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1 Domanda di iscrizione al MASTER ANNUALE DI II LIVELLO in "PSICOLOGIA E NEUROPSICOLOGIA FORENSE" Al Direttore Scientifico di Neuropsicologia.it e Direttore del Corso: l sottoscritt nat a ( ) _ il cittadinanza codice fiscale residente a ( ) _ C.A.P. via nr. telefono fax di essere iscritt al MASTER ANNUALE DI II LIVELLO in che si terrà a TORINO nella I sessione dell anno 2009 dichiarazioni sostitutive di certificazioni curriculum vitae ricevuta del bonifico bancario effettuato fotocopia fronte-retro di un documento in corso di validità documentazione di iscrizione all AINp (Associazione Italiana di Neuropsicologia) in qualità di Socio, disponibile sul sito come da bando. RECAPITO (qualora diverso dalla residenza): "PSICOLOGIA E NEUROPSICOLOGIA FORENSE" Cognome e Nome Via nr. Città ( ) _ C.A.P. Recapito Telefonico DATI PER LA FATTURAZIONE: Cognome e Nome o altra denominazione Via nr. Città ( ) _ C.A.P. Cod. Fisc. P.IVA l sottoscritt dichiara, inoltre, di aver visionato il bando ed il programma del corso e di essere a conoscenza delle disposizioni e notizie in essi contenute. Data In fede Centro di Psicologia e Neuropsicologia - Neuropsicologia.it Dott.ssa Claudia Iannotta - P.IVA Cod. Fisc NNTCLD72H70L219I - Via Borgone, Torino - Tel Fax

2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445) l sottoscritt consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 46 D.P.R. n. 445/2000 DICHIARA di essere nato a ( ) il di essere residente a ( ) in via di essere in possesso del seguente titolo di studio a livello universitario in conseguito presso l Università di in data con voti di ( essere o non essere ) in possesso del diploma di abilitazione in/alla conseguito presso l Università di nella sessione, con voti di (essere o non essere) iscritt all Ordine/Albo dei/degli dal di (essere o non essere) in possesso del diploma di specializzazione in Luogo e Data In fede DICHIARA altresì di essere a conoscenza che in caso di rinuncia alla partecipazione al MASTER ANNUALE DI II LIVELLO in PSICOLOGIA E NEUROPSI- COLOGIA FORENSE, dovrà darne comunicazione entro il 15 MAGGIO 2009, via fax, al n , per aver diritto al rimborso del 50% dell importo versato tramite bonifico bancario e che oltre tale data non avrà diritto ad alcun rimborso; di essere informato che la partecipazione al Corso è vincolata all iscrizione all AINp (Associazione Italiana di Neuropsicologia); Luogo e Data In fede AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (AI SENSI DELL ART. 13 DLGS. 196/2003) l sottoscritt dichiara, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs.n.196 del 30 giugno 2003, di essere stato informato che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, inoltre autorizza al trattamento dei propri dati personali e sensibili da parte di www. neuropsicologia.it e del Centro di Psicologia e Neuropsicologia della dott.ssa Claudia Iannotta con sede legale in via Borgone 57, Torino, esprimendo il proprio esplicito consenso ai sensi della legge 675/96 ( Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali ), del D.lgs 196/03 e successive modificazioni. Autorizza, infine, la pubblicazione sul portale della tesina di fine corso o di parte di essa, elaborata dal sottoscritt. Luogo e Data In fede

3 BREVE CURRICULUM Nome Cognome Data di Nascita Età Indirizzo Num. Telefono TITOLI POSSEDUTI DISCIPLINA E TITOLO DELLA TESI ESPERIENZE PRATICHE E/O ATTIVITà LAVORATIVE SVOLTE Centro di Psicologia e Neuropsicologia - Neuropsicologia.it Dott.ssa Claudia Iannotta - P.IVA Cod. Fisc NNTCLD72H70L219I - Via Borgone, Torino - Tel Fax

