La Gestione dell Iperglicemia in Ospedale

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1 La Gestione dell Iperglicemia in Ospedale Quali Problematiche e Quali Risposte.. Graziano Di Cianni UOC Diabetologia e Mal. del Metabolismo - ASL 6- Livorno

2 Diabete in Ospedale - Entità del Problema Il diabete è di frequente riscontro tra i pazienti ospedalizzati. I diabetici rappresentano il: % dei pazienti di P.S. 25 % dei ricoverati 30 % degli interventi di by - pass aorto-coronarico (American Diabetes Association. Economic costs of diabetes in the U.S. in 2007 Diabetes Care. 2008;31: )

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7 P.O. LIVORNO ANALISI DRG RICOVERI ORDINARI ANNO 2011 Pazienti con diabete mellito (codici 250 e seguenti) Area Medica ,64% Tot Pz. Dimessi Tot. Pz diabetici dimessi Percentuale Area Medica ,64%

8 P.O. LIVORNO ANALISI DRG RICOVERI ORDINARI ANNO 2011 AREA MEDICA N Tot. dimessi N Tot. diabetici Percentuale N giornate di degenza Cardiologia % 937 Ematologia % 212 Malattie Infettive % 711 Med. Generale % 3039 Med. Generale % 2350 Medicna Urgenza % 291 Nefrologia % 820 Neurologia % 1167 Psichiatria % 594 Dermatologia Oncologia % 4 Pneumologia % 427 Radioterapia

9 Diabete e Ricovero Ospedaliero (1) Il ricovero ospedaliero per il paziente diabetico difficilmente è dovuto ad eventi metabolici legati alla malattia più spesso lo si deve a: eventi acuti che richiedono un ricovero urgente (ictus, IMA, infezioni, fratture o trauma) interventi chirurgici in elezione in persone con diabete (American Diabetes Association. Economic costs of diabetes in the U.S. in 2007 Diabetes Care. 2008;31: )

10 Gestione del Diabete in Ospedale Problematiche Paziente acuto (non critico) Si Paziente intende critico qualsiasi paziente (generalmente Non critico vigile) ricoverato in ambiente ospedaliero e che necessita di bassa o media intensità di cure, di norma si alimenta; Paziente critico Paziente ricoverato in ambiente ospedaliero che necessita di alta intensità di cure (patologie gravi) che richiede una terapia intensiva o semiintensiva e che, di norma non si alimenta nelle prime ore Quali obiettivi glicemici? Come standardizzare gli interventi terapeutici? Come garantire la interazione di diversi specialisti? Come garantire la continuità di cura dopo la dimissione?

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12 DIABETICI NON NOTI PEGGIORE PROGNOSI Unpierrez JCEM, 2002

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14 Pazienti non critici : medicina generale e chirurgia 4.Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002;87: Associazione tra iperglicemia e mortalità intraospedaliera, frequenza di trasferimento in ICU, durata della degenza, infezioni ospedaliere. Aumento delle infezioni con glicemie superiori a 220 mg/dl Pomposelli JJ, Baxter JK, III, Babineau TJ, Pomfret EA, Driscoll DF, Forse RA, Bistrian BR. Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic patients. J Parenter Enteral Nutr 1998;22: Baker EH, Janaway CH, Philips BJ, et al. Hyperglycaemia is associated with poor outcomes in patients admitted to hospital with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2006;61: Le iperglicemie peggiorano gli esiti nei pazienti con riacutizzazione di BPCO

15 Paziente non critico Obiettivi Glicemci

16 Terapia Ipoglicemizzante (1) L utilizzo dei principali farmaci ipoglicemizzanti orali (secretagoghi, biguanidi, tiazolidinedioni) presenta notevoli limitazioni in ambito ospedaliero. Condizioni cliniche quali: processi infettivi eventi acuti cardiovascolari interventi chirurgici traumi necessità di trattamento con corticosteroidi ad alte dosi Mal si conciliano con l utilizzo degli ipoglicemizzanti orali

17 Terapia insulinica per via s.c Il metodo di praticare insulina solamente al bisogno o in base al valore dello stick deve essere abbandonato La terapia insulinica per via sottocutanea deve seguire uno schema programmato integrato da un algoritmo di correzione basato sui livelli di glicemia riscontrati

18 Terapia insulinica 2 Analoghi pronti dell insulina (Apidra, Humalog e Novorapid) da preferire alle insuline regolari (Humulin R, Actrapid, Insuman R) Analoghi lenti (Lantus, Levemir, Humalog Basal) per ottenere un insulinizzazione basale L uso di formulazioni insuliniche premiscelate di regola non è consigliato. L impiego di tali formulazioni potrà essere preso in considerazione durante la degenza in relazione al controllo glicemico e al fabbisogno insulinico.

