SCHEDA DI ISCRIZIONE AL SERVIZIO MENSA a.s. 2012/2013 PRIMARIA PRESENTAZIONE DOMANDA E CERTIFICAZIONI ISEE ENTRO E NON OLTRE 14 GIUGNO 2012

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1 SCHEDA DI ISCRIZIONE AL SERVIZIO MENSA a.s. 2012/2013 PRIMARIA PRESENTAZIONE DOMANDA E CERTIFICAZIONI ISEE ENTRO E NON OLTRE 14 GIUGNO 2012 SPETT.LE UFFICIO PUBBLICA ISTRUZIONE COMUNE DI BARLASSINA Io sottoscritto/a genitore dell alunno/a (cognome e nome) che frequenterà nell anno scolastico 2012/2013 la Classe sez. Scuola Primaria, residente in: Via n Tel. / cellulare Cognome e nome intestatario del c/c Codice fiscale intestatario del c/c: ( da barrare con una X per indicare l opzione) CHIEDO DI POTER USUFRUIRE DEL SERVIZIO MENSA CHIEDO DI POTER USUFRUIRE DEL SERVIZIO MENSA CON DIETA DIFFERNZIATA PER INTOLLERANZE ED ALLERGIE ALIMENTARI N.B. Chi avesse necessità di far seguire al/alla proprio/a figlio/a una dieta per speciali patologie, allergie, intolleranze alimentari e per motivi etici, religiosi, è pregato, per motivi organizzativi, di contattare l ufficio Pubblica Istruzione per informazioni più dettagliate al n AUTORIZZO l addebito permanente diretto (mod. incasso RID) con le seguenti modalità: pago annualmente con unica soluzione, con scadenza il pago in tre rate con scadenza: e chiedo di concordare con voi un altra forma di pagamento Chiedo la fruizione della riduzione prevista per i fratelli : (cognome/nome) del fratello/sorella che usufruirà del servizio mensa nell a.s. 2012/2013 iscritto alla classe sez. Scuola Primaria Secondaria Allego attestazione ISEE CONDIZIONI E NORME IN CASO DI MANCATO UTILIZZO DEL SERVIZIO DA PARTE DELL UTENTE PER CAUSE ALLO STESSO DIRETTAMENTE IMPUTABILI, LA TARIFFA ANNUALE DOVRÀ COMUNQUE ESSERE CORRISPOSTA PER INTERO. SOLO IN CASI DI ECCEZIONALI ASSENZA DAL SERVIZIO DELLA MENSA SCOLASTICA, CHE DOVRA ESSERE DEBITAMENTE CERTIFICATA, SARA PREVISTO UN CONGUAGLIO A FINE ANNO SCOLASTICO SEMPRE CHE L ASSENZA SIA SUPERIORE AI 30 GIORNI ANNUI. L ADDEBITO NON COMPORTA NESSUNA SPESA BANCARIA IN QUANTO IL COMUNE SI ASSUME TALE ONERE PER TUTTA L UTENZA. SARANNO ADDEBITATE A FINE ANNO LE SPESE BANCARIE AGLI UTENTI CHE NON HANNO RISPETTATO LE SCADENZE. NON SARANNO ACCOLTE LE RICHIESTE DI ISCRIZIONE DA PARTE DI COLORO CHE NON SONO IN REGOLA CON I PAGAMENTI DELLA RETTA DELL ANNO PRECEDENTE. Io sottoscritto/a DICHIARO di accettare tutte le norme e le condizioni di cui sopra Data, PER ACCETTAZIONE (firma) Modulistica scaricabile sul sito: Ufficio Pubblica Istruzione, Comune di Barlassina P.zza Cavour.3 Tel FAX ufficio.sociocultura@comunebarlassina.it Apertura straordinaria uffici:lun.merc. giov.: e il merc.:ore

