ASL RM/A SER.T. IV DISTRETTO PROCEDURA ACCOGLIENZA E PRESA IN CARICO

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1 ASL RM/A SER.T. IV DISTRETTO PROCEDURA ACCOGLIENZA E PRESA IN CARICO FINALITA' La finalità della presa in carico è di offrire alla persona con problemi di dipendenza una risposta adeguata ai suoi bisogni. Il fenomeno "dipendenza" è in continuo mutamento: sostanze tradizionali affiancate a nuove (veramente tali o "riscoperte), diversi pattern di consumo e di modalità di assunzione, comportamenti compulsivi non legati all'abuso di sostanze. Questo panorama così variegato impone una risposta contestualizzata e personalizzata nell'ottica di un approccio multifattoriale. L'accoglienza della domanda ha come scopo quello di ascoltare, informare (orari, tipo di prestazioni disponibili, ecc.), orientare, selezionare e "smistare" i bisogni emersi. Quelli non pertinenti verranno indirizzati verso altri servizi del territorio, mentre per quelli pertinenti verranno attivati dei percorsi all'interno del servizio per l'eventuale successiva presa in carico. La presa in carico, si fonda sulla conoscenza della persona (della sua storia di dipendenza, delle sue risorse personali e del suo contesto familiare e relazionale) e sulla diagnosi multidimensional, entrambe finalizzate alla formulazione di un progetto terapeutico personalizzato. CAMPO DI APPLICAZIONE Accoglienza Al SER.T. si possono rivolgere persone che vivono direttamente il dramma della dipendenza ma anche tutti coloro (familiari, mondo della scuola, medici di famiglia, servizi socio-sanitari, e altre agenzie sociali del territorio) che, a vario titolo, sono coinvolti in questa problematica. La presa in carico La presa in carico si attiva, essenzialmente, su persone residenti nel territorio di nostra competenza (IV Municipio del Comune di Roma) con problemi legati alla dipendenza da sostanze legali e/o illegali o a comportamenti compulsivi. Queste persone possono essere: sconosciute al servizio, o già note, ma assenti dal servizio da più di sei mesi dall'ultimo contatto RESPONSABILITÀ Per il primo contatto/accoglienza, la responsabilità è dell operatore che accoglie la domanda. La responsabilità della procedura per la presa in carico è di tutti i componenti dell équipe. 1

2 RIFERIMENTO NORMATIVA: nazionale: DPR 9 ottobre 1990 n 309, "Testo Unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza"; L. 31 dicembre 1996 n 675 "Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali". regionale: Piano Sanitario Regionale -Progetto obiettivo dipendenze - Triennio MANUALE DELLA QUALITA': non disponibile DOCUMENTAZIONE INTERNA: agenda per gli appuntamenti scheda di accoglienza cartella clinico/anamnestica test e questionari (MACE, HCS, MMPI2) scheda terapeutica (diaria) scheda per i pazienti in trattamento con buprenorfina scheda per le consulenze modulo per il consenso al trattamento modulo per il consenso al trattamento dei dati sensibili (privacy) autocertificazione di residenza MODALITA' OPERATIVE Il territorio di nostra competenza coincide con il IV Municipio del Comune di Roma (circa abitanti). Dal 1980 è attivo un servizio che si occupa dei problemi legati alla dipendenza la cui sede storica è in Via Montesacro, 8. Da circa due anni alcune attività vengono svolte presso una seconda sede (largo Rovani) distinta e non limitrofa alla precedente. La disponibilità di due sedi ha permesso di realizzare un progetto, ideato da tempo, quello cioè di differenziare gli interventi in base ai target e ai bisogni rilevati. nella sede di Montesacro vengono svolte le attività più "tradizionali": terapia sostitutiva con metadone (integrata o no); attività medico-psico-sociale finalizzata agli ingressi in Comunità; programmi socio-riabilitativi su pazienti inviati dalla Prefettura; progetti di reinserimento lavorativo in collaborazione con il IV Municipio; interventi finalizzati al superamento di situazioni critiche. nella sede di Rovani vengono svolte attività più specifiche. terapia sostitutiva con buprenorfina (integrata) trattamento di problematiche legate all uso di cocaina trattamento di problematiche legate all uso di alcol PROCEDURA DI ACCOGLIENZA/PRESA IN CARICO 1. PRIMO CONTATTO Il primo contatto con il servizio (Montesacro/Rovani) può avvenire: direttamente 2

