ICTUS ISCHEMICO ICTUS EMORRAGICO

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1 Prof. Di Bari ICTUS Definizione La malattia cerebrovascolare comprende l ICTUS, il TIA (attacco ischemico transitorio), e la DEMENZA VASCOLARE. L ictus è un disturbo focale delle funzioni cerebrali dovuto ad un problema vascolare ha una rapida insorgenza e può regredire in parte ma anche totalmente. Però, per quanto possa regredire totalmente da un punto di vista clinico, con un indagine morfologica troviamo un danno permanente; stessa cosa se andassimo a fare l anatomia patologica. Si distingue con ciò dal tia che è un alterazione focale reversibile e SENZA danno anatomico permanente. Se andiamo a vedere quello che è codificato dall organizzazione mondiale della sanità, la reversibilità, perchè si possa parlare di tia va intesa entro le 24 ore, cosa che è assolutamente contraria ad una chiara esperienza che abbiamo oggi e cioè: 1. Che la gran parte dei tia regredisce entro un ora (di solito durano pochi minuti). 2. Che già al di là di questo limite di un ora si possono vedere delle alterazioni morfologiche nel cervello; in altre parole quello che clinicamente appare come un tia può, in realtà, essere un ictus, piccolo quanto si vuole, però un ictus. Quanto maggiore è la durata dei sintomi tanto più probabile è che vi sia un danno rilevabile da un punto di vista anatomico. L ictus è una patologia frequente ed è la terza causa di morte, la sua frequenza cresce con l età. Circa un terzo dei pazienti muore nella fase acuta, chi non muore in un terzo dei casi presenta delle alterazioni morfologiche gravi, quindi è una patologia di grave impatto sulla salute pubblica. Distinguiamo un ICTUS ISCHEMICO da un ICTUS EMORRAGICO: nel primo caso abbiamo l occlusione, nella maggior parte dei casi, di un vaso arterioso, l occlusione può essere di tipo TROMBOTICO o di tipo EMBOLICO. Il tipo trombotico è proprio di un vaso della circolazione cerebrale, quello embolico è causato da materiale trombotico proveniente dal cuore o da un 116

2 grosso vaso come l aorta. L ictus emorragico è determinato dalla rottura di un vaso arterioso e c è la possibilità di una malformazione artero-venosa con emorragia intraparenchimale o con emorragia di tipo Subaracnoidea; quindi in conclusione possiamo schematizzare due tipi di ictus ischemico e due tipi di ictus emorragico che riconoscono fattori di rischio abbastanza diversi. Nell ictus ischemico di natura trombotica, l ipertensione gioca un ruolo fondamentale così come la vasculopatia aterosclerotica, meno invece le cardiopatie e le malformazioni artero-venose. Nell ictus ischemico di tipo embolico, l ipertensione non è particolarmente in gioco, alla base abbiamo soprattutto le cardiopatie e le vasculopatie aterosclerotiche. Le cardiopatie complicate da un aneurisma ventricolare, complicate a sua volta da formazioni di trombosi all interno dell aneurisma oppure da valvulopatie o protesi valvolari. La più comune delle cardiopatie che può provocare embolia celebrale è la fibrillazione atriale, un aritmia temibile da questo punto di vista e che richiede un trattamento anticoagulante. Nel caso di ictus emorragico di tipo sub aracnoideo, spesso è in gioco la malformazione vascolare, le patologie che lo determinano sono gli aneurismi della base cranica detti anche del POLIGONO DI WILLIS. Questi aneurismi implicano di regola un alterazione congenita, una debolezza della parete vascolare e non è detto che questo compaia in età giovanile perché anche se è qualcosa di congenito, il fenomeno ci mette un po a svilupparsi. L emorragia subaracnoidea può essere favorita anche dalla pressione alta. L ipertensione è il principale fattore di rischio nell emorragia di natura intraparenchimale soprattutto nella così detta grande emorragia celebrale l emorragia CAPSULO LENTICOLARE che danneggia l intero encefalo perchè provocata dalla rottura di piccoli vasi che quando si rompono provocano una schioppettata. Di regola l ictus emorragico è peggiore di quello ischemico. 117