2 INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART. 13 DEL D.LGS. 196/2003 (CODICE IN MATERIA DII PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI) RELATIVA ALL ISCRIZIONE AL SERVIZIO MENSA SCOLASTICA Come richiesto dall art. 13 del D.Lgs. 196/2003, il Comune di Barlassina Le fornisce di seguito l informativa relativa all iscrizione alla mensa scolastica. 1. Finalità e modalità del trattamento I dati personali del genitore/tutore e dell alunno saranno acquisiti e trattati dal Comune di Barlassina per gestire l iscrizione al servizio mensa e la sua erogazione. I dati saranno trattati sia in formato cartaceo con modalità manuali, sia in formato elettronico. I dati acquisiti e trattati potranno comprendere dati sensibili (ai sensi dell art. 4 comma 1 del D.Lgs. 196/2003), come ad esempio dati relativi allo stato di salute dell alunno, nel caso di intolleranze od allergie alimentari ( diete speciali ), oppure dati relativi alle convinzioni etiche o religiose ( diete etiche o diete religiose ). Gli eventuali dati sensibili saranno trattati (compresa la loro eventuale comunicazione) in conformità a quanto previsto dal Regolamento per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari del Comune di Barlassina. 2. Natura obbligatoria o facoltativa del conferimento dei dati Il conferimento dei dati è in generale facoltativo, in quanto l iscrizione al servizio mensa scolastica non è obbligatorio; il conferimento dei dati assume tuttavia carattere di obbligatorietà per poter usufruire del servizio mensa e refezione scolastica. 3. Conseguenze dell eventuale mancato conferimento dei dati. Il mancato conferimento dei dati comporta l impossibilità da parte del Comune di Barlassina di accogliere l iscrizione al servizio mensa, e di conseguenza l impossibilità da parte dell alunno di poter usufruire del servizio di refezione scolastica. 4. Categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati I dati personali saranno trattati da personale dipendente del Comune di Barlassina, inquadrato in qualità di incaricato o di responsabile del trattamento dei dati. Per quanto riguarda soggetti esterni al Comuni di Barlassina, i dati potranno essere comunicati o portati a conoscenza di altri soggetti pubblici laddove la comunicazione sia prevista da norma di legge oppure non sia prevista da norma di legge ma sia necessaria per lo svolgimento delle funzioni istituzionali. I dati personali, compresi eventuali dati sensibili nel caso di allergie o intolleranze alimentari oppure di diete religiose, potranno inoltre comunicati o portati a conoscenza di soggetti incaricati di effettuare la gestione della mensa scolastica e dell erogazione di servizi di refezione scolastica. In alcuni casi i dati personali e i dati sensibili (es. certificazioni mediche) potranno essere comunicate o essere portate a conoscenza dell ASL di competenza. 5. Titolare e Responsabili del trattamento Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Barlassina, con sede in via P.zza Cavour Barlassina (MB). Responsabile dello specifico trattamento dei dati è il responsabile del Settore Servizi Socio Culturali. L elenco completo dei Responsabili del trattamento dei dati può essere ottenuto senza formalità facendone richiesta in qualsiasi modo (verbalmente, tramite fax, posta elettronica, etc) al Comune di Barlassina. 6. Diritti dell'interessato Il Codice conferisce agli interessati l'esercizio di specifici diritti, previsti dall art. 7. In particolare l'interessato può ottenere dal titolare la conferma dell'esistenza o meno di propri dati personali che lo riguardano e la loro comunicazione in forma intelligibile. L'interessato può altresì chiedere di conoscere l'origine dei dati, le finalità e modalità del trattamento, nonché la logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici, l'indicazione degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili nominati e dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza. L'interessato ha diritto di ottenere l'aggiornamento, la rettificazione, l'integrazione, la cancellazione, la trasformazione in via anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta, e al trattamento che lo riguarda a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. I diritti in oggetto potranno essere esercitati mediante richiesta rivolta al Comune di Barlassina. 7. Consenso al trattamento Il Comune di Barlassina, in quanto soggetto pubblico, non deve acquisire il consenso degli interessati per poter trattare i loro dati personali e sensibili. FIRMA Data

3 TARIFFE SERVIZI PUBBLICI DOMANDA INDIVIDUALE MENSA SCOLASTICA dal PAGAMENTO A FORFAIT SCUOLA PRIMARIA Scuola Primaria tempo pieno 5 giorni la settimana FASCE GIORNI COSTO TARIFFA I RATA I RATA III RATA % RIDUZIONE TARIFFA PASTO ANNUALE INTERA 153 3, ,00 TERZA 153 2, ,23 SECONDA 153 1, ,85 PRIMA 153 0, ,81 TARIFFA FRATELLO NON RESIDENTI 153 2, , , ,00 Le agevolazioni tariffarie per la fruizione dei servizi scolastici sono determinate sulla base dell I.S.E.E. (indicatore della situazione economica equivalente). DATE DI SCADENZA DEI PAGAMENTI RATE DATE TARIFFA ANNUALE 19/11/12 I RATA 19/11/12 II RATA 01/03/13 III RATA 23/04/13 SCUOLABUS - PRE - POST SCUOLA - PEDIBUS DATE DI SCADENZA DEI PAGAMENTI RATE SCUOLABUS DATE TARIFFA ANNUALE 20/11/12 I RATA 20/11/12 II RATA 24/04/13 DATE DI SCADENZA DEI PAGAMENTI PRE POST SCUOLA RATE DATE TARIFFA ANNUALE 21/11/12 I RATA 21/11/12 II RATA 26/04/13