19 Terapia insulinica - Metodo basal-bolus L AMD, FADOI, SID 2012 Analogo lento 50% della dose totale giornaliera Analogo pronto 50% dose totale giornaliera 20 30% colazione % pranzo % cena Dose totale iniziale = 0,2-0,5 U x kg di peso

20 Protocolli per la correzione dello schema programmato programmato Orari di determinazione della glicemia L orario da preferirsi è quello pre-prandiale in quanto di modificare la dose di analogo rapido applicando il fattore di correzione (FC) Regola del 1700 : FC= 1700/DTG (Dose totale giornaliera) FC= mg/dl di glicemia ridotti da 1 unità di insulina

21 Azienda U.S.L 6 Livorno Presidio Ospedaliero di Livorno Dipartimento di Medicina Clinica e Specialistica U.O. Diabetologia U.O. Medicina 1 U.O. Medicina 2 U.O. Nefrologia Protocollo di gestione dell iperglicemia in ambito ospedaliero Area non critica Aula Biblioteca Mercoledì 22 Giugno 2011 ore 15.00

22 Glicemia Pre-Prandiale mg/dl Tra 100 e 180 Tra 180 e 200 Tra 200 e 240 Tra 240 e 280 Algoritmo di correzione terapia insulinica s.c. Analogo pronto ( Novorapid, Humalog, Apidra) U.I. Insulina (correzioni fino a massimo di 6 UI) Nessuna modifica allo schema terapeutico + 2 UI + 4 UI + 6 UI > 280 Bolo di 4 UI Controllo glicemia dopo 40 poi terapia come da schema Glicemia ore mg/dl Analogo lento (Lantus, Levemir, Humalog Basal) U.I. Insulina < / 4 UI < 80 Somministrare tazza di latte Controllo glicemia dopo 60 > 250 Bolo di 4 5 UI di analogo pronto + Analogo lento come da schema

23 Riduzione della durata della degenza in pazienti diabetici ricoverati presso la UO Medicina 2 PO Livorno dopo l introduzione del protocollo di gestione della terapia insulinica Degenza media (gg) 10 9,8 9,6 9,4 9,2 9 8,8 8,6 8,4 P <0.02 9,74 9, Dati riferiti a pazienti ricoverati nell anno 2011 (375) e 2012 (379) con diabete riportato in diagnosi prinicipale o secondaria (Cod 250 e seg.).

24 PAZIENTE CRITICO

25 Paziente Critico - definizione

26 Aumentato livello degli ormoni dello stress ( gluconeogenesi epatica, catabolismo, lipolisi) Terapia corticosteroidea Nutrizione artificiale Riduzione dell attività fisica Malattia acuta iperglicemia Stress ossidativo Disfunzione endoteliale Potenzia l ischemia miocardica e cerebrale Soppressione del sistema immunitario Aumento dei fattori dell infiammazione Stato procoagulativo. Modificato da: Inzucchi SE. Management of hyperglycemia in the hospital setting. N Engl J Med 2006;355:

27 Hyperglycemia is associated with adverse outcomes, including mortality, in acutely ill patients Malmberg K et al, Circulation 1999 Capes ES et al, Stroke 2001 Krinsley JS, Mayo Clin Proc 2003 Sung J et al, J Trauma 2005 Whitcomb BW et al, Crit Care Med 2005 Gale SC et al, Am J Surg 2007 Van den Berghe G et al, N Engl J Med patients, randomly assigned to intensive insulin therapy (target glucose range, 80 to 110 mg/dl) or standard care (target glucose range, 180 to 200 mg/dl)

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31 Terapia del Diabete in Corso di IMA Lo studio DIGAMI Diabetes Insulin Glucose Infusion during Acute Myocardial Infarction Malmberg,J Am Coll Cardiol 26,57, diabetici colpiti da IMA nel 1995 e seguiti con un follow-up medio di 3,5 anni Studio randomizzato: gruppo di intervento (306) e gruppo di controllo (313) Protocollo di trattamento infusione di insulina/glucosio/k+ per 24 ore e terapia insulinica a dosi multiple per almeno 3 mesi vs trattamento convenzionale con I.O. e insulina a schema variabile

32 Mortality After MI Reduced by Insulin Therapy in the DIGAMI Study Standard treatment All Subjects (N = 620) Risk reduction (28%) P =.011 IV Insulin 48 hours, then injections daily Low-risk and Not Previously on Insulin (N = 272) Risk reduction (51%) P = Years of Follow-up Years of Follow-up Malmberg, et al. BMJ. 1997;314: Malmberg, et al. BMJ. 1997;314:

33 STUDIO DIOGAMI MORTALITA AI DIVERSI TEMPI DI FOLLOW-UP

34 Studio DIGAMI Problemi Aperti

35 LO STUDIO DIGAMI 2

36 DIGAMI 2 Mortalità

37 DIGAMI 2 EVENTI COMBINATI

38 DOPO IL DIGAMI 2 Lo studio Digami 2 ha confermato ancora una volta che: L iperglicemia è uno dei più importanti predittori prognostici negativi Un aumento della glicemia i 54 mg/dl o della HbA1c del 2% è associato ad un aumento della mortalità del 20% Strategie differenti per ottenere un buon controllo metabolico ottengono gli stessi risultati Ma quali obiettivi e quali strategie terapeutiche per l IMA e per il paziente critico in genere? necessità di valutare con attenzione il rapporto rischio-benficio di obiettivi glicemici così stringenti durante il ricovero ospedaliero

39 THE NICE- SUGAR STUDY

40 Decessi 27,5% nel gruppo intensivo 24,9% nei controlli p=0,02 In conclusion, our trial showed that a blood glucose target of less than 180 mg per deciliter resulted in lower mortality than a target of 81 to 108 mg per deciliter. On the basis of our results, we do not recommend use of the lower target in critically ill adults. Ipoglicemie severe (<40 mg/dl) 6,8% nel gruppo intensivo 0,5% nei controlli p=0,03

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42 Goal of hyperglycemia management Normalize glucose levels while avoiding hypoglycemia

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44 Nel paziente critico la terapia insulinica deve essere somministrata per via endovenosa continua secondo algoritmi predefiniti, condivisi con tutto il personale sanitario (medici e infermieri) Gli algoritmi devono essere semplici, sicuri, facili da applicare, a prevalente gestione infermieristica. Obiettivo. Ottenere la stabilità glicemica, riducendo al massimo il rischio di ipoglicemia. Glicemia compresa tra mg/dl

45 Pazienti alimentati per via parenterale e /o con iperglicemia persistente Terapia insulinica ev. Indicazioni principali: Chetoacidosi diabetica Scompenso iperosmolare Periodo perioperatorio Shok cardiogeno Ictus cerebrale Terapia steroidea ad alte dosi Iperglicemia persistente non corretta con insulina sc Tutte le condizioni in cui il paziente viene alimentato per via parenterale

46 Protocollo di Yale modificato, proposto dagli Standard Italiani per la cura del diabete mellito (modificato da A.Goldberg, diabetes Spectrum 2005)

47 Protocollo per la somministrazione endovenosa di insulina pompa contenente insulina rapida 50UI /100 ml di fisiologica Velocità infusione ml / h Se la glicemia è <80 mg/dl Sospendere infusione Se la glicemia è compresa mg/dl 1 ml / h (0.5 UI) Se la glicemia è compresa Se la glicemia è compresa Se la glicemia è compresa Se la glicemia è compresa mg/dl mg / dl mg / dl mg / dl 2 ml / h (1UI) 3 ml /h (1.5 UI) 4 ml / h (2 UI ) 5 ml / h (2.5 UI) Se la glicemia è > 250 mg / dl 6 ml / h (3 UI)

48 Uso del CGM nel paziente critico ospedalizzato (UTI)

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50 Terapia Medica Nutrizionale Obiettivi principali per il paziente diabetico ospedalizzato: Prevenzione e trattamento della malnutrizione Garantire un adeguato supporto calorico e proteico negli stati di ipercatabolismo

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52 Fabbisogni nutrizionali dei pazienti diabetici ospedalizzati Calorie Carboidrati Proteine Lipidi kcal/kg peso corporeo ideale Non inferiore a 130 g (sistema basato sul totale dei Cho dei pasti) Dose insulinica determinata sulla quantità dei CHO Paziente mediamente stressati: 1 g/kg peso corporeo ideale Pazienti severamente stressati 1,5 g/kg peso corporeo ideale se funzione renale e epatica normale Colesterolo < 200 mg/die Saturi < 7% Clement S. Diabetes Care vol.27, n.2, 2004

53 Fattori Correttivi Fabbisogno Calorico dei pazienti diabetici ospedalizzati Tetraplegico 0,8 Deambulante 1,2 Chirurgia elettiva 1,25 1,50 Chirurgia complicata 1,2 1,3 Cancro 1,1 1,3 Peritonite 1,2 1,5 Fratture 1,4 Politrauma 1,5 2,2 Sepsi 1,4 1,8 AIDS 1,5 1,8 Grandi Ustioni 2