3 Per quanto riguarda la circolazione celebrale si fa distinzione tra il CIRCOLO CENTRALE ANTERIORE e quello POSTERIORE: Il circolo anteriore deriva dalle carotidi, la carotide dx deriva a sua volta dal tronco brachiocefalico dell arteria anonima, la carotide sx nasce dall aorta, entrambe formano poi la carotide comune che si distingue in interna ed esterna. A noi interessa quella interna che entra nel cranio e si divide in 2 grossi rami che sono: l arteria cerebrale anteriore che irrora il lobo frontale, l ipotalamo e la capsula interna e l arteria celebrale media che è l arteria più grossa e con la maggiore estensione ed irrora la corteccia dei lobi frontali, i lobi parietali e temporali dell insula ed i nuclei della base. Il circolo posteriore nasce dall arteria vertebrale che è un ramo della succlavia e decorre posteriormente alle vertebre cervicali entrando nel cranio. Le due arterie vertebrali si uniscono a formare il tronco basilare che da delle arterie al cervelletto, al tronco encefalico e infine si biforca nelle celebrali posteriori che irrorano il lobo occipitale. Esiste un CIRCOLO ANASTOMOTICO formato dall arteria comunicante anteriore che mette in comunicazione le 2 cerebrali anteriori, e dalla comunicante posteriore che mette in comunicazione la cerebrale media di un lato con la cerebrale posteriore dello stesso lato, questo fa si che se c è un problema in un vaso c è una possibilità di supplenza da parte degli altri vasi. Le manifestazioni cliniche dell ictus sono strettamente legate alla distribuzione dei vasi e quindi al territorio che questi vasi vanno ad irrorare. Nel cervello c è una DISTRIBUZIONE SPECIFICA DI ALCUNE FUNZIONI che ci consente di localizzare bene la sede della lesione osservando le manifestazioni cliniche. L altro fattore determinante sarà L ESTENZIONE. Il terzo elemento che in parte ha a che fare con il primo è LA SEDE cioè il lato perchè il cervello ha una certa simmetria per alcune funzioni, ma altre sono tutt altro che simmetriche. Ci sono degli ictus che sono molto piccoli e spesso hanno come effetto la formazione di LACUNE cioè piccole zone in cui si ha una necrosi con formazione di piccole cisti INFARTO LACUNARE che comporta poche manifestazioni settoriali quindi, ad esempio, problemi ad una mano o piccoli problemi facciali. Le manifestazioni più gravi sono quelle che riguardano i grossi infarti di un ramo importante e che sono quelle che è fondamentale riconoscere per tempo perché il danno progredisce. 118

4 Manifestazioni cliniche CADUTA AFASIA PARESTESIE PARESI Il paziente arriva in ospedale perché a problemi di movimento. La paresi prenderà il nome di emiparesi quando colpisce o il lato dx o quello sx e si manifesta ad esempio con l incapacità a tenere sù il braccio, in particolar modo con il palmo rivolto verso l alto. Esistono delle scale la più comune è la CINCINNATI. L altra manifestazione motoria può riguardare l arto inferiore e si manifesta con l incapacità nel tenere sollevata la gamba, di solito nell ictus di una certa gravità, che coinvolge la corteccia celebrale, si ha difficoltà ad alzare sia l arto superiore che quello inferiore. Altro effetto da rilevare nell ictus è la IPOESTESIA cioè accanto alla difficoltà motoria si ha una difficoltà di percezione, se noi tocchiamo in un punto qualunque il paziente egli non percepisce bene dove. Altra manifestazione motoria, di solito eclatante, è alla faccia dove la rima boccale di solito è spianata dalla parte dove c è la paresi. Se il paziente ha un disturbo del braccio, della gamba e della faccia siamo di fronte ad una EMIPARESI FACIO-BRACHIO-CRURALE e questo è tipico degli infarti corticali della cerebrale media. L AFASIA è un problema nel linguaggio e dobbiamo fare una distinzione fra: AFASIA FLUENTE e AFASIA NON FLUENTE. La prima è più difficile da identificare perché il paziente parla ma lo fa a sproposito, è una afasia di tipo percettivo o sensoriale, egli non capisce quello che noi diciamo e nemmeno, tutto sommato, quello che lui stesso dice. La seconda è quella in cui il paziente ha difficoltà a parlare e può andare dalla difficoltà a dire il nome di un oggetto alla totale incapacità di emettere suoni. Cosa importante da sapere è quando compare questa afasia: dipende dall area cerebrale colpita, di solito si manifesta associata ad un emiparesi dx perché le aree del linguaggio sono nell emisfero sx. Tuttavia il paziente può avere anche problemi di articolazione che non sono problemi di fonazione del linguaggio ma disturbi ad articolare la parola questo perché può avere problemi motori a carico dell apparato fonatorio, questo disturbo si chiama DISARTRIA e si può avere anche nel caso di emiparesi sx perché non c entrano niente la aree del linguaggio. Quando abbiamo solo il disturbo di un arto inferiore o superiore abbiamo una MONOPARESI, di tutti e 4 gli arti una TETRAPARESI, degli arti inferiori una PARAPARESI, non esiste la paraparesi degli arti superiori. Se abbiano un infarto o un emorragia dell emisfero dx non abbiamo solo la paresi ma anche un disturbo che si dice dello SCHEMA CORPOREO dove il paziente ignora la malattia e alza la mano dx convinto di alzare la sx, questo da molti problemi durante la riabilitazione. Se noi riconosciamo tutti questi sintomi nella fase acuta dell ictus ischemico possiamo fare la trombo lisi. 119

