campione. Ricorrendo all analisi della frequenza, valutazione della significatività dei risultati ottenuti, con l ausilio di programmi specifici quali Microsoft Excel, SPSS e con la successiva verifica dei valori trovati presso il Centro di calcolo dell Università degli studi di Padova. 9

10 CAPITOLO 1 DESCRIZIONE DEL CAMPIONE Dati anamnestici Il campione della ricerca è costituito da 71 pazienti, di questi 10 hanno beneficiato di due trattamenti distinti nell arco del 2008 e 1 di tre trattamenti nel corso dello stesso anno (tab. 1). Trattamenti per anno Pazienti Trattamenti Trattamento 2 Trattamenti nel nel Trattamenti nel Tabella 1. Distribuzione dei pazienti e dei trattamenti nel campione TOTALE E possibile notare come il genere prevalente del campione è maschile (86%). Rispetto alla variabile età, si noti come la prescrizione di metadone interessa in modo trasversale tutte le fasce di età considerate (fig. 1, 2) % % oltre 39 23% Figura 1. Cluster d età % % % L immagine rappresenta l età del campione suddivisa in cluster. Sono evidenziate le fasce d età maggiormente rappresentative 10

11 femmine 14% Figura 2. Prevalenza di genere Nella raffigurazione è possibile visualizzare la prevalenza di maschi 86% genere maschile nel campione considerato I pazienti provengono principalmente dalla Regione Veneto (83%) ed i restanti 17% sono inviati da Servizi Pubblici extra- regionali (fig. 3) fuori Regione 17% Regione 48% Provincia 35% Figura 3. Appartenenza territoriale Nella figura è presentata la suddivisione territoriale di provenienza dei pazienti. 11

12 Scolarità ed esperienza lavorativa La maggioranza del campione (78%) ha conseguito la licenza media inferiore, il 15% ha il diploma di scuola media superiore o professionale. I pazienti che hanno solo l attestato di scuola primaria di primo grado sono il 7% del totale (fig. 4). La situazione lavorativa antecedente il trattamento è caratterizzata prevalentemente da una certa stabilità lavorativa (59%). I pazienti che dichiarano di non essersi mai sperimentati in nessun tipo di esperienza lavorativa, anche seppur solo occasionale, sono solo il 18% (fig. 5). profession. 11% elementare 7% superiore 4% Figura 4. Scolarità In figura il grado di scolarità in percentuale degli utenti media inferiore 78% studiati. nessuna 18% Figura 5. Situazione lavorativa Viene rappresentata la situazione lavorativa al momento dell ingresso nella Pronta Accoglienza. saltuaria 23% stabile 59% 12

13 Situazione legale Non sono riscontrate problematiche di tipo legale per il 73% del campione, il restante 27% è stato inserito nei Servizi in seguito ad un provvedimento di misura alternativa alla carcerazione o si trova in una situazione di attesa di giudizio (fig. 6). att. giudizio 22% misura alt. 5% senza vincoli 73% Figura 6. Situazione legale Come è possibile vedere in figura la maggior parte del campione non presenta vincoli legali. Situazione medico-sanitaria Dall analisi della frequenza di patologie correlate, si evidenzia come il 68% del campione sia HCV+. Tra le persone affette vi è un sottocampione che risulta essere positivo anche all analisi dell HIV e sono il 10% del totale (fig. 7). Il restante 32% non presenta patologie correlate all uso della sostanza. HCV+; HIV+ 10% no patologie corr. 32% Figura 7. Patologie correlate Viene presentata in percentuale la suddivisione delle patologie correlate all uso di sostanze HCV+ 58% 13

14 Storia tossicologica e trattamenti passati Si è analizzata la tipologia di sostanza utilizzata dai pazienti, precedentemente all inserimento nelle Pronte Accoglienze. La percentuale maggiore è costituita dagli assuntori di oppiacei (59%). Si rileva che il 37% dei pazienti sono classificabili come poliabusatori, cioè persone che, nell arco degli ultimi 12 mesi prima della richiesta di trattamento, hanno fatto uso ripetuto di almeno tre gruppi di sostanze, senza preferenza per una singola sostanza. I consumatori di cocaina sono il 4% del campione (fig. 8). cocainomani 4% poliassuntori 37% eroinomani 59% Figura 8. Sostanza utilizzata precedentemente all ingresso In figura è rappresentata la sostanza utilizzata dai pazienti prima dell ingresso nelle Pronte Accoglienze. I pazienti hanno dichiarato che nella loro storia tossicologica (sostanza d abuso primaria antecedente l ultimo anno di tossicodipendenza) vi era un uso primario di eroina (87%), cocaina (6%), marijuana (6%), ecstasy (1%). La maggioranza dei pazienti (70%), ha inoltre già svolto in passato uno o più trattamenti residenziali ed in seguito è ricaduta. 14

