ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ. Sistema di Sorveglianza PASSI (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia): risultati 2007

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1 ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ Sistema di Sorveglianza PASSI (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia): risultati 2007 Gruppo Tecnico di Coordinamento del Progetto di sperimentazione del Sistema di Sorveglianza PASSI ISSN Rapporti ISTISAN 09/31

2 Istituto Superiore di Sanità Sistema di sorveglianza PASSI (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia): risultati Gruppo Tecnico di Coordinamento del Progetto di sperimentazione del Sistema di Sorveglianza PASSI 2009, ix, 136 p. Rapporti ISTISAN 09/31 Gli stili di vita svolgono un ruolo importante nella genesi delle malattie croniche, responsabili di una grossa quota della mortalità e morbosità in Europa. L Istituto Superiore di Sanità ha implementato, con le Regioni e Province autonome, un sistema continuo di sorveglianza della popolazione adulta (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia, PASSI), dedicato a stimare la frequenza ed evoluzione dei fattori comportamentali di rischio per la salute e la diffusione delle misure di prevenzione. Nel presente rapporto, sono riportati i metodi e i risultati della sorveglianza nell anno Parole chiave: Sorveglianza demografica, Fattori di rischio, Prevenzione di base Istituto Superiore di Sanità PASSI (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia), an Italian behavioural risk factor system: results Coordinating technical group of the behavioural risk factor system (PASSI) 2009, ix, 136 p. Rapporti ISTISAN 09/31 (in Italian) Lifestyle plays an important role in the development of non communicable diseases, which contribute significantly to the burden of disease in Europe. The Istituto Superiore di Sanità (the National Health Institute in Italy), committed by the Ministry of Welfare, and in collaboration with Italian Regions and Autonomous Provinces, has implemented a system for continuous surveillance over the adult population, called Progress of Local Health Units for Public Health in Italy (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute, PASSI). The main objective is to estimate the frequency and evolution of behavioural risk factors for health and the diffusion of preventative measures, over-time. The report includes methods and results of the surveillance systems, in the year Key words: Population surveillance, Risk factors, Primary prevention Si ringraziano: Paolo Brunetti, Gabrielle Dallago, Steno Fontanari, Stefano Menegon della Società MPA Solutions di Trento per la loro consulenza informatico-statistica; e Chiara Cattaneo (CNESPS dell Istituto Superiore di Sanità) per la sua preziosa collaborazione nella comunicazione dei risultati. Per informazioni su questo documento scrivere a: direzione.cnesps@iss.it Il rapporto è accessibile online dal sito di questo Istituto: Citare questo documento come segue: Gruppo Tecnico di Coordinamento del Progetto di sperimentazione del Sistema di Sorveglianza PASSI. Sistema di sorveglianza PASSI (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia): risultati Roma: Istituto Superiore di Sanità; (Rapporti ISTISAN 09/31). Presidente dell Istituto Superiore di Sanità e Direttore responsabile: Enrico Garaci Registro della Stampa - Tribunale di Roma n. 131/88 del 1 marzo 1988 Redazione: Paola De Castro, Sara Modigliani e Sandra Salinetti La responsabilità dei dati scientifici e tecnici è dei singoli autori. Istituto Superiore di Sanità 2009

3 Gruppo Tecnico di Coordinamento del Progetto di sperimentazione del Sistema di Sorveglianza PASSI Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute (CNESPS), Istituto Superiore di Sanità, Roma Sandro BALDISSERA, Nancy BINKIN, Barbara DE MEI, Gianluigi FERRANTE; Gabriele FONTANA, Valentina MINARDI, Alberto PERRA, Giada MINELLI, Valentina POSSENTI, Stefania SALMASO (responsabile scientifico del progetto) Dipartimento di Sanità pubblica, Azienda USL di Cesena Nicoletta BERTOZZI Dipartimento di Statistica, Università degli studi Ca Foscari, Venezia Stefano CAMPOSTRINI Dipartimento di Sanità pubblica, AUSL Modena Giuliano CARROZZI Agenzia Sanitaria Campania Paolo D ARGENIO Dipartimento di Prevenzione, ASL Caserta 2 Angelo D ARGENZIO Servizio osservatorio epidemiologico, Azienda provinciale per i servizi sanitari, Trento Pirous FATEH-MOGHADAM UO Epidemiologia, Dipartimento prevenzione AUSL Roma C Massimo O. TRINITO Direzione generale della prevenzione sanitaria, Dipartimento prevenzione e comunicazione, Ministero della Salute, Roma Stefania VASSELLI Agenzia Zadig Roma Eva BENELLI, Stefano MENNA i

