Premio Start Cup Milano Lombardia XII edizione Business Plan Competition

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1 Dmanda di Partecipazine Al fine di partecipare alla Start Cup Milan Lmbardia il/la sttscritt/a Cgnme Nme.. Nat/a a..il.. Residente a prv. c.a.p... Via.n. Cdice fiscale Tel. In qualità di (barrare sl la casella crrispndente al prpri status) Titlare / legale rappresentante dell impresa già cstituita indicata nel paragraf 1 (cmpilare bbligatriamente SOLO il successiv paragraf 1) Aspirante imprenditre / team leader prpnente (persna fisica) (cmpilare bbligatriamente SOLO il successiv paragraf 2 e far sttscrivere la dmanda anche da tutti gli altri membri del team) rende tutte le dichiarazini di questa dmanda e dei sui allegati ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 445/2000 e, cnsapevle delle respnsabilità penali cui può andare incntr in cas di dichiarazini mendaci di esibizine di att fals cntenente dati nn più rispndenti a verità, di cui all art. 76 del medesim decret, CHIEDE di essere ammess/a alle selezini previste dal band. Premi Start Cup Milan Lmbardia XII edizine Business Plan Cmpetitin

2 A tal fine DICHIARA PARAGRAFO 1 (da cmpilare SOLO da parte del titlare / legale rappresentante di azienda già cstituita) A) di aver già cstituit in data nn antecedente il 1 gennai 2014 una micr, piccla media impresa avente sede legale in Italia denminazine... frma giuridica (ammissibile sl una delle seguenti alternative): Scietà per Azini Scietà a Respnsabilità Limitata Sede legale a...prv.. c.a.p... via... n.... Sede perativa (se diversa da quella legale) a. prv... c.a.p... via... n.... Reglarmente cstituita e registrata press la Camera di Cmmerci di.. al Registr Imprese n.... in data..../.../... partita iva... cdice fiscale... tel.... fax Persna di riferiment: Cgnme Nme.. Tel. Sit internet aziendale:... Premi Start Cup Milan Lmbardia XII edizine Business Plan Cmpetitin

3 B) (barrare la casella crretta) di nn essere beneficiari di finanziamenti pubblici di essere beneficiari di finanziamenti pubblici (indicare tiplgia e imprt): di aver presentat dmanda di ammissine ai seguenti finanziamenti pubblici (nn ancra assegnati):.... C) (barrare la casella crretta) di nn aver mai partecipat e di nn aver intenzine di partecipare a bandi, cncrsi, manifestazini in cui è riprpsta e/ utilizzata l idea qui presentata di aver partecipat di avere intenzine di partecipare ai seguenti bandi, cncrsi, manifestazini in cui è riprpsta e/ utilizzata l idea qui presentata (indicarli): Premi Start Cup Milan Lmbardia XII edizine Business Plan Cmpetitin

4 PARAGRAFO 2 (da cmpilare SOLO da parte dell aspirante imprenditre / team leader prpnente in tale ultim cas anche a nme, per cnt ed in rappresentanza dei singli cmpnenti del team) A) di aver intenzine, in cas di vincita del premi, di cstituire entr il 31 maggi 2014 l impresa per l attività prevista nel business plan, cn almen una sede perativa lcalizzata in regine Lmbardia, nella frma giuridica di: Scietà per Azini Scietà a Respnsabilità Limitata B) (barrare la casella crretta) di nn essere beneficiari di finanziamenti pubblici di essere beneficiari di finanziamenti pubblici (indicare tiplgia e imprt): di aver presentat dmanda di ammissine ai seguenti finanziamenti pubblici (nn ancra assegnati): C) (barrare la casella crretta) di nn aver mai partecipat e di nn aver intenzine di partecipare a bandi, cncrsi, manifestazini in cui è riprpsta e/ utilizzata l idea qui presentata di aver partecipat di avere intenzine di partecipare ai seguenti bandi, cncrsi, manifestazini in cui è riprpsta e/ utilizzata l idea qui presentata (indicarli): Premi Start Cup Milan Lmbardia XII edizine Business Plan Cmpetitin

5 In cas di presenza di spnsr che mettan in pali un più premi legati al territri, selezinare una prvincia nella quale si intende aprire una sede perativa dell impresa (se nn già aperta), per cncrrere all assegnazine dell eventuale premi speciale (rispsta bbligatria): Bergam Brescia Cm Lecc Ldi Milan Pavia Nessuna delle precedenti SI IMPEGNA INOLTRE, IN CASO DI DESIGNAZIONE QUALE FINALISTA PER PREMIO NAZIONALE DELL INNOVAZIONE, (in cas di team prpnente anche a nme dei membri del team) a partecipare alla finale del Premi Nazinale per l Innvazine che si terrà a Sassari a inizi Dicembre 2014, cnsapevle che la mancata partecipazine dei Vincitri a tale event cmprta autmaticamente la nn assegnazine di eventuali premi in denar. ALLEGA pertant la seguente dcumentazine che cstituisce parte integrante e sstanziale della dmanda stessa, cme da estratt ex art. 4.2 del Reglament Per partecipare al Premi devn essere sttmessi, a pena di esclusine, i seguenti dcumenti che dvrann essere scritti unicamente in lingua italiana (tranne il cas dei dcumenti: del Business Plan, dell executive summary e dei curricula vitae per i quali è ammess anche l utilizz della lingua inglese): i. Dmanda di partecipazine cmpilata dal capprgett, firmata in riginale e sttscritta da tutti i membri del grupp (invi n line e cartace cn raccmandata A/R); ii. Executive Summary del prgett imprenditriale (seguend bbligatriamente il mdell Executive Summary dispnibile all indirizz ) (sl n line); Premi Start Cup Milan Lmbardia XII edizine Business Plan Cmpetitin

6 iii. Business Plan (sl n line); iv. (sl nel cas di impresa già cstituita) cpia dell Att Cstitutiv e dell Statut, nnché cpia dell Att Cstitutiv e dell Statut della Visura camerale strica degli enti che ne sian sci (infra enti cllegati ) e dei curricula vitae e dcumenti di identità dei legali rappresentanti di tali enti cllegati (sl n line); v. cpia del dcument d identità di tutti i membri del team e, qualra tra gli eventuali sci figurin un più enti imprese, cpia dell att cstitutiv e dell statut della visura camerale strica di ciascun di tali enti e dei curriculum vitae e dcumenti di identità dei lr legali rappresentanti (sl n line); vi. curriculum vitae di tutti i membri del team; vii. dcument relativ all impatt sciale del prgett imprenditriale qualra si partecipi al premi speciale Scial Innvatin. La dmanda di cui al punt 4.2. dell articl del reglament deve essere siglata a margine di gni pagina e, a pena di esclusine, essere sttscritte in calce da ciascun degli aspiranti imprenditri. Le dmande che nn sian interamente cmpilate sn inammissibili e cmprterann l esclusine dal Premi anche ve la lr parziale cmpilazine sia accertata successivamente alla cnsegna. Il sttscritt richiede che il prpri prgett di impresa cncrra alla Start Cup Milan 1 Lmbardia per la categria (rispsta bbligatria, barrare sl 1 categria): ICT e Servizi Clean & Industrial Technlgies Scienze della Vita e settre Agralimentare 1 Il Cmitat Organizzatre si classificazine indicata rispett al prgett stess riserva il diritt di cntattare il prpnente qualra ritenga nn adeguata la Premi Start Cup Milan Lmbardia XII edizine Business Plan Cmpetitin

7 Il sttscritt richiede Specificare il settre predminante fra quelli stt riprtati: (rispsta bbligatria, 1 sla rispsta) Aerspazi Sistemi di prduzine Agr-alimentare Telecmunicazini Ambiente e Territri Turism Autmazine e Elettrnica Altr Beni culturali Bitecnlgie Chimica e Materiali Dispsitivi bimedicali Edilizia e Architettura Efficienza Energetica Energia Farmaceutica Fisica Fnti rinnvabili IT Meccanica Medicina Nuvi Materiali e nantecnlgie Prcessi prduttivi a minr impatt ambientale Salute Servizi Premi Start Cup Milan Lmbardia XII edizine Business Plan Cmpetitin

8 Indicare il numer di cmpnenti del team (rispsta bbligatria):... Indicare il numer di cmpnenti femminili del team (rispsta bbligatria):... Indicare l età del membr più givane del team (rispsta bbligatria):... Indicare l età media del team (rispsta bbligatria):... Dichiar di aver pres visine e di accettare pienamente e incndizinatamente il Reglament del Premi per l Innvazine Tecnlgica Start Cup Milan Lmbardia lì.../.../... Timbr (se dispnibile) Firma (dell aspirante imprenditre del rappresentante legale se impresa)... Premi Start Cup Milan Lmbardia XII edizine Business Plan Cmpetitin

9 INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI IDENTIFICATIVI (art. 13 del Decret Legislativ n. 196 del 30 giugn Cdice in materia di prtezine dei dati persnali ) Infrmativa ai sensi dell Art. 13 del D. Lgs. 196/2003 I dati persnali richiesti al dichiarante sn necessari all svlgiment delle funzini istituzinali delle Università e alla partecipazine alla Start Cup Milan Lmbardia. I dati ptrann essere diffusi nell ambit delle istituzini universitarie rganizzatrici e cmunicati a enti e/ scietà per l svlgiment delle funzini istituzinali delle suddette istituzini e per la partecipazine alla Start Cup Milan Lmbardia nnché al Premi Nazinale dell Innvazine. Il trattament dei dati ptrà avvenire cn senza l ausili di mezzi elettrnici. Il cnferiment dei dati ha natura bbligatria. Il mancat cnferiment cmprterà l impssibilità di partecipare al Premi Start Cup Milan Lmbardia. Il dichiarante ptrà esercitare, in qualsiasi mment, i diritti di cui all Art. 7 del D. Lgs. 196/2003, in particlare, il diritt di ttenere la cnferma dell esistenza dei dati che l riguardan; di ttenere l indicazine dell rigine dei dati persnali; di ttenere l aggirnament, la rettificazine, l integrazine, la cancellazine, la trasfrmazine in frma annima il blcc dei dati trattati in vilazine di legge; nnché di pprsi per mtivi legittimi al trattament dei dati che l riguardan. Titlare del trattament dei dati per l Università degli Studi di Milan è il su legale rappresentante il Magnific Rettre pr tempre, per i dati di sua cmpetenza. Titlare del trattament dei dati per il Plitecnic di Milan è il su legale rappresentante il Magnific Rettre pr tempre, per i dati di sua cmpetenza. Titlare del trattament dei dati per l Università Cmmerciale Luigi Bccni è il su legale rappresentante il Magnific Rettre pr tempre, per i dati di sua cmpetenza. Titlare del trattament dei dati per l Università degli Studi di Milan-Biccca è il su legale rappresentante il Magnific Rettre pr tempre, per i dati di sua cmpetenza. Titlare del trattament dei dati per l Università degli Studi di Bergam è il su legale rappresentante il Magnific Rettre pr tempre, per i dati di sua cmpetenza Titlare del trattament dei dati per l Università degli Studi di Pavia è il su legale rappresentante il Magnific Rettre pr tempre, per i dati di sua cmpetenza. Premi Start Cup Milan Lmbardia XII edizine Business Plan Cmpetitin

10 Titlare del trattament dei dati per l Università degli Studi di Brescia è il su legale rappresentante il Magnific Rettre pr tempre, per i dati di sua cmpetenza. Titlare del trattament dei dati per l Università Cattlica del Sacr Cure è il su legale rappresentante il Magnific Rettre pr tempre, per i dati di sua cmpetenza. Titlare del trattament dei dati per l incubatre SpeedMiUp è il su legale rappresentante, per i dati di sua cmpetenza. Titlare del trattament dei dati per Fndazine Filarete è il su legale rappresentante, per i dati di sua cmpetenza. Titlare del trattament dei dati per l Incubatre Alimenta è la Fndazine Parc Tecnlgic Padan, per i dati di sua cmpetenza. Titlare del trattament dei dati per l Incubatre PliHub è la Fndazine Plitecnic di Milan, per i dati di sua cmpetenza. Titlare del trattament dei dati per Speed MI UP è il su legale rappresentante, per i dati di sua cmpetenza. Accus ricevuta dell infrmativa ex art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e AUTORIZZO il trattament dei dati rilasciati.... lì.../.../... Premi Start Cup Milan Lmbardia XII edizine Business Plan Cmpetitin

11 Firma di tutti i cmpnenti del team (aggiungere righe se necessari) NOME COGNOME FIRMA Premi Start Cup Milan Lmbardia XII edizine Business Plan Cmpetitin

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