15 Aspetti farmacologici: terapia sostitutiva e terapia psichiatrica I trattamenti con terapia sostitutiva metadone sono stati classificati in base alla tipologia di prescrizione (mantenimento o scalaggio) ed al dosaggio all ingresso. Il mantenimento del dosaggio prescritto all ingresso riguarda il 12% dei trattamenti, lo scalaggio l 88%. I dosaggi d ingresso sono stati raccolti in cluster. La maggior parte dei trattamenti (56%) prevede un dosaggio iniziale compreso entro i 40 mg., solo il 7% dei trattamenti prevede dosaggi superiori agli 80 mg (fig.9) mg. 16% mg. 4% oltre 100 mg. 3% 1-20 mg. 16% mg. 21% mg. 40% Figura 9. Cluster metadone E possibile osservare in figura la suddivisione in cluster del dosaggio di metadone dato all ingresso nella Pronta Accoglienza 15

16 Al 60% degli invii con terapia sostitutiva, è associata una terapia farmacologica psichiatrica. La maggior parte delle prescrizioni riguarda la categoria degli ansiolitici (86%), a seguire antipsicotici (28%, di cui il 29% atipici), antidepressivi (28%) e stabilizzatori dell umore (18%). Per ogni trattamento è possibile che siano associate due o più categorie di farmaci (fig. 10). 100% 80% 60% 40% 20% 0% ansiolitici antipsicotici antidepressivi stabilizzatori Figura 10. Percentuali dei farmaci psichiatrici Confronto in percentuale sulla somministrazione all ingresso in struttura di farmaci psichiatrici Come per i trattamenti con terapia metadonica, sono posti dai Servizi Invianti degli obiettivi anche per la terapia psichiatrica. Per coloro ai quali è stata prescritta l obiettivo più frequente è il mantenimento (45%), a seguire lo scalaggio (20%). 16

17 Obiettivi richiesti dai Servizi Invianti Gli obiettivi guida del trattamento, formulati dai Servizi Invianti, sono stati raggruppati in cluster che raccolgono le richieste generali e individualizzate rivolte al Servizio di Accoglienza Ambulatoriale nel corso del Tali cluster sono i seguenti: Ambientamento: (93%) Con tale termine si indicano interventi educativi mirati ad accompagnare il paziente ai ritmi di una quotidianità ordinata, come i cicli sonno/veglia, l alimentazione, e l osservazione di minime regole quotidiane. Richiede al Servizio interventi classificabili come educativi ; Disintossicazione: (92%) E l osservazione dell andamento dello scalaggio della terapia sostitutiva finalizzata a fornire gli opportuni feedback ai Servizi Invianti. Prevede quindi interventi di sostegno alla disintossicazione. Tale obiettivo richiede prestazioni più specialistiche di valutazione, osservazione clinica e interventi di counselling e sostegno psicologico; Osservazione: (63%) Valutazione approfondita delle caratteristiche cliniche e dei bisogni del paziente, finalizzata ad individuare il Servizio, tra quelli consorziati, più adatto al perfezionamento del percorso Terapeutico Educativo del singolo. L osservazione richiede quindi prestazioni più specialistiche di valutazione, osservazione clinica, e la conoscenza approfondita dei criteri di inclusione previsti per ogni Servizio consorziato; 17

18 Stabilizzazione: (8%) Termine che indica l insieme degli interventi effettuati dal Medico Psichiatra, finalizzati alla stabilizzazione del paziente dal punto di vista psicofisico. La somma delle percentuali supera il 100% poiché per ogni paziente è possibile che siano associati due o più obiettivi (fig.11). 100% 80% 60% 40% 20% 0% ambientamento disintossicazione osservazione stabilizzazione figura 11. Obiettivi indicati Suddivisione dei principali obiettivi indicati alla Pronta Accoglienza dai Servizi Invianti 18