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5 INDICE Prefazione... vii Premessa... ix Introduzione... 1 Sistema di Sorveglianza PASSI: obiettivi e metodi... 3 Obiettivi... 3 Metodi... 5 Tipo di studio... 5 Popolazione di studio... 6 Strategie di campionamento... 6 Interviste... 7 Analisi dei dati... 7 Etica e privacy... 7 Descrizione del campione... 9 Caratteristiche sociali e demografiche delle persone intervistate... 9 Età e sesso... 9 Titolo di studio Stato civile Cittadinanza Lavoro Difficoltà economiche Conclusioni Percezione dello stato di salute Giudizio sul proprio stato di salute Giorni in cattiva salute nell ultimo mese e limitazioni nelle normali attività Conclusioni e raccomandazioni Bibliografia Attività fisica Persone fisicamente attive e sedentarie Promozione dell attività fisica da parte degli operatori sanitari Percezione dell attività fisica praticata Conclusioni e raccomandazioni Bibliografia iii

6 Stato nutrizionale e abitudini alimentari Stato nutrizionale della popolazione Percezione dell adeguatezza del proprio peso corporeo Giudizio sulla propria alimentazione Quante persone mangiano almeno cinque porzioni di frutta e verdura al giorno Consigli di perdere peso da parte degli operatori sanitari Consigli di fare attività fisica da parte degli operatori sanitari alle persone in sovrappeso o obese. 30 Persone che hanno cambiato peso nell ultimo anno Conclusioni e raccomandazioni Bibliografia Consumo di alcol Quante persone consumano alcol Quanti sono bevitori a rischio Caratteristiche dei bevitori binge Operatori sanitari e consumo di alcol Conclusioni e raccomandazioni Bibliografia Abitudine al fumo Distribuzione dell abitudine al fumo nella popolazione Attenzione degli operatori sanitari all abitudine al fumo dei loro assistiti Consigli di smettere di fumare da parte degli operatori sanitari Tentativi per smettere di fumare Fumo passivo Abitudine al fumo in ambito domestico Abitudine al fumo nei luoghi pubblici Percezione del rispetto del divieto di fumo sul luogo di lavoro Conclusioni e raccomandazioni Bibliografia Diagnosi precoce delle neoplasie del collo dell utero Donne che hanno eseguito un pap-test preventivo Screening organizzato e prevenzione spontanea Periodicità di esecuzione del pap-test Promozione del pap-test Influenza degli interventi di promozione del pap-test Efficacia degli interventi di promozione del pap-test Motivi della mancata esecuzione del pap-test Conclusioni e raccomandazioni Bibliografia Diagnosi precoce delle neoplasie della mammella Donne che hanno eseguito una mammografia Screening organizzato e prevenzione spontanea Periodicità di esecuzione della mammografia Promozione della mammografia Influenza degli interventi di promozione della mammografia Efficacia degli interventi di promozione della mammografia iv

