PROCEDURA PER IL PRONTO SOCCORSO E I REPARTI PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON INFLUENZA DA VIRUS A/H1N1 (aggiornamento del 10 novembre 2009)

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1 PROCEDURA PER IL PRONTO SOCCORSO E I REPARTI PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON INFLUENZA DA VIRUS A/H1N1 (aggiornamento del 10 novembre 2009) PREMESSA: Il presente aggiornamento segue l ordinanza del Presidente della Regione Lazio n del 4 novembre u.s. Misure straordinarie Pandemia Influenzale A(H1N1)v, e fa riferimento a tutte le circolari ministeriali e dell ASP emanate, nonché all ultima Interim Guidance dell OMS del 25 giugno u.s.. 1. DEFINIZIONE DI CASO: La diagnosi/sospetto diagnostico di influenza da virus A H1N1 è fondata sul solo criterio clinico, non essendo necessaria la conferma virologica di tutti i casi sospetti, e non avendo più valore il criterio epidemiologico di area o contatto a rischio, vista la diffusione della sindrome. Per la definizione di caso ci si riferisce ad una affezione respiratoria acuta ad esordio brusco ed improvviso con FEBBRE 38 C, accompagnata da almeno un sintomo tra i seguenti: - CEFALEA - MALESSERE GENERALIZZATO - SENSAZIONE DI FEBBRE (SUDORAZIONE, BRIVIDI) - ASTENIA e da almeno uno dei seguenti sintomi respiratori: - TOSSE - FARINGODINIA - CONGESTIONE NASALE Per la diagnosi clinica di influenza nel BAMBINO occorre considerare quanto sopra indicato per gli adulti, tenendo presente che: - nei bambini più piccoli si possono manifestare irritabilità, pianto, inappetenza; - nel lattante l influenza spesso si accompagna a vomito e diarrea e solo eccezionalmente a febbre; - nei bambini in età prescolare sono caratteristici dell influenza con febbre elevata occhi arrossati e congiuntivite; - nel bambino di 1-5 aa l influenza si associa spesso a laringotracheite e bronchite. 2. CRITERI DI OSPEDALIZZAZIONE DEI CASI L indicazione prioritaria rispetto al percorso del paziente con diagnosi/sospetto di influenza pandemica che accede al Pronto Soccorso è l invio in isolamento domiciliare, con illustrazione al paziente delle misure da adottare e la terapia da seguire, consegnando allo stesso la nota informativa (vedi) senza necessità di effettuare il test diagnostico di conferma, in quanto tale determinazione non modifica né il percorso né la terapia da consigliare. Inoltre i pochi casi che necessitano di ricovero ospedaliero devono essere dimessi a domicilio non appena le condizioni cliniche lo consentano, al fine di limitare i contatti all interno dell ospedale e consentire di erogare le cure ai soli casi per i quali il ricovero è appropriato. Per quanto attiene la decisione di ricoverare i casi con sindrome influenzale è molto importante che i Medici di PS si attengano ai criteri di ospedalizzazione contenuti nelle Linee Guida per la gestione della Sindrome Influenzale aggiornate nel 2008 ( (vedi), ispirati alla rigorosa selezione dei pazienti da ricoverare, riferendosi specificamente ai criteri individuati dal gruppo di lavoro designato (Direttore MUPS, internista-infettivologo aziendale e Direttore Pneumologia). Qualora il numero di pz da ricoverare contemporaneamente sia maggiore di uno, verrà realizzato un isolamento a cohorting (tutti i pazienti con influenza nella stessa stanza) presso una delle stanze a 3 p.l. con bagno dedicato di cui la Medicina d Urgenza è dotata, nonché la stanza a 4 pl approntata allo scopo. 1

2 Al fine di disporre della stanza per il cohorting, il Medico MUPS dovrà trasferire i pz già ricoverati in MUPS per altra patologia che non sia quella influenzale presso i reparti di competenza, richiedendo alla DSP, qualora necessario, l immediato blocco dei ricoveri in elezione per i relativi reparti. E in definitiva necessario circoscrivere solo presso la UOC MUPS il ricovero dei casi di influenza complicata che necessitano effettivamente, e dopo rigorosa selezione, di ospedalizzazione, dimettendo quanto prima possibile a domicilio i pz già ricoverati in MU le cui condizioni cliniche siano migliorate e che possano pertanto continuare le cure in isolamento domiciliare. E tuttavia da prevedere la possibilità che pazienti con influenza AH1N1 siano ricoverati anche in qualsivoglia altro reparto dell ospedale, sia per mancata diagnosi al momento dell accettazione in PS, sia per insorgenza dei sintomi predittivi di influenza nei giorni successivi al ricovero disposto per altra patologia. La gestione di questi pz deve avvenire attenendosi a quanto previsto nella presente