19 CAPITOLO 2 ESITO DEL TRATTAMENTO Al fine di valutare l esito dei trattamenti con metadone, saranno presi in considerazione i seguenti parametri: La durata del trattamento; La tipologia di dimissione; La motivazione del drop out; Il confronto fra i cluster di dosaggio metadonico assunti dai pazienti in ingresso e alla dimissione; Il confronto fra le prescrizioni di terapia psichiatrica all ingresso e alla dimissione. 19

20 Durata del trattamento La maggior parte dei trattamenti con metadone effettuati nelle Pronte Accoglienze ha una durata compresa entro i 60 giorni, solo il 13% degli stessi supera i 90 giorni (fig. 13) gg 18% oltre 90 gg 13% 1-15 gg. 25% gg 30% gg 14% Figura 13. Periodo di permanenza Suddivisione in cluster della permanenza in Pronta Accoglienza dei pazienti. Al fine di verificare se la durata del trattamento di Pronta Accoglienza Residenziale sia legata in modo significativo al fatto di assumere terapia metadone, si è ricercata la significatività della correlazione tra le variabili: prescrizione di metadone (variabile indipendente) e durata del trattamento (variabile dipendente). In questa analisi si sono confrontati i due campioni 20

21 costituiti da pazienti in trattamento con metadone e pazienti in trattamento senza metadone; cluster di dosaggio di metadone (variabile indipendente) e durata del trattamento (variabile dipendente). La ritenzione in trattamento è, infatti, collegata direttamente all esito; un indice maggiore di ritenzione corrisponde ad una maggiore aspettativa di successo terapeutico, ed è inoltre uno dei metodi più largamente utilizzati per verificare l efficacia dei programmi terapeutici per le dipendenze patologiche (Simpson et al., 1997; Simpson, 2003; Mollica, 1999); L analisi statistica indica che non esiste una correlazione statisticamente significativa tra prescrizione di metadone e durata del trattamento (r = 0.36, α = 0.05). In secondo luogo nemmeno il cluster di dosaggio influisce in modo significativo sulla durata del trattamento. Non esiste una correlazione statisticamente significativa tra le due variabili ( r = 0.791, α = 0.05). 21

22 Tipologia di dimissione Il trattamento di Pronta Accoglienza Residenziale giunge a termine con differenti tipologie di dimissione. Conclusione: sono soddisfatti gli obiettivi indicati dai Servizi Invianti riguardanti lo specifico trattamento; Abbandono: il paziente decide volontariamente di interrompere il trattamento, firmando un apposito modulo per formalizzare la dimissione; Fuga: il paziente abbandona il Servizio, interrompendo il percorso riabilitativo senza formalizzare l uscita; Allontanamento, avviene in seguito a gravi o ripetute inosservanze del regolamento interno; Trasferimento, il paziente è ripreso in carico dal Servizio Inviante che, in seguito, provvede alla ricollocazione dello stesso; Ospedalizzazione, avviene in seguito a gravi problemi di salute che richiedono ricovero ospedaliero prolungato; Decesso del paziente Le tipologie di dimissione più frequenti sono costituite da Conclusione o Abbandono volontario, (fig.12 ). 22

23 allontanamento 4% fuga 1% trasferimento 6% ospedalizzazione 1% conclusione 44% abbandono 44% Figura 12. Tipologie di dismissione Presentazione delle frequenza sulle tipologie di dismissione dalla Pronta Accoglienza. Al fine di valutare il ruolo della terapia sostitutiva (metadone) nel determinare l esito del trattamento, si è considerata la totalità dei trattamenti effettuati con e senza terapia sostitutiva e si è analizzata la relazione tra le variabili: Assunzione di metadone (variabile indipendente) e conclusione positiva del trattamento (variabile dipendente). Cluster di dosaggio metadone all ingresso (variabile indipendente) e conclusione positiva del trattamento (variabile dipendente). L analisi statistica indica che non esiste una correlazione statisticamente significativa tra avere o non avere metadone e concludere positivamente il trattamento di Pronta Accoglienza ( r = 0.087, α = 0.05 ). Non esiste nemmeno una correlazione statisticamente significativa tra il cluster di dosaggio all ingresso e la conclusione positiva del trattamento (r = 0.931, α = 0.05). 23