7 Motivi di mancata esecuzione della mammografia preventiva Conclusioni e raccomandazioni Bibliografia Diagnosi precoce delle neoplasie del colon-retto Persone che hanno eseguito esami per la diagnosi precoce Periodicità di esecuzione degli esami per la diagnosi precoce Promozione per l effettuazione dello screening Efficacia degli interventi di promozione dello screening Esami gratuiti o a pagamento Motivi di mancata esecuzione degli esami preventivi Conclusioni e raccomandazioni Bibliografia Rischio cardiovascolare Ipertensione arteriosa Persone che hanno misurato la pressione arteriosa Persone cui stata posta diagnosi di ipertensione Persone ipertese in trattamento farmacologico e consigli del medico Conclusioni e raccomandazioni Ipercolesterolemia Persone che hanno effettuato la misurazione del colesterolo Persone cui è stata posta diagnosi di ipercolesterolemia Persone ipercolesterolemiche in trattamento farmacologico e consigli dal medico Conclusioni e raccomandazioni Carta e punteggio individuale del rischio cardiovascolare Persone cui è stato calcolato il rischio cardiovascolare Conclusioni e raccomandazioni Bibliografia Vaccinazione antinfluenzale Persone vaccinate durante la campagna antinfluenzale Copertura vaccinale tra i portatori di malattie croniche Periodo dell anno durante il quale ci si vaccina Conclusioni e raccomandazioni Bibliografia Vaccinazione antirosolia Donne vaccinate per la rosolia Donne suscettibili alla rosolia Conclusioni e raccomandazioni Bibliografia Salute mentale Persone con sintomi di depressione Conseguenze dei sintomi di depressione A chi ricorrono le persone con sintomi di depressione Conclusioni e raccomandazioni Bibliografia v

8 Sicurezza stradale Uso dei dispositivi di sicurezza Guida sotto l effetto dell alcol Conclusioni e raccomandazioni Bibliografia Sicurezza domestica Percezione del rischio di infortunio domestico Informazioni per prevenire gli infortuni domestici e adozione di misure di sicurezza Conclusioni e raccomandazioni Bibliografia Appendice A Elenco delle ASL partecipanti al sistema di sorveglianza PASSI nel Appendice B Monitoraggio della qualità del sistema di sorveglianza PASSI Appendice C Metodo di pesatura dell analisi dei dati del sistema di sorveglianza PASSI Appendice D Tabelle riassuntive dei risultati stratificati per Regione vi