procedura, in particolare per quanto riguarda la conferma di laboratorio (punto 3), la notifica del caso (punto 4) e l adozione delle misure di isolamento da droplet (punto 5-C). Per tali evenienze è pertanto necessario che presso ogni reparto e presso ogni UO, comprese quelle chirurgiche e riabilitative anche nei Presidi distaccati Valle Fiorita e Salus Infirmorum sia identificata almeno una stanza di degenza che all occorrenza possa essere utilizzata quale stanza di isolamento, per uno o più pazienti (in caso di cohorting). Evidentemente tale stanza dovrà essere dotata di servizio igienico dedicato laddove ciò sia possibile; nel caso il reparto non disponga di stanze con servizi igienici interni, dovrà essere individuata per l isolamento in cohorting la stanza prospiciente ai servizi igienici di reparto per i pazienti, limitando al mimimo l accesso agli stessi dei pazienti isolati deambulanti, muniti di mascherina chirurgica, e allontanando preventivamente in caso di loro utilizzo gli altri pazienti dal gruppo bagni stesso, con uso dei dispositivi di protezione necessari da parte del personale che li accompagna. Nel caso in cui un paziente con sospetta o confermata influenza AH1N1 presenti condizioni di gravità tali da compromettere le funzioni respiratorie e vitali, occorre richiedere la CONSULENZA DELL ANESTESISTA RIANIMATORE, a seguito della quale sarà assunta la decisione del successivo percorso assistenziale del paziente con eventuale ricovero in UTIR, concordato con il CONSULENTE PNEUMOLOGO, ovvero in TERAPIA INTENSIVA, disposto dall anestesista rianimatore ( Consulenza anestesiologica, ricovero in area intensiva, monitoraggio dei casi gravi di influenza AH1N1, vedi sul sito). Se il paziente ricoverato in UTIR o in TI non era stato prima oggetto di notifica di caso per l esordio brusco e grave della sindrome, lo pneumologo o l anestesista che lo hanno in cura procederanno alla conferma di laboratorio di caso e alla notifica come descritto nei successivi paragrafi 3 e CONFERMA DI LABORATORIO E da richiedere a cura del Medico di PS solo per i casi gravi per cui decide di ricoverare un paziente oppure a cura del medico del reparto presso cui si trova ricoverato per altri motivi un paziente per cui si pone il sospetto di influenza pandemica: il fine è quello di confermare la diagnosi e quindi la necessità di mantenere le misure di isolamento da droplet (vedi punto 5.C) messe in atto fin dal sospetto diagnostico. In attesa della risposta al test possono essere frattanto praticate le terapie della sindrome influenzale e delle eventuali complicanze e anche l eventuale dimissione a domicilio in caso di miglioramento e possibilità di invio a domicilio del paziente. L ospedale di riferimento per l effettuazione degli esami diagnostici (PCR e test sierologici) è il Policlinico Gemelli, al quale potranno essere inviati i campioni durante l orario di servizio del Laboratorio, dal lunedì al sabato dalle 8.00 alle I campioni prelevati al di fuori di questi orari possono essere conservati presso il PS in frigorifero a 4 C e inviati al Gemelli il giorno successivo (i campioni possono infatti permanere per almeno 24 ore a 4 C senza che si alteri significativamente la qualità del materiale); pertanto si raccomanda di riservare l attivazione della reperibilità del Laboratorio del Gemelli solo nel caso in cui si prevede di superare le 24 ore di conservazione dei campioni (ad esempio nel caso di due giorni festivi consecutivi). Il Medico di PS o dell UO che dispone l accertamento dovrà pertanto: 2

3 effettuare 2 tamponi (1 nasale e 1 faringeo) per l esame PCR e 1 prelievo ematico per esame sierologico. Per i tamponi usare le provette speciali UTM-Copan, specifiche per virus: dopo ogni prelievo spezzare il tampone all altezza dell apposita tacca e riporlo nell apposita provetta. Scrivere sulle provette cognome e nome del paziente, data e tipo di materiale (rispettivamente: tampone faringeo, tampone nasale, siero); compilare la modulistica che deve accompagnare i campioni al Gemelli (allegato 1 e allegato 2 reperibili sul nostro sito) specificando la motivazione per cui è stato effettuato l accertamento: pz ricoverato, o pz accesso di PS con caratteristiche di caso secondario, o pz accesso di PS con caratteristiche di caso autoctono secondario a seconda dell orario in cui vengono effettuati i campioni disporre l invio al Gemelli oppure la loro conservazione fino al mattino successivo in frigorifero a 4 C; al momento dell invio dei campioni provvedere sempre a preavvisare il Laboratorio del Policlinico Gemelli al numero di telefono: /4218 e richiedere la macchina del sangue per effettuarne il trasporto, telefonando al numero (fax ) della Società Ambulanze che gestisce il servizio aziendale. 4. NOTIFICA DI CASO SOSPETTO DI INFLUENZA AH1N1 La notifica di sospetto caso di influenza permane un obbligo del Medico di PS o di reparto che effettua la diagnosi o formula il sospetto diagnostico sulla base dei criteri clinici di cui al punto 1. La notifica va effettuata sulla consueta scheda di notifica delle Malattie Infettive seguendo le modalità previste per le Malattie di Classe I (entro e non oltre le 12 ore). La scheda di notifica deve essere consegnata alla segreteria DSP durante l orario di apertura del servizio (lunedì-venerdì dalle 8.00 alle 17.00; sabato e prefestivi dalle 8.00 alle 13.00; solo dal 10 al 28 agosto tutti i giorni dalle 8.00 alle 14.00) che provvederà alla spedizione via fax al Servizio di Igiene Pubblica della ASL ROMA E e al SPPR di questa Azienda. Negli altri orari e nei festivi le notifiche devono essere trasmesse via fax a cura del Medico di PS o di reparto che effettua la notifica, al Servizio di Igiene Pubblica della ASL ROMA E, (se il reparto non dispone di fax può utilizzare quello del PS h 24) consegnando il mattino successivo alla segreteria DSP la notifica con l attestazione di avvenuta trasmissione del fax. Il fax dell Igiene Pubblica ASL RM/E cui inviare le notifiche è: in orario di apertura del servizio ASL RM/E (lun e gio dalle 8.00 alle ; mar, mer e ven dalle 8.00 alle 14.00); nei restanti orari. 5. PERCORSI DEDICATI E MISURE DI ISOLAMENTO I pazienti che rispondono al criterio clinico di caso sospetto (vedi punto 1) devono seguire un percorso dedicato di accesso al PS e di triage (punto 5.A). Dal momento in cui l infermiere di triage conferma il sospetto di caso, devono essere messe in atto sul paziente le misure di isolamento da droplet, sia per tutto il tempo in cui il paziente viene assistito al PS (punto 5.B), sia durante il successivo ricovero, qualora disposto (punto 5.C). A. Percorso dedicato per l accesso al PS e il triage. I pazienti che rispondono al criterio clinico di caso sospetto devono indossare una mascherina chirurgica e sostare in attesa del triage nella sala d attesa A dedicata (AREA ARANCIO ATTESA DEDICATA AI PAZIENTI CON SOSPETTA INFLUENZA), dotata di servizio igienico, invitandoli a sistemarsi ad almeno un metro di distanza tra loro. Tutti gli altri pazienti in attesa di triage e gli accompagnatori utilizzeranno la sala d attesa B (se necessitano di servizi igienici utilizzeranno quelli presso l altro ingresso del Padiglione C). I cartelli posti presso l accesso del PS aiutano gli utenti a seguire le corrette indicazioni. I pazienti afferenti alla sala d attesa A vengono accettati e sottoposti a triage presso la postazione dedicata individuata con il numero 3, (AREA ARANCIO TRIAGE DEDICATO AI PAZIENTI CON SOSPETTA INFLUENZA) ove devono recarsi continuando ad indossare la mascherina chirurgica. Tutti gli altri pazienti vengono accettati e sottoposti a triage presso la postazione individuata con il numero 1. 3

4 L ausiliario di rampa, coadiuvato dal vigilantes, dotati di dispositivi di protezione individuale, avranno cura di indirizzare i pazienti che accedono al PS all area congrua, e vigileranno che siano sempre affissi i cartelli approntati con le indicazioni per l utenza, e che siano sempre disponibili i dispositivi (mascherine) da indossare da parte dei pazienti in attesa a scopo precauzionale. Per il triage viene utilizzata l apposita scheda di triage, al fine di individuare i casi sospetti attenendosi rigorosamente alla definizione di caso di cui al punto 1, assegnando ai pazienti con sindrome influenzale un codice non inferiore al verde. A seguito del triage il paziente può essere classificato come: - non caso: il paziente non dovrà più indossare la mascherina chirurgica e dovrà continuare il suo iter diagnostico al PS secondo i consueti percorsi; - caso sospetto: da questo momento l iter assistenziale del paziente al PS deve proseguire con la continua osservanza delle misure di isolamento da droplet (vedi punto successivo). Sul verbale/cartella clinica di PS deve essere attestata e verbalizzata, a cura del Medico di PS che sta gestendo il caso, l adozione delle necessarie misure di isolamento sul paziente, secondo quanto previsto dalla presente procedura. B. Misure di isolamento da droplet al Pronto Soccorso. Il paziente, continuando ad indossare la mascherina chirurgica, viene gestito nella stanza visita a ciò dedicata (stanza 5), indicata come AREA ARANCIO STANZA DEDICATA ALLA VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DEI PAZIENTI CON SINDROME INFLUENZALE. Il personale di assistenza deve utilizzare i previsti DPI (vedi procedura SPPR Prevenzione e sorveglianza sanitaria degli operatori esposti a nuovo virus influenza A/H1N1 ). La stanza, la cui porta deve essere mantenuta sempre chiusa, deve essere interdetta ad altri utenti e accompagnatori, nonché ad altro personale che non sia necessario e che non indossi i DPI previsti. Un apposito cartello sulla porta ricorda tali indicazioni. Se il paziente è critico viene assistito nella sala appositamente dedicata (stanza 6, AREA ARANCIO STANZA DEDICATA ALLA VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DEI PAZIENTI CON SINDROME INFLUENZALE), avendo fatto spostare gli altri pazienti eventualmente presenti, e mettendo in atto le medesime misure di isolamento da droplet descritte per la stanza 5, richiedendo la consulenza dell anestesista (vedi sul sito Consulenza anestesiologica, ricovero in area intensiva, monitoraggio dei casi gravi di influenza AH1N1 ). Se viene deciso il ricovero del paziente, il Medico di PS deve adottare le misure di isolamento da droplet presso MUPS, organizzando un isolamento a cohorting se i casi sono più di uno; deve assicurarsi che il pz venga trasportato, solo se strettamente necessario, indossando la mascherina chirurgica. Il personale che effettua il trasporto del paziente deve indossare i DPI previsti dalla procedura SPPR Prevenzione e sorveglianza sanitaria degli operatori esposti a nuovo virus influenza A/H1/N1. C. Misure di isolamento da droplet nel reparto di ricovero Misure sul paziente: il paziente va isolato se possibile in stanza singola con bagno dedicato; più pazienti con patologia influenzale possono condividere la stessa stanza (cohorting); se non vi è la disponibilità della stanza singola, va effettuato l isolamento spaziale e funzionale, assicurando 1 metro di distanza tra i letti. Un apposito cartello sulla porta della stanza deve avvertire che nella stanza è presente un paziente in isolamento, vietando l accesso a utenti e a personale non necessario e non provvisto dei relativi DPI; il paziente va informato sulle misure di isolamento e sull importanza di seguire le seguenti raccomandazioni: o coprire con un fazzoletto di carta la bocca e il naso quando tossisce o starnutisce; o eliminare subito il fazzoletto, gettandolo nel contenitore per rifiuti pericolosi a rischio infettivo ed effettuare subito dopo il lavaggio delle mani (o la decontaminazione con il gel alcolico); o ripetere spesso il lavaggio delle mani nel corso della giornata (o la decontaminazione con il gel alcolico); 4

5 devono essere limitati i trasporti del paziente al di fuori della stanza di degenza; quando necessari dovranno avvenire facendo indossare al paziente la mascherina chirurgica e allontanando altri pazienti, utenti e personale non necessario al loro passaggio (ad esempio per accompagnare il paziente ad effettuare un esame diagnostico non eseguibile al letto o per farlo accedere al bagno eventualmente dedicato in un gruppo bagni del reparto laddove non è disponibile la stanza con bagno annesso). non appena le condizioni cliniche del soggetto in isolamento lo consentono il paziente deve essere dimesso a domicilio, raccomandandogli di mantenere l isolamento domiciliare per 7 giorni a partire dalla data di insorgenza dei sintomi; per i casi che dovessero complicarsi (ARDS) la durata dell isolamento deve essere protratta per tutta la durata dei sintomi. Misure per il personale di assistenza Vedi procedura SPPR sul sito aziendale Prevenzione e sorveglianza sanitaria degli operatori esposti a nuovo virus influenza A/H1N1. Misure sull ambiente Vedi sul sito aziendale Protocollo per le misure di sanificazione ambientale per influenza. TEMPISTICA AMBULANZE ARES 118 Il personale MUPS deve adoperarsi per rendere fluente il lavoro delle ambulanze dell ARES 118, evitando in ogni modo che si possa determinare un blocco degli automezzi: lo stazionamento dei mezzi deve essere in ogni caso inferiore ai 30 minuti anche in situazioni di criticità. La tempistica dei mezzi presso ogni ospedale è monitorata dall ARES, con addebito di extracosti e penalizzazioni per i casi di inadempienza. TUTTI I PROTOCOLLI E LA MODULISTICA CITATI NELLA PRESENTE PROCEDURA SONO VISIONABILI E SCARICABILI DAL SITO AZIENDALE, CLICCANDO IL LOGO CIO, E POI COMUNICAZIONI DALLA CIO 5