24 Motivazione del drop out Le Equipe delle 2 Pronte Accoglienze del Consorzio Civitas sono state incaricate di classificare le cause del drop out (abbandono della terapia) dei pazienti, in conformità a dei cluster. Tali cluster che erano stati in precedenza individuati mediante un sondaggio preliminare promosso dal Centro Studi del Consorzio Civitas. La motivazione del drop out più frequente tra i pazienti in trattamento a metadone è il craving ( desiderio intenso ed irrefrenabile di assumere una sostanza psicotropa, i cui effetti sono stati già sperimentati in precedenza. Forte pulsione soggettiva ad usare la sostanza (DSM - IV,1996)). nostalgia 9% incomprensione finalità trattamento 6% programma "duro" 9% CRAVING 30% altro 21% pensiero di farcela da solo 6% tempi lunghi 6% CONFLITTUALITA' CON OPERATORE/I 13% Figura 14. Motivazioni del Drop out In figura sono presentate in percentuale le motivazioni principali di Drop out. 24

25 E probabile che per alcuni pazienti, un dosaggio di terapia metadonica più elevato o uno scalaggio più adeguato possa comportare un miglioramento della sintomatologia astinenziale, e quindi facilitare la ritenzione in trattamento. Ricerche recenti hanno analizzato il tasso di ritenzione al trattamento, in funzione del dosaggio di metadone assunto. I pazienti che ricevono dosi inadeguate di metadone continuano a ricorrere all eroina, all alcol e ad altre sostanze che danno assuefazione; quei pazienti non aderiscono alle terapie comportamentali e non rimangono nel programma sufficientemente a lungo; per contro, allorquando le dosi del metadone sono progressivamente aumentate su base individuale fino a livelli adeguati, i pazienti migliorano in larga misura rispetto ad ogni parametro di successo (Addiction Treatment Forum. 1997; 2001). In secondo luogo si ritiene che una migliore e specifica formazione degli operatori delle Pronte Accoglienze potrebbe ridurre il drop out motivato da conflittualità relazionale (13%). 25

26 Scalaggio della terapia metadonica Uno dei più frequenti obiettivi indicati dai Servizi Invianti è la disassuefazione dalla terapia agonista (scalaggio del dosaggio del metadone). Nel grafico a seguire sono stati messi a confronto i cluster di dosaggio all ingresso e alla dimissione. (fig.15 ) 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Cluster dosaggio ingresso Cluster dosaggio dimissioni 1-20 mg mg mg mg mg oltre 100 mg 0 mg Figura 15. Confronto cluster dosaggio E qui possibile visualizzare il confronto tra i cluster metadone all ingresso e alla dismissione dalla Pronta Accoglienza Si osservi come alla dimissione il dosaggio di metadone diminuisce sensibilmente. Si noti che all uscita nessuno dei pazienti presenta una prescrizione superiore agli 80 mg., inoltre il 33% degli stessi ha raggiunto l obiettivo dello scalaggio a 0 mg. 26

27 La prescrizione di terapia psichiatrica all ingresso e alla dimissione Anche la compensazione dei sintomi psicofisici (attraverso la terapia farmacologica psichiatrica), rientra tra gli obiettivi più indicati. Entrambi i Servizi di Pronta Accoglienza La Ricerca e La Traccia si avvalgono della consulenza di un Medico-Psichiatra che opera in sinergia con i Servizi Invianti. Tale specialista esamina e propone le modifiche più opportune alla terapia psichiatrica, monitora la fase di disintossicazione dalle sostanze e l emergere di complicanze dovute al processo di cambiamento stimolato dal trattamento offerto. Rileva inoltre eventuali sintomi dovuti a disturbi psichiatrici preesistenti alla dipendenza da sostanze o comorbili. Si è valutata la variazione di prescrizione della terapia farmacologica all ingresso e alla dimissione (fig.16). 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ingresso dimissione trattamenti con terapia psichiatrica trattamenti senza terapia psichiatrica Figura 16. Confronto della terapia psichiatrica Confronto fra l ingresso e la dismissione degli aventi o meno terapia psichiatrica 27