9 PREFAZIONE Secondo i dati pubblicati dall Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), le patologie croniche sono responsabili dell 86 dei decessi e del 77 della perdita di anni di vita in buona salute persi (Disability Adjusted Life Years, DALYs), con una tendenza all aumento dei relativi costi diretti e indiretti che minacciano la sostenibilità dei sistemi sanitari. Circa la metà dei DALYs, dovuti a malattie croniche, sono attribuiti a fattori di rischio modificabili: il fumo di tabacco, l ipertensione arteriosa, l obesità e il sovrappeso, l ipercolesterolemia, l abuso di alcol, lo scarso consumo di frutta e verdura, la sedentarietà. Per questo, a partire dalla strategia globale per la prevenzione e il controllo delle malattie croniche non trasmissibili i cui obiettivi erano stati definiti dall Assemblea Mondiale per la Salute nel 2000 (risoluzione WHA53.17), fino al recente Piano d Azione del 2009, passando per la convenzione quadro dell OMS sul controllo del tabacco del 2003, e la Strategia Globale su dieta, attività fisica e salute del 2004 le strategie internazionali e nazionali per il contrasto alle malattie croniche non trasmissibili hanno messo al primo posto l esigenza di ridurre i rischi modificabili attraverso politiche intersettoriali. Anche in Italia il Servizio Sanitario è impegnato nell azione di contrasto alle malattie croniche attraverso una serie di interventi istituzionali, principalmente il Piano Nazionale della Prevenzione (Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 e seguenti), e il programma Guadagnare Salute rendere facili le scelte salutari (DPCM 4 maggio 2007). Si tratta di iniziative sinergiche volte a rendere la popolazione italiana più libera da fumo, alcol, sedentarietà e obesità, che coerentemente con le indicazioni dell OMS, individuano nella sorveglianza una componente organica. L Istituto Superiore di Sanità (ISS), con i suoi ricercatori e il suo know-how, non poteva non essere a fianco del Servizio Sanitario Nazionale per mettere a punto i modelli di sorveglianza adeguati al nostro contesto. Il Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali, tramite il suo CCM (Centro nazionale per la prevenzione e il Controllo delle Malattie), ha infatti delineato le caratteristiche di una piattaforma informativa adatta al Servizio Sanitario regionalizzato, una sorveglianza che doveva quindi essere portata avanti nelle Aziende Sanitarie Locali (ASL), in modo che queste fossero protagoniste e proprietarie dei dati della sorveglianza; di conseguenza il sistema doveva essere flessibile e adattabile a esigenze regionali locali specifiche. D altro canto bisognava conciliare la flessibilità con un elevato grado di qualità dell informazione epidemiologica, e ciò implica: protocolli e metodi di rilevazione standardizzati, sistemi informatici di archiviazione efficienti e sicuri, programmi di elaborazione dei dati, indicatori e sistemi di controllo della qualità, staff di ASL ben addestrati e motivati, coordinamenti tecnici regionali, referenti istituzionali e un coordinamento nazionale guidato da un centro di sicura competenza (il Centro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute - CNESPS dell ISS). Di questa piattaforma fanno parte oggi il sistema Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia (PASSI), sui rischi modificabili degli adulti, e le indagini periodiche OKkio alla salute! (sui rischi modificabili in età evolutiva) e Argento (su quelli nella terza età). Riguardo al PASSI, l ISS, in collaborazione con le Regioni e Province autonome, per due anni ha effettuato estesi studi pilota per sperimentare i metodi e valutare la fattibilità. Ha affiancato a questi studi attività di formazione, come il master PASSI e di comunicazione, ha costruito un database dinamico e un portale. Nel corso dell anno 2007 il sistema di sorveglianza è stato avviato in via sperimentale. Questo rapporto illustra i metodi e i risultati per il 2007: la storia di un successo. vii

10 Già oggi ci sentiamo di poter dire, infatti, che l Istituto restituirà al Ministero e alle Regioni uno strumento molto sofisticato, che avrà diverse componenti tecnologiche, tutte ben collaudate, ma giocherà la sua sfida sul fattore umano: professionisti, impegnati ed esperti nella sorveglianza, organizzati in un network con specifiche responsabilità, che condividono la stessa formazione e rappresentano una forza del nostro Servizio Sanitario. Enrico Garaci Presidente dell Istituto Superiore di Sanità viii