54 Nutrizione Articiale (NA) Enterale e Parenterale La NA migliora significativamente la prognosi del paziente diabetico ricoverato, con riduzione della mortalità e morbilità e miglioramento del decorso clinico Le persone in NA devono essere considerate in condizioni critiche La NA è una procedura terapeutica destinata alle persone in cui l alimentazione orale non è praticabile o è insufficiente a soddisfare i fabbisogni calorici. La nutrizione artificiale va iniziata di norma quando la glicemia è < 200 mg/dl, in assenza di chetonuria o complicanze come disidratazione o iperosmolarità La Nutrizione Enterale va considerata di prima scelta rispetto alla nutrizione parenterle

55 Preferire sempre la nutrizione enterale Se l intestino funziona Più naturale e fisiologica Meno effetti collaterali e complicanze Monitoraggio più semplice Migliora l immunità Riduce la frequenza delle infezioni (fino al 40%) Basso costo (NE 5 euro/die, NP 56 euro/die)

56 Nutrizione Parenterale La nutrizione Parenterale va considerata quando la NE non è praticabile o è insufficiente a coprire i fabbisogni energetici Composizione della sacca nutrizionale per diabete in buon compenso glicemico glucosio fino a 4-5 g/kg/di (6-7 nei non diabetici) lipidi 1-1,5 g/kg/die proteine 0,8-1,2 g/kg/die In fase iniziale bisogna garantire g di glucosio/die; in rapporto al compenso glicemico la quantità di glucosio somministrata può aumentare di 50 g/die Nel paziente diabetico in particolari condizioni cataboliche aumentare l apporto proteico.

57 Ripresa Alimentazione per os Alla ripresa dell alimentazione si attua lo schema di transizione alla terapia sottocute Calcolo Fabbbisogno insulinico (UI/die) Dose insulinica e.v. infusa nelle ultime 12 ore x 2 50% analogo lento serale 50% analogo rapido ai pasti

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61 Dimissione Percorso di dimissione protetta che garantisce: La presa in carico prima della dimissione da parte del team diabetologico L educazione terapeutica del paziente da parte del personale infermieristico della UO diabetologia

62 Assistenza al Paziente Diabetico Ricoverato IAl ricovero ospedaliero per qualunque causa, è opportuno il coinvolgimento della Struttura Diabetologica Devono essere previsti percorsi assistenziali condivisi: per il paziente critico; per la gestione del paziente in degenza ordinaria; per l educazione terapeutica strutturata. nel caso del paziente neodiagnosticato, la presa in carico e l educazione terapeutica strutturata sono indispensabili per renderlo autonomo e in grado di autogestirsi, prima della dimissione. In questo modo, si assicura una continuità assistenziale tra ospedale e territorio che posiziona il paziente al centro di una rete di servizi efficiente ed efficace,

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64 Livorno Giornata Mondiale del Diabete 2012

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66 La terapia intensiva con glicemie tra 80 e 110 mg/ dl in pazienti in terapia intensiva chirurgica riduce: Blood Mortality Sepsis Dialysis Transfusion Polyneuropathy Percent Reduction 34% 46% 41% 50% 44% van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:

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68 Diabete e Ricovero Ospedaliero (2) La presenza di diabete noto o di nuova diagnosi aumenta il rischio di infezioni e complicanze peggiora la prognosi prolunga la degenza media determina un incremento significativo dei costi assistenziali il trattamento dell iperglicemia in ospedale riduce mortalità e morbidità

69 Azienda U.S.L 6 Livorno Presidio Ospedaliero di Livorno Dipartimento di Medicina Clinica e Specialistica U.O. Diabetologia U.O. Medicina 1 U.O. Medicina 2 U.O. Nefrologia Protocollo di gestione dell iperglicemia in ambito ospedaliero Area non critica Aula Biblioteca Mercoledì 22 Giugno 2011 ore 15.00

70 DOCUMENTI DI RIFERIMENTO Standard italiani per la cura del diabete mellito ADA Standard of medical care in diabetes 2011 Delibera Giunta Regionale (Regione Toscana) n 447 del 19/06/2007 Approvazione linee organizzative dell attività diabetologica e percorso assistenziale per il paziente con diabete : percorso per il paziente con diabete durante il ricovero ospedaliero

71 Rivalutazione schema insulinico Da effettuarsi almeno ogni 3 giorni durante il turno medico del mattino. Tenere conto di: insulina effettivamente somministrata e registrata nella STU obiettivi terapeutici ( mg/dl) condizioni cliniche (esami, preparazioni )

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73 DUGAMI 2 Materiali e Metodi DIGAMI 2 Metodi

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75 Iperglicemia e Instabilità di Placca Pazie

76 Trattare l iperglicemia per migliorare la prognosi e la mortalità intraosepdaliera

77 MESSAGGI EBM DEL DIGAMI 2

78 Iperglicemia in Ospedale Classificazione Iperglicemia associata a diabete -noto -non noto Iperglicemia da stress (follow-up negativo)

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