Modello Unico LLPP CHIEDE

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1 COMUNE DI SAN LAZZARO DI SAVENA P r o v i n c i a di B o l o g n a Al Comune di San Lazzaro di Savena P.zza Bracci n San Lazzaro di Savena (BO) (marca da bollo da 14,62) Modello Unico LLPP Il /la sottoscritto/a nato/a a il residente in via, cod. fiscale n. partita IVAn. in nome e per conto (barrare con una X la casella che interessa): Proprio Della Associazione di Professionisti Dell Associazione temporanea Della Società di Professionisti/Società di Ingegneria Altro (indicare tipologia) CHIEDE di essere iscritto all Elenco Comunale dei professionisti idonei per il conferimento di incarichi ex art. 17 della legge 109/1994 di importo stimato inferiore alla soglia prevista dalla normativa vigente per le seguenti tipologie di specializzazione di cui alla elencazione completa del punto 1.2 del bando-avviso (barrare la/le casella/e che interessano): 1 Edilizia civile ed industriale 2 Edilizia monumentale 3 Strutture in cemento armato normale o precompresso e strutture metalliche 4 Impianti vari 5 Verde pubblico ed attrezzato, lavori forestali, impianti di irrigazione 6 Strade 7 Impianti per provvista, condotta e distribuzione di acqua e fognature urbane 8 Ponti, manufatti isolati, strutture speciali 9 Servizi grafici e numerici 10 Supporto al Responsabile unico del Procedimento per la verifica, valutazione dei progetti di cui all art. 46 e 47 del D.P.R. 554/99 11 Stime, pratiche catastali, frazionamenti ed accatastamenti 12 Rilievi topografici ed edilizi 13 Indagini diagnostiche/ristrutturazione edilizia e di elementi architettonici 14 Consulenze architettoniche su beni vincolati (D.Lgs. 42/2004) A tal fine ed in conformità agli artt. 46 e seguenti del Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa (D.P.R. 445/2000), consapevole delle conseguenze penali per il rilascio di dichiarazioni mendaci ai sensi dell art. 76 del citato D.P.R. 445/2000:

2 DICHIARA a) di essere in possesso del seguente titolo di studio conseguito nell anno presso ; b) di essere iscritto all Ordine/Collegio dei/degli della Provincia di nr. Iscrizione ; c) di avere studio professionale/sede legale della società o associazione in via/piazza, CAP, tel., fax, ; d) che l organigramma del proprio studio professionale, associazione, società o altro è il seguente: Cognome e nome Qualifica e Titolo professionale (1) Anno abilitazione Iscrizione ordine/collegio/albo (2) (1) indicare posizione nella società (socio, dipendente, direttore tecnico etc.) e titolo di studio (2) indicare albo professionale di appartenenza, provincia di iscrizione e data e) che la struttura tecnica del proprio studio professionale, associazione, società o altro è la seguente: Hardware Software Altra strumentazione Altra strumentazione f) che a dimostrazione della propria esperienza professionale per ciascuna tipologia di specializzazione riporta la seguente sintesi delle schede appositamente predisposte dal Comune di San Lazzaro di Savena, incluse a chiusura della presente domanda e redatte in formato A3: SCHEDE COMPILATE Relative all ambito di attività sotto indicato Descrizione (indicare la tipologia di specializzazione secondo l elencazione contenuta nel bando) N. prestazioni professionali indicate SCHEDA 1 SCHEDA 2 SCHEDA... N.B.: per tutte le tabelle sopra riportate, possono essere aggiunte ulteriori righe secondo l esigenza. Si precisa che per quanto riguarda la tabella riportante le schede professionali, dovrà essere compilata una scheda per ogni iscrizione richiesta. g) di non trovarsi in stato di fallimento o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione dello stato in cui ha residenza, h) che a proprio carico non è in corso alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni o che non versa in stato di sospensione dall attività commerciale; i) che non è stata emessa nei propri confronti sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art.444 del codice di procedura penale, per qualsiasi reato che incide sulla moralità professionale o per delitti finanziari;