5 Quando il paziente arriva in ospedale se la TAC viene fatta nelle prime ore non vediamo niente perché da questa si vede il parenchima ma non i vasi, quinti per la diagnosi ci dobbiamo basare sui sintomi. Trattamento Per quanto riguarda il trattamento dell ictus emorragico non ci sono state grosse rivoluzioni negli ultimi anni. Contrariamente negli ultimi 10 anni si sono fatti grossi passi in avanti per l ictus ischemico con l intervento di rivascolarizzazione TROMBOLISI. Ci sono delle cose fondamentali da sapere sulla fase acuta dell ictus: - può essere trattato con trombolisi solo se si interviene precocemente, - più precocemente si interviene migliori sono i risultati, nel senso che c è maggiore possibilità di riottenere la rivascolarizzazione del vaso occluso con piena ripresa della zona irrorata da questo e quindi minori complicanze. - Il limite entro il quale si può intervenire con la trombolisi è di 3 ore dall inizio dei sintomi, questo comporta una estrema sensibilizzazione sul territorio perché i sintomi devono essere immediatamente riconosciuti, il paziente deve essere immediatamente ospedalizzato ed in questo abbiamo tutti quanti un ruolo come educatori. La trombolisi viene fatta per via venosa e si utilizza lo stesso farmaco usato qualche anno fa per le coronarie. Un paziente che viene sottoposto a trombolisi per via sistemica va seguito con estrema attenzione perché il trombolitico non agisce solo dove è il trombo ma il paziente può sanguinare ovunque. Ci sono degli ictus talmente gravi per i quali il trombolitico per via venosa è sconsigliato, per stabilire ciò ci sono delle scale standardizzate che permettono di valutare il danno neurologico. Esiste la possibilità, in pochissimi centri, di fare la trombolisi loco-regionale, dove tramite un catetere si arriva al vaso colpito dopo averlo individuato con l arteriografia. Il vaso può essere riaperto con manovre meccaniche cercando di rompere il trombo, oppure iniettando piccole dosi di trombolitico. La trombolisi sistemica presenta maggiori rischi di sanguinamento ed agisce solo se data molto precocemente. La trombo lisi loco-regionale può avere successo anche se fatta oltre le 3 ore fino alle 6 ore, per alcuni ictus anche entro le 12 ore. Abbiamo parlato dell ictus pensando fondamentalmente a quello del territorio carotideo e quindi del circolo anteriore. Ci sarebbe ancora da parlare del circolo posteriore che rappresenta un vero dramma perché un ictus in questo territorio va a colpire il lobo occipitale del cervello dove troviamo le vie ottiche con conseguenti problemi al campo visivo. L altra possibilità nel caso di ictus del circolo posteriore e l occlusione dell arteria basilare che unisce le 2 vertebrali ed è essenziale per l irrorazione del tronco encefalico dove troviamo dei nuclei fondamentali per il mantenimento delle funzioni vitali: circolo, respiro, stato di coscienza; se c è un ictus in questo territorio di regola c è: para o tetraplegia e coma. 120