28 I trattamenti che si avvalgono di terapia psichiatrica tendono ad aumentare alla dimissione (+ 22%). La terapia psichiatrica prescritta all ingresso e alla dimissione è stata suddivisa e raggruppata secondo la classificazione riportata di seguito. (fig. 17) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Terapia Psichiatrica ingresso Terapia Psichiatrica dimissione Ansiolitici Antidepressivi Stabilizzatori dell'umore Antipsicotici Figura 17. Confronto somministrazione terapia psichiatrica Viene visualizzato in figura il confronto delle principali terapie psichiatriche all ingresso e al termine del trattamento Si osservi come alla dimissione ci sia un aumento delle prescrizioni di ansiolitici (+2%), antidepressivi (+7%) ma soprattutto antipsicotici (+ 9%). Vi è invece una diminuzione della prescrizione di stabilizzatori dell umore (- 11%). 28

29 I trattamenti successivi alla dimissione Concluso positivamente il trattamento di Pronta Accoglienza, (raggiunti gli obiettivi previsti dai servizi Invianti), è prevista la prosecuzione del percorso in una fase intensiva, specialistica o semi residenziale. (fig.18) specialistico 1% semiresidenziale 6% intensivo 36% nessuno 57% Figura 18. Trattamenti successive alla dismissione Nel grafico vengono riportati in percentuale le diverse tipologie di trattamento che succedono alla dismissione Il 57% dei trattamenti con metadone si conclude con la fase di Pronta Accoglienza Residenziale mentre, considerando le prosecuzioni, la maggior parte (36%) ha luogo presso Servizi Intensivi piuttosto che Specialistici (1%) o Semiresidenziali (6%). 29

30 CAPITOLO 3 CONCLUSIONI La ricerca ha preso in esame 71 soggetti in trattamento con metadone cloridrato sottoposti ad un totale di 83 trattamenti iniziati e conclusi durante il 2008 presso i due Servizi di Pronta Accoglienza Residenziale del Consorzio Civitas: La Ricerca e L Alternativa. La prescrizione di metadone interessa in modo trasversale tutte le fasce di età considerate, il profilo del paziente che emerge dalla ricerca può essere così sintetizzato: maschio (86%), con un livello d istruzione medio - inferiore (78%), con precedente esperienza lavorativa (82% per lo più stabile), senza vincoli legali (73%), con patologie correlate (68%). La prescrizione di metadone interessa prevalentemente pazienti dipendenti da oppiacei (59%) e poliabusatori (35%), caratterizzati per lo più da un abuso pregresso e primario di eroina (87%). La maggior parte dei trattamenti (56%) è caratterizzata da un dosaggio di metadone all ingresso compreso entro i 40 mg, e prevede un sostegno farmacologico psichiatrico associato (60%) costituito prevalentemente da ansiolitici (86%). Gli obiettivi del trattamento richiesti più frequentemente dai Servizi Invianti sono l Ambientamento e la Disintossicazione, che richiedono interventi educativi 30

31 (accompagnamento ai ritmi di una quotidianità ordinata) ma anche specialistici (osservazione clinica, counselling e sostegno psicologico). La maggior parte dei trattamenti con metadone ha una durata compresa entro i 60 giorni (69%), e comporta due principali tipologie di dimissione: conclusione (44%), abbandono volontario (44%). Nei trattamenti conclusi con drop out, la motivazione più frequentemente rilevata è il craving (30%). L analisi dei dati indica che non esiste una correlazione statisticamente significativa tra prescrizione e dosaggio di metadone, e durata ed esito del trattamento. La prescrizione di metadone all ingresso, indipendentemente dal cluster di dosaggio, non incide quindi né sul tempo di permanenza nel Servizio, né sulla tipologia di dimissione. Si noti come, parallelamente allo scalaggio del dosaggio di metadone, si rilevi un incremento nella prescrizione di terapia farmacologica psichiatrica. E ipotizzabile quindi che parallelamente allo scalaggio del metadone, sia necessario ricorrere ad un aumento della prescrizione e del dosaggio di terapia psichiatrica per compensare l emergere della sintomatologia astinenziale e/o per alleviare eventuali disturbi di tipo psichiatrico preesistenti all uso di sostanze. Nessuno dei pazienti presenta alla dimissione una prescrizione di metadone con dosaggio superiore agli 80 mg. ed il 33% dei pazienti ha raggiunto l obiettivo dello scalaggio a 0 mg. Mentre all ingresso i trattamenti con terapia psichiatrica associata sono il 60%, alla dimissione gli stessi subiscono un incremento fino all 82%. Tale incremento riguarda soprattutto la categoria degli antipsicotici (+ 9%). 31