4 RICERCHE EFFETTUATE ED EVENTUALI PUBBLICAZIONI SEMINARI E CORSI ALTRO Centro di Psicologia e Neuropsicologia - Neuropsicologia.it Dott.ssa Claudia Iannotta - P.IVA Cod. Fisc NNTCLD72H70L219I - Via Borgone, Torino - Tel Fax

5 DOMANDA DI ISCRIZIONE _l_ sottoscritt nat_ a ( ) il Professione DOMANDA DI ISCRIZIONE _l_ sottoscritt nat_ a ( ) il Professione AMBITO DI INTERESSE IN NEUROPSICOLOGIA AMBITO DI INTERESSE IN NEUROPSICOLOGIA Data AINp Associazione Italiana di Neuropsicologia Sede: Via Borgone 57, Torino Tel fax Data AINp - Associazione AINp Associazione Italiana di Neuropsicologia Italiana di Neuropsicologia - Sede: Via Borgone, Sede: Via - Borgone Torino (TO) 57, - Tel Torino - Fax Cod. Tel. Fisc c/c fax postale nr ABI CAB

6 DOMANDA DI ISCRIZIONE (art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445) _l_ sottoscritt l_ sottoscritt consapevole nat_ a che chiunque rilascia dichiarazioni ( ) mendaci il è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE ai sensi e per gli effetti di cui all art. 46 D.P.R. n. 445/2000 DICHIARA di essere nato a ( ) il di Professione essere residente a _ ( ) in via di essere in possesso del seguente titolo di studio a livello universitario in conseguito presso l Università di in data con voti di AMBITO ( essere DI INTERESSE o non essere IN ) NEUROPSICOLOGIA in possesso del diploma di abilitazione in/alla conseguito presso l Università di nella sessione, con voti di (essere o non essere) iscritt all Ordine/Albo dei/degli dal di (essere o non essere) in possesso del diploma di specializzazione in Luogo Data e In fede AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DELL ART. 13 DLGS. 196/2003 AINp Associazione Italiana di Neuropsicologia Sede: Via Borgone 57, Torino Tel fax l sottoscritt dichiara, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs.n.196 del 30 giugno 2003, di essere stato informato che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, inoltre autorizza al trattamento dei propri dati personali e sensibili da parte dell AINp - Associazione Italiana di Neuropsicologia, con sede legale in via Borgone 57, Torino, esprimendo il proprio esplicito consenso ai sensi della legge 675/96 ( Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali ), del D.lgs 196/03 e successive modificazioni. Luogo e Data In fede AINp - Associazione Italiana di Neuropsicologia - Sede: Via Borgone, Torino (TO) - Tel Fax Cod. Fisc c/c postale nr ABI CAB

7 DOMANDA DI ISCRIZIONE nat_ a ( ) il Professione BREVE CURRICULUM Nome _l_ sottoscritt Cognome Data di Nascita Età Indirizzo Num. Telefono TITOLI POSSEDUTI AMBITO DI INTERESSE IN NEUROPSICOLOGIA DISCIPLINA E TITOLO DELLA TESI Data ESPERIENZE PRATICHE E/O ATTIVITà LAVORATIVE SVOLTE AINp Associazione Italiana di Neuropsicologia Sede: Via Borgone 57, Torino Tel fax AINp - Associazione Italiana di Neuropsicologia - Sede: Via Borgone, Torino (TO) - Tel Fax Cod. Fisc c/c postale nr ABI CAB

8 DOMANDA DI ISCRIZIONE _l_ sottoscritt RICERCHE nat_ a EFFETTUATE ED EVENTUALI ( PUBBLICAZIONI ) il Professione SEMINARI E CORSI AMBITO DI INTERESSE IN NEUROPSICOLOGIA Data ALTRO AINp Associazione Italiana di Neuropsicologia Sede: Via Borgone 57, Torino Tel fax AINp - Associazione Italiana di Neuropsicologia - Sede: Via Borgone, Torino (TO) - Tel Fax Cod. Fisc c/c postale nr ABI CAB

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