11 PREMESSA Il CNESPS dell ISS sta costruendo, con l insieme di indagini e sorveglianze sui principali rischi per la salute negli adulti (PASSI), in età evolutiva (OKkio!) e nella terza età (Argento), una nuova componente della piattaforma epidemiologica che serve alle aziende sanitarie territoriali e alle comunità per perseguire obiettivi di salute. Lungo il continuum salute-malattia, il CNESPS è anche impegnato nello studio delle cause di morte e della mortalità evitabile, nei registri di patologia e nell indagine periodica che misura le condizioni di rischio cardiovascolare (Osservatorio epidemiologico cardiovascolare). Nel complesso, il nostro Paese si avvia così a disporre di un infrastruttura informativa tra le più estese e flessibili in Europa. Questa base di dati è essenziale nelle strategie di contrasto alle malattie non trasmissibili per l advocacy, la programmazione e la valutazione delle politiche e dei programmi. In particolare, il sistema PASSI consente un approccio proattivo e pragmatico: - Un approccio proattivo perché è stato disegnato pensando ad ottenere il miglioramento della salute di una comunità, attraverso la riduzione della frequenza dei rischi modificabili, considerando che il rischio di morte prematura, di cancro di malattie cardiovascolari, di diabete, malattie respiratorie, di incidente stradale o domestico è riducibile, con l adozione estesa di misure protettive, come ad esempio il controllo della pressione arteriosa, il pap-test, la mammografia, e contrastando la diffusione comportamenti nocivi, come il fumo e la sedentarietà. - Un approccio pragmatico perché lo stato di salute viene definito operativamente come l insieme di: fattori di rischio comportamentali, condizioni di rischio cardiovascolare, misure di prevenzione, sicurezza stradale e domestica, e percezione di benessere psico-fisico. Con PASSI ciascuna di queste dimensioni viene misurata e ogni azienda sanitaria può informare la comunità e i suoi rappresentanti dello stato di salute, per negoziare e concordare possibili obiettivi a breve e medio termine. Per esempio un obiettivo a breve termine, in una comunità, potrebbe essere l aumento, dal 60 all 80, della percentuale di fumatori che riceve consigli dagli operatori sanitari sullo smettere di fumare, una pratica che sappiamo essere efficace, anche se non altamente efficace. Un obiettivo a più lungo termine potrebbe essere ridurre la quota di sedentari in una comunità dal 30 al 20. In generale, tutta l attività di sorveglianza per la salute in cui il CNESPS, nella sua duplice veste di struttura di ricerca e centro di competenza del Servizio Sanitario, è impegnato, consente una duplice lettura degli eventi. Si osservano le differenze, come le grandi differenze Nord Sud, quasi due Paesi diversi, interrogandosi sui motivi di queste differenze ma contemporaneamente si cerca di trasformare quella stessa differenza in un obiettivo di salute possibile, uno stimolo, una motivazione. Con questa prospettiva, il PASSI tenderà ad essere, nelle intenzioni di chi scrive, sempre più uno strumento nelle mani dei professionisti locali delle ASL, dei pianificatori di Regioni, Province Autonome e Ministero del Lavoro, Salute e Politiche Sociali, per costruire programmi di prevenzione. Stefania Salmaso Direttore del CNESPS Responsabile scientifico del progetto di sperimentazione PASSI ix

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13 INTRODUZIONE Il Servizio Sanitario Nazionale dispone da decenni di sistemi di sorveglianza per le patologie acute (es. le malattie infettive), per le quali sono previste norme che ne regolamentano l osservazione e segnalazione. Non esiste invece alcuna infrastruttura di sorveglianza per le malattie cronico-degenerative, che pure rappresentano la causa di gran lunga più rilevante in termini quantitativi dei decessi e delle richieste di assistenza sanitaria. La frequenza di queste patologie continua ad aumentare con l allungamento della vita media. In Italia, la proporzione di popolazione con più di 65 anni di età è cresciuta progressivamente negli ultimi decenni, e ora rappresenta circa un quinto della popolazione nazionale, con punte anche maggiori in alcune Regioni. L OMS da tempo sottolinea che le cause più importanti delle malattie cronico-degenerative sono note e sono modificabili. In particolare, circa il 70 di queste malattie è attribuibile a sette fattori ben identificati, molti dei quali legati alle scelte alimentari e comportamentali di ognuno di noi: ipertensione, fumo, alcol, ipercolesterolemia, sovrappeso, basso consumo di frutta e verdura, sedentarietà. Continuare a investire solo in assistenza di patologie che possono essere prevenute non è più sostenibile. Una parte dell attenzione deve essere quindi focalizzata sulla prevenzione. Un grande potenziale per la salute esiste e, in Italia, come nel resto d Europa, le comunità locali e i servizi di prevenzione operano per ridurre questi rischi. In questo contesto diviene essenziale monitorare i comportamenti e gli stili di vita delle persone, come indica chiaramente il piano d azione per la prevenzione e il controllo delle malattie non comunicabili promosso dall OMS nel 2008 e approvato dall Assemblea Generale. Lo stesso Piano nazionale della prevenzione ha incluso tra gli obiettivi di salute prioritari la prevenzione delle malattie croniche e il Piano Sanitario Nazionale sottolinea la necessità di rendere stabile la sorveglianza dei fattori di rischio comportamentali. Per valutare l effetto e la penetrazione delle attività di prevenzione previste dai piani sanitari nazionali