32 E probabile che per alcuni pazienti, un dosaggio di terapia metadonica più alto possa comportare un miglioramento della sintomatologia astinenziale, diminuire la frequenza di drop out per craving e quindi facilitare la ritenzione in trattamento. Ricerche recenti hanno analizzato il tasso di ritenzione in trattamento, in funzione del dosaggio di metadone assunto. I pazienti che ricevono dosi inadeguate di metadone continuano a ricorrere all eroina, all alcol e ad altre sostanze che danno assuefazione; quei pazienti non aderiscono alle terapie comportamentali e non rimangono nel programma sufficientemente a lungo; per contro, allorquando le dosi del metadone sono progressivamente aumentate su base individuale fino a livelli adeguati, i pazienti migliorano in larga misura rispetto ad ogni parametro di successo (Addiction Treatment Forum. 1997; 2001). Il 57% dei trattamenti iniziati con metadone si conclude con la sola fase di Pronta Accoglienza Residenziale, mentre considerando le prosecuzioni negli altri Servizi consorziati, la maggior parte si svolge presso Servizi Intensivi (36%), una minima parte necessita successivamente di trattamenti Specialistici (1%) e di Servizi Semiresidenziali (6%). 32

33 BIBLIOGRAFIA AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATIONS (1996). Disturbi da Uso di Sostanze. Dipendenza da Sostanze. Caratteristiche. In R.Rosso, V. Andreoli, G.B. Cassano, DSM IV ( Vol. 3, p.200), Milano: Masson. ADDICTION TREATMENT FORUM (1997). Optimal methadone dose? Research needs careful interpretation. Addiction Treatment Forum, 6(1). ADDICTION TREATMENT FORUM (2003). Teorie attuali il dibattito sulla dose del metadone. Retrieved from GARRET, B. (2006). Droghe e dipendenza. I trattamenti farmacologici. Cervello e comportamento, 4(98). MOLLICA, R. (1999). L indice di ritenzione come strumento di valutazione della qualità degli interventi. Esempi di applicazione pratica. Medicina delle Tossicodipendenze, 7(24). SIMPSON, D.D., JOE, G.W., & ROWAN-SZAL, G.A.(1997). Drug abuse treatment retention and process effects on follow-up outcomes. Drug and Alcohol Dependence, 47, SIMPSON D.D. (2003). Come la comprensione del processo terapeutico contribuisce a migliorare gli esiti del trattamento. In G. Serpelloni, M.De Angeli, & L. Ramazzo (Eds.), La valutazione dell outcome nei trattamenti della tossicodipendenza (pp. 9-17). Verona: La Grafica. Standard relativi ai requisiti di autorizzazione all esercizio e accreditamento istituzionale dei servizi sociali e di alcuni servizi socio sanitari della Regione Veneto (complemento di attuazione della legge regionale 16 agosto 2002 n.22) 33

34 Ringraziamenti Desidero in questa sezione recare i miei più sinceri ringraziamenti a tutti coloro che hanno partecipato, contribuito e mi dato la opportunità di svolgere questa ricerca. In primo luogo i miei ringraziamenti sono rivolti al mio ch.mo relatore e docente Giovanni Battista Novello Paglianti, per la sua disponibilità, per i suoi consigli e per l aiuto recatomi. Continuo ringraziando il sig. Bacchion Renzo, direttore del centro di Prima Accoglienza Civitas che m ha dato l opportunità di lavorare e svolgere la ricerca all interno della Sua sede. Un ringraziamento speciale al tutor del mio tirocinio, dott. Cason Daniele, per la disponibilità, la comprensione e la pazienza nel seguirmi lungo il percorso e per l aiuto nella ricerca e nel reperimento di tutto la documentazione necessaria. Particolare ringraziamento alla dott.ssa Grieco Claudia per i moltissimi aiuti e correzioni, delucidazioni e insegnamenti in tutte le fasi dello svolgimento dello studio presentato. Un sentito ringraziamento a tutto lo staff dell Accoglienza del Consorzio Civitas per l amicizia e la disponibilità rivoltami. Ultimo ringrazio sentitamente la mia famiglia per l appoggio e il sostegno che mi hanno sempre dato, e alla mia compagna Iana Tzankova per l immenso aiuto che mi ha sempre dato in tutte le fasi della mia preparazione. 34