4 FASCE I.S.E.E. (Indicatore della situazione economica equivalente) 1 FASCIA 2 FASCIA 3 FASCIA 4 FASCIA Da euro , ,01 A euro 4.600, , ,00 Oltre % riduzione tariffa 81,81 51, ,00 tariffa intera TARIFFE SERVIZIO DI RISTORAZIONE ANNO SCOLASTICO 2012/2013 RISTORAZIONE SCUOLE PRIMARIE E SECONDARIE DI PRIMO GRADO 1 FASCIA 2 FASCIA 3 FASCIA 4 FASCIA Tariffa intera Tariffa fratello Costo pasto 0,63 1,68 2,7 3,51 2,76 % riduzione 21,21 Non residenti tariffa intera di 3,40 ************************************************************** NOME E COGNOME (genitore) NOME E COGNOME ALUNNO CLASSE SEZ. SCUOLA ISEE. FASCIA N UTILIZZO MENSA Sett. n volte COSTO PASTO unit.. TARIFFA ANNUA. Barlassina, Per ACCETTAZIONE (Firma)

5 Spett.le Comune di Barlassina Ufficio Pubblica Istruzione P.zza Cavour Barlassina Mi Oggetto: Codice IBAN per pagamento servizi scolastici comunali. Io sottoscritto Chiedo Che i pagamenti relativi ai servizi scolastici vengano addebitati al seguente codice IBAN* Dell Istituto bancario Agenzia Distinti saluti. Firma * la lunghezza dell IBAN è di 27 caratteri alfanumerici.

6 UFFICIO PUBBLICA ISTRUZIONE ISTRUZIONI PER DIETE SPECIALI ANNO SCOLASTICO 2012/2013 ALUNNI SCUOLA PRIMARIA - SECONDARIA Prescrizioni del Dipartimento di Prevenzione Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione relative alle modalità di richiesta e di attuazione delle diete speciali: DIETE SPECIALI PER PATOLOGIE ( es. diabete, fenilchetonuria ecc..) Tale richieste dovranno essere redatte secondo le seguenti modalità: - certificato medico completo di dati anagrafici e indicazione della scuola e classe frequentata. - indicazioni dietetiche molto dettagliate, con ricette e grammature del singolo piatto qualora diversa da quella prevista per l età. - indicazione del periodo di tempo per il quale è richiesta la dieta speciale. INTOLLERANZE ED ALLERGIE ALIMENTARI In caso di allergia la richiesta deve sempre essere accompagnata da certificazione medico specialistica o test allergologici se non già inviati l anno precedente. In caso di intolleranza è necessario presentare o una certificazione medico specialistica o, in alternativa, relazione clinica dettagliata redatta dal pediatra medico di base. In assenza di documentazione clinica evidente, la dieta verrà erogata per due mesi, in attesa della presentazione dei certificati necessari. La documentazione relativa a tutte le patologie sopra evidenziate dovrà pervenire all Ufficio Pubblica Istruzione che ne curerà la trasmissione all ASL Provincia Monza Brianza per la compilazione del menù Diete Speciali. Tutti gli oneri relativamente ai costi sostenuti dall ASL saranno a carico della Ditta di ristorazione GIEMME SRL. Pertanto l iter procedurale è gratuito per l utente. DIETA IN BIANCO O LEGGERA Tale dieta viene richiesta per situazioni transitorie, che necessitano di piatti semplici con condimenti ridotti a seguito di gastriti, gastroduodeniti, stati post influenzali o chetosi ricorrenti. Sono previste per i bambini riammessi in comunità dopo tali situazioni e sono diete che escludono totalmente grassi animali (burro, uova, latte intero, latticini, carni e salumi grassi, dolci). Se la richiesta non supera i tre giorni, può essere fatta direttamente dal genitore alla scuola, altrimenti deve essere corredata da certificato medico. Per quanto riguarda invece le richieste di diete speciali per motivi etici e religiosi, sono state predisposte dal Servizio Igiene alimenti e nutrizione area nutrizione e dietetica tabelle dietetiche apposite per utenti che seguono un regime alimentare vegetariano, e agli utenti che, per motivi religiosi, non consumano carni in generale o carni di maiale. Lo stesso Dipartimento puntualizza inoltre che le richieste di modifica del menù scolastico motivate da idiosincrasie e rifiuto di particolari alimenti, tanto spesso rivolte ai sanitari da parte delle famiglie, potranno invece essere l occasione per iniziare un lavoro di Educazione Sanitaria a favore di uno stile alimentare che comprenda la più ampia varietà di cibi e rimane a disposizione per le collaborazioni che si riterranno più opportune.