Allegato A MODULO RICHIESTA

Dimensione: px

Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "Allegato A MODULO RICHIESTA"

Modesto Gasparini
4 anni fa
Visualizzazioni

1 Allegato A MODULO RICHIESTA COMUNE DI ROVIGO Settore Politiche Sociali e per la Famiglia Viale Trieste ROVIGO RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE al Bando per l'assegnazione di contributi economici per Interventi a tutela e promozione della persona per contrastare l abuso e lo sfruttamento sessuale IL/LA SOTTOSCRITTO/A... nato/a......( ) il RESIDENTE A... VIA. n.. CAP... LEGALE RAPPRESENTANTE (indicare la carica) DELL ASSOCIAZIONE.... AVENTE SEDE A.. VIA.. n. CAP..... C.F..... / P.IVA... INDIRIZZO POSTALE (completo) RECAPITI TELEFONICI..... FAX (per tutte le comunicazioni inerenti il presente bando) CHIEDE DI PARTECIPARE AL BANDO PUBBLICO per l'assegnazione di contributi economici per Interventi a tutela e promozione della persona per contrastare l abuso e lo sfruttamento sessuale L'ASSEGNAZIONE DI UN CONTRIBUTO ECONOMICO per il progetto realizzato sulla base del piano economico presentato A tal fine, ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR n. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall art.76 e in caso di falsità di atti e dichiarazioni mendaci nonché delle conseguenza di cui all art. 75 comma 2 del medesimo DPR Pag. 1 di 5

2 DICHIARA SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITA A) che l associazione è riconosciuta ai sensi della L. 266/1991 B) che l Associazione è iscritta: SI o NO (barrare) - al Registro delle associazioni di volontariato del Comune di Rovigo nella sezione SI o NO (barrare) - al registro Regionale delle associazioni di volontariato al n SI o NO (barrare) altro: C) che l associazione è dotata di uno statuto o atto costitutivo (che si allega) e persegue senza fini di lucro le seguenti finalità : D) che l associazione si rende diponibile ad un lavoro di rete con tutti i soggetti pubblici e privati che, attraverso l erogazione di servizi/interventi di emersione, sostegno e prevenzione si interfacciano con il mondo della tratta e della prostituzione coordinata dal Comune di Rovigo; Curriculum dell Associazione: punti 20 dal punto 1.2, dati riferiti all anno 2015, per tutte le attività dell associazione 1.1 Anni di attività : 1.2.Numero di soci: 1.3 Numero di soci attivi : 1,4 Numero di eventuali altri operati impegnati nelle attività 1.5 Professionalità e formazione dei soci attivi e degli eventuali altri operatori (Max 10 righe) 1.6 Progetti realizzati e breve descrizione (Max 5 righe per progetto) Pag. 2 di 5

3 DESCRIZIONE del Progetto presentato per il bando: max punti 100 DENOMINAZIONE PROGETTO 2. contenuti progettuali e realizzazione 2.0 descrizione del progetto (max 15 righe ) 2.1 analisi dei bisogni del territorio 2.2 obiettivi perseguiti (max 5 righe) 2.3 azioni e modalità di svolgimento e di realizzazione (max 15 righe) Pag. 3 di 5

4 2.4 durata: 2.5 indicazione quantitativa dei destinatari dell azione: 2.6 il numero dei volontari/operatori coinvolti nella gestione complessiva / amministrativa del progetto: 2.7 Numero volontari/operatori coinvolti nelle azioni del progetto a contatto con gli utenti del progetto: 2.8 le modalità di coinvolgimento della realtà territoriale ( max 10 righe) 2.9 strategie di fund raising attivate 2.10 idee innovative e modalità di continuità del progetto PIANO ECONOMICO DELL'INIZIATIVA - PROGETTO Pag. 4 di 5

5 ENTRATE USCITE DESCRIZIONE DELLE SINGOLE VOCI DI SPESA ED AMMONTARE DELLE STESSE SPESE ANNO 2015 SPESE entro 31/05/2016 AMMONTARE CONTRIBUTI CONCESSI DA ALTRI ENTI PUBBLICI AMMONTARE DELLE RISORSE INVESTITE DIRETTAMENTE DALL'ASS. PROPONENTE anche grazie a contributi provenienti da soggetti privati Tot.: Tot.: TOTALE ENTRATE TOTALE USCITE Allega: 1) documento d identità valido 2) copia dello statuto dell associazione 3) copia bilancio ) altro (specificare ) Il legale Rappresentante dell'associazione (firma leggibile e per esteso)... Pag. 5 di 5

Documenti analoghi

COMUNE DI ROVIGO. VERBALE DI DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA COMUNALE n. DLG/2015/212 O G G E T T O

COMUNE DI ROVIGO. VERBALE DI DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA COMUNALE n. DLG/2015/212 O G G E T T O VERBALE DI DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA COMUNALE n. DLG/2015/212 O G G E T T O Approvazione Bando per l'assegnazione di contributi per Interventi a tutela e promozione della persona per contrastare l'abuso