3 l) di non aver riportato sanzioni disciplinari da parte dell Ordine professionale di appartenenza negli ultimi 5 anni e di non avere in corso procedimenti per l irrogazione di provvedimenti disciplinari; m) che nell esercizio della propria attività professionale non ha commesso un errore grave, accertato con qualsiasi mezzo di prova addotto dall amministrazione aggiudicatrice; n) di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione italiana; o) di impegnarsi a sottoscrivere polizza assicurativa o bancaria, per i rischi derivanti dallo svolgimento delle attività eventualmente affidate ai sensi dell art. 30 comma 5 della L. 109/1994 e s.m.i.; p) di non essersi reso gravemente colpevole di false dichiarazioni nel fornire informazioni che possono essere richieste ai sensi dell art. 12 o degli artt. da 13 a 17 del D.Lgs. 157/95; q) di non aver contenziosi in atto con l Amministrazione Comunale né con una qualsiasi amministrazione pubblica per materie inerenti l oggetto del bando; r) di essere disponibile ad assumere l incarico professionale, nei termini e modi specificati nell avviso predisposto dal Comune di San Lazzaro di Savena; s) di non ricadere nelle condizioni di incompatibilità previste dall art. 25 della L. n 724/94 ossia di non aver cessato volontariamente dal servizio - pur non avendo il requisito previsto per il pensionamento di vecchiaia dai rispettivi ordinamenti previdenziali, ma che ha tuttavia il requisito contributivo per l'ottenimento della pensione anticipata di anzianità previsto dai rispettivi ordinamenti - da parte del Comune di San Lazzaro di Savena o di altre Amministrazioni con le quali il soggetto medesimo ha avuto rapporti di lavoro o di impiego nei cinque anni precedenti quello della cessazione dal lavoro; t) di accettare senza riserve tutte le clausole dell avviso; u) di partecipare alla selezione esclusivamente con la presente domanda e di esere edotto del fatto che la partecipazione in forma singola e/o associata con più domande comporterà l automatica esclusione dalla selezione sia del singolo professionista che dell intero gruppo o associazione. v) di consentire l utilizzo dei propri dati personali ai sensi della L. 675/1996 ai fini della valutazione della candidatura. Data Firma * * Il presente Modello Unico deve essere sottoscritto: a) in caso di professionista singolo, dal professionista medesimo; b) in caso di studio professionale associato, da tutti i professionisti associati; c) in caso di società o raggruppamenti temporanei, dal legale rappresentante o dal capogruppo. Al presente modulo deve essere allegata una copia fotostatica, non autenticata del documento di identità del/i sottoscrittore/i.

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5 SCHEDA 1 Prestazioni professionali svolte negli ultimi 10 anni nel seguente ambito di attività * COMMITTENTE OGGETTO ANNO PROFESSIO NISTA ** OPERA LIVELLO SVOLTO *** P D E DL A CO V

6 Note per la compilazione: * Indicare con riferimento al punto 1.2 del bando-avviso, la tipologia di specializzazione degli incarichi svolti. ** In caso di studi associati, società e raggruppamenti indicare il professionista o il soggetto che ha svolto l incarico. *** P=progettazione preliminare D=progettazione definitiva E= progettazione esecutiva DL=direzione lavori A=attività di supporto CO=collaudi V=valutazione. N.B.: segnare la casella corrispondente con una X quando la prestazione è svolta come soggetto responsabile a firma propria, oppure con una C quando la prestazione è svolta come collaboratore Firma N.B.: Il presente Curriculum deve essere sottoscritto: a) in caso di professionista singolo, dal professionista medesimo; b) in caso di studio professionale associato, da tutti i professionisti associati; c) in caso di società o raggruppamenti temporanei, dal legale rappresentante o dal capogruppo.

7 SCHEDA 2 Prestazioni professionali svolte negli ultimi 10 anni nel seguente ambito di attività * COMMITTENTE OGGETTO ANNO PROFESSIO NISTA ** OPERA LIVELLO SVOLTO *** P D E DL A CO V

8 Note per la compilazione: * Indicare con riferimento al punto 1.2 del bando-avviso, la tipologia di specializzazione degli incarichi svolti. ** In caso di studi associati, società e raggruppamenti indicare il professionista o il soggetto che ha svolto l incarico. *** P=progettazione preliminare D=progettazione definitiva E= progettazione esecutiva DL=direzione lavori A=attività di supporto CO=collaudi V=valutazione. N.B.: segnare la casella corrispondente con una X quando la prestazione è svolta come soggetto responsabile a firma propria, oppure con una C quando la prestazione è svolta come collaboratore Firma N.B.: Il presente Curriculum deve essere sottoscritto: d) in caso di professionista singolo, dal professionista medesimo; e) in caso di studio professionale associato, da tutti i professionisti associati; f) in caso di società o raggruppamenti temporanei, dal legale rappresentante o dal capogruppo.

9 SCHEDA Prestazioni professionali svolte negli ultimi 10 anni nel seguente ambito di attività * COMMITTENTE OGGETTO ANNO PROFESSIO NISTA ** OPERA LIVELLO SVOLTO *** P D E DL A CO V

10 Note per la compilazione: * Indicare con riferimento al punto 1.2 del bando-avviso, la tipologia di specializzazione degli incarichi svolti. ** In caso di studi associati, società e raggruppamenti indicare il professionista o il soggetto che ha svolto l incarico. *** P=progettazione preliminare D=progettazione definitiva E= progettazione esecutiva DL=direzione lavori A=attività di supporto CO=collaudi V=valutazione. N.B.: segnare la casella corrispondente con una X quando la prestazione è svolta come soggetto responsabile a firma propria, oppure con una C quando la prestazione è svolta come collaboratore Firma N.B.: Il presente Curriculum deve essere sottoscritto: g) in caso di professionista singolo, dal professionista medesimo; h) in caso di studio professionale associato, da tutti i professionisti associati; i) in caso di società o raggruppamenti temporanei, dal legale rappresentante o dal capogruppo.