3 per telefono per iscritto La richiesta può essere: presentata direttamente dall interessato mediata da parenti o amici su invio/segnalazione da parte del medico di famiglia su invio da parte di Enti o Istituzioni del territorio su segnalazione della prefettura Il primo contatto può avvenire con tutti gli operatori del servizio. Non c è un organizzazione di turni per questa attività, tutti gli operatori possono accogliere la prima richiesta. A seconda del tipo di richiesta, l operatore può - fornire informazioni di tipo generale (es. orari di apertura, nome degli operatori, tipo di attività, ecc.) - trasferire, immediatamente, la domanda ad un altro operatore più competente - fissare un appuntamento, se non necessita di un intervento urgente. Se la DOMANDA NON È PERTINENTE viene proposto l invio al servizio più appropriato, sia nell ambito della Azienda sanitaria che all esterno (servizi sociali del Comune, ospedali, centri specializzati, associazioni di volontariato, ecc.) Se la DOMANDA È PERTINENTE, viene attivato un percorso che può portare a: consulenza, senza presa in carico presa in carico del soggetto interessato. CONSULENZA, SENZA PRESA IN CARICO PRESA IN CARICO DEL SOGGETTO INTERESSATO. a) Se il paziente necessita di trattamento farmacologico sostitutivo viene inviato dal MEDICO che, coadiuvato dall'infermiere, procede all'accertamento dello stato clinico: Se paziente è sconosciuto al servizio: - Viene raccolta l'anamnesi generale e tossicologica e - Viene compilata la cartella clinica Se il paziente è già noto al servizio - Viene aggiornata la cartella clinica Per tutti: - Visita medica e prescrizione analisi di laboratorio - Test antidoping (a volte anche rapid-test) - Compilazione modello per l'autocertificazione di residenza - Compilazione modulo per il consenso al trattamento farmacologico (metadone) - Compilazione modulo per il trattamento dei dati personali (privacy) Poi, vengono fissati gli appuntamenti: - con lo PSICOLOGO per colloquio finalizzato alla conoscenza del paziente, e alla compilazione del test MMPI-2, del test MAC/E e del questionario H.C.S. - con l'assistente SOCIALE per colloquio finalizzato alla raccolta di notizie riguardanti le risorse sociali e relazionali del paziente. Gli appuntamenti vengono fissati con il primo operatore disponibile (agenda degli appuntamenti - in media gli psicologi e gli assistenti sociali sono disponibili per i colloqui d'accoglienza 2-4 ore alla settimana). 3

4 L'appuntamento viene fissato con uno specifico operatore nel caso in cui il paziente sia già noto al servizio e abbia già avuto ha avuto contatti con quell'operatore. Il medico dell'équipe sarà il medico che ha accolto il paziente, nel caso di un paziente sconosciuto al servizio, o il medico riferimento (cioè il medico che, in precedenza, ha avuto in cura il paziente) nel caso di un "rientro" dopo più di sei mesi. Al temine degli accertamenti previsti e dei colloqui, il medico, lo psicologo e l'assistente sociale dell'équipe compilano, per la parte di propria competenza, la scheda dell'accoglienza e sulla base di quanto emerso formulano un progetto terapeutico personalizzato. b) Programmi socio-riabilitativi su pazienti inviati dalla Prefettura ART.75A T.U. 309/90 - A seguito di decreto prefettizio la persona interessata si deve presentare al SER.T. per attuare un programma socio-riabilitativo. Viene fissato un primo appuntamento di conoscenza con l assistente sociale ed il medico. Quest ultimo raccoglie l anamnesi generale e tossicologica. Insieme all assistente sociale viene concordato il calendario degli incontri successivi (8 incontri a cadenza settimanale) nel corso dei quali verranno effettuati i controlli antidoping. ART 121 T.U. 309/90 su segnalazione delle Prefetture L assistente sociale convoca, tramite lettera, il soggetto segnalato e lo invita a presentarsi presso il servizio. c) terapia sostitutiva con buprenorfina (integrata) ÈQUIPE "BUPRENORFINA"- sede di Largo ROVANI L'équipe è formata da un medico, da uno psicologo e da un infermiere 1. PRIMO CONTATTO Il primo contatto con l'équipe può avvenire: direttamente per telefono la richiesta può essere: presentata dall'interessato mediata da parenti o amici su invio/segnalazione da parte di colleghi del SER.T. su invio/segnalazione da parte di medici curanti alla sede di Montesacro, oppure, direttamente alle sede di Largo Rovani Il primo contatto può avvenire con uno solo dei componenti dell'équipe (generalmente il medico o l'infermiere. Al paziente, vengono fornite informazioni generali sugli orari del servizio, sulle modalità di accesso, sulla procedura di accoglienza e viene fissato un primo appuntamento con il medico. 2. PRIMO APPUNTAMENTO Nel corso del primo appuntamento, il MEDICO - e l'infermiere - illustrano le caratteristiche del farmaco, il protocollo terapeutico (tempi, modalità di assunzione, fasi del programma, criteri di inclusione e di esclusione, ecc.). 4

5 In caso di esito positivo, viene fissato un secondo appuntamento con l'intera équipe 3. SECONDO APPUNTAMENTO il secondo appuntamento, di accoglienza, con il MEDICO, lo PSICOLOGO e l'infermiere dell'équipe ha lo scopo di raccogliere le prime notizie riguardo la storia personale e familiare del paziente, la sua storia di dipendenza, i motivi che l'hanno portato a richiedere questa terapia e le sue aspettative al riguardo. In caso di esito positivo, il MEDICO: prescrive una serie di esami ematochimici (previsti nel protocollo interno) rilascia dichiarazione per l'esenzione ticket. Se il paziente è sconosciuto al servizio il MEDICO effettua: la visita medica la raccolta dell'anamnesi generale e tossicologica e compila la cartella clinica L'INFERMIERE fa compilare al paziente: il modulo per il trattamento dei dati personali (privacy) il modulo per l'autocertificazione di residenza e fissa un altro appuntamento con lo PSICOLOGO 4. TERZO APPUNTAMENTO Lo PSICOLOGO effettua - colloquio motivazionale - somministra il test MMPI-2 (Minnesota Multiphasic Personality Inventori-2), il test MAC/E per la valutazione della motivazione nella dipendenza da sostanze e il questionario H.C.S. (Heroin Craving Scale) Non appena sono disponibili i risultati dei test, del questionario e delle analisi, l'équipe valuta se il paziente può iniziare il trattamento con buprenorfina: - in caso positivo: insieme con il paziente, si decidono l'obiettivo, i tempi, le fasi del progetto terapeutico e viene fissata da data per l'induzione. - se l'esito è negativo per: - presenza di gravi patologie epatiche o di seri disturbi psichiatrici: si invia il paziente al servizio ambulatoriale od ospedaliero più idoneo. - insufficiente motivazione: si invita il paziente a considerare un trattamento sostitutivo con metadone. Una volta in possesso dei dati ritenuti sufficienti, il MEDICO, l'infermiere e lo PSICOLOGO dell'équipe, insieme al paziente stesso formulano un progetto terapeutico rispondente ai bisogni del paziente. Nel caso in cui il paziente abbia già un rapporto terapeutico con uno altro psicologo del servizio, questo collaborerà con l'équipe alla gestione del caso. d) trattamento di problematiche legate all uso di cocaina ÉQUIPE "COCAINA" - sede di Largo ROVANI L'équipe è formata da un medico e da uno psicologo 1. PRIMO CONTATTO Il primo contatto con l'équpe avviene tramite una richiesta telefonica 5

6 alla sede di Montesacro, oppure, direttamente alle sede di Largo Rovani Le richieste di intervento provengono da parte di un familiare - quasi sempre dalle Comunità Terapeutiche spesso dal paziente stesso 2. PRIMO APPUNTAMENTO Nel corso del primo appuntamento viene effettuata l'analisi della domanda per la formulazione di un progetto terapeutico adeguato. Il MEDICO dell'équipe: - Raccoglie i dati anagrafici - Raccoglie l'anamnesi generale e tossicologica - Valuta eventuali esami clinici effettuati - Valuta l'opportunità di una terapia farmacologica - Fa compilare al paziente i moduli per la privacy e per l'autocertificazione di residenza - Rilascia attestazione per l'esenzione ticket (se richiesta) 3. SECONDO APPUNTAMENTO Nel secondo appuntamento, lo PSICOLOGO e il MEDICO dell'équipe - colloquio motivazionale - rilevazione della storia personale e familiare del paziente - somministrazione del test MAC/E per la valutazione della motivazione nella dipendenza da sostanze e del questionario H.C.S. (Heroin Craving Scale) e del test MMPI-2 (Minnesota Multiphasic Personality Inventori-2). Una volta in possesso dei dati ritenuti sufficienti, il MEDICO e lo PSICOLOGO dell'équipe, insieme al paziente stesso formulano un progetto terapeutico che risponde alla domanda del paziente. e) trattamento di problematiche legate all uso di alcol ÉQUIPE "ALCOOLISMO" - sede di Largo ROVANI L'équipe è formata da un medico e da uno psicologo 1. PRIMO CONTATTO Il primo contatto con l'équpe avviene tramite una richiesta telefonica alla sede di Montesacro, oppure, direttamente alle sede di Largo Rovani La richiesta può essere presentata da un familiare (nella maggior parte dei casi), su segnalazione da parte: - dei presidi ospedalieri presso cui sono stati ricoverati i pazienti per patologie alcol-correlate o per disintossicazione - del medico di base - del Servizio Sociale del Municipio - di Strutture di reinserimento sociale del territorio - dei colleghi del SER.T. di Montesacro, oppure presentata direttamente dall interessato 6

7 2. PRIMO APPUNTAMENTO Nel corso del primo appuntamento viene effettuata l'analisi della domanda per la formulazione di un corretto progetto terapeutico. Il MEDICO dell'équipe: - Raccoglie i dati anagrafici - Raccoglie l'anamnesi generale ed alcologica - Valuta la necessità di esami clinici - Valuta l'opportunità di una terapia farmacologica - Fa compilare al paziente i moduli per la privacy e per l'autocertificazione di residenza - Rilascia attestazione per l'esenzione ticket (se richiesta) 3. SECONDO APPUNTAMENTO Nel secondo appuntamento, lo PSICOLOGO dell'équipe - colloquio motivazionale - rilevazione della storia personale e familiare del paziente - somministrazione del test MAC/E per la valutazione della motivazione nella dipendenza da sostanze e del questionario H.C.S. (Heroin Craving Scale) Una volta in possesso dei dati ritenuti sufficienti, il MEDICO e lo PSICOLOGO dell'équipe, insieme al paziente stesso formulano un progetto terapeutico rispondente ai bisogni del paziente. ARCHIVIAZIONE Il nostro servizio ha avuto in trattamento circa 3000 pazienti nei quasi 24 anni trascorsi dalla sua apertura. ARCHIVIAZIONE DEL MATERIALE CARTACEO Per problemi di spazio, abbiamo dovuto "sdoppiare" l'archivio. presso la sede di largo Rovani vengono conservati: i fascicoli: - dei pazienti deceduti - dei pazienti non più in trattamento da almeno 10 anni - dei pazienti che, negli anni ottanta, sono stati in "piano esterno" con metadone o con morfina. Documentazione varia come schede terapeutiche, referti di test antidoping, ecc. anteriori a cinque anni. Ogni documento viene riposto in un fascicolo identificabile tramite il codice SER.T. che corrisponde ad un determinato paziente. Nell'archivio presso la sede di "Montesacro" vengono conservati i fascicoli personali dei pazienti in trattamento e dei pazienti non più in trattamento da meno di 10 anni. I fascicoli, contrassegnati dal codice SER.T. contengono: - Cartelle cliniche, schede terapeutiche (diaria), referti di test antidoping, scheda di accoglienza/accettazione, copia dei referti degli accertamenti diagnostici e delle analisi, dei fogli di dimissione ospedaliera, modulo di consenso al trattamento, modulo per il trattamento dei dati sensibili, modulo di autocerticazione della residenza; 7

8 - eventuale documentazione relativa a inserimenti in Comunità, corrispondenza con l'autorità giudiziaria (es. tribunale di sorveglianza) o altri Enti o Istituzioni, copia del certificato di tossicodipendenza; La documentazione anteriore ai 5 anni (soprattutto schede terapeutiche, referti di test antidoping, ecc.) è archiviata separatamente, presso la sede di Largo Rovani. Il trasferimento dell'intero fascicoli (pazienti deceduti o assenti dal servizio da più di 10 anni) o di parte di esso viene annotato su apposito elenco. Consulenze La documentazione relativa alle consulenze viene conservata, a cura dell'operatore che le ha effettuate, presso la sede di "Montesacro" o di "Rovani". ARCHIVIAZIONE INFORMATICA DEI DATI Dal 1996 utilizziamo il programma "TIS" per la raccolta flussi informativi. Il Programma ci è stato fornito dall allora Osservatorio Epidemiologico Regionale della regione Lazio. Attualmente, nella nostra regione i dati confluiscono al Dipartimento di Epidemiologia della ASL RM/E che ha ereditato il compito di raccogliere i dati dai SER.T. e dalle Comunità Terapeutiche. Il programma TIS consente la registrazione di dati personali dei pazienti, della sua storia di tossicodipendenza, dell'attuale uso di sostanze stupefacenti, del suo stato rispetto all'infezione da HIV e virus epatici e dei trattamenti effettuati (tipo, durata, dosaggi, esito). Esiste una procedura scritta che spiega come devono essere movimentate le cartelle e le schede terapeutiche per consentire una corretta registrazione dei dati e successivamente la loro archiviazione. Un operatore è responsabile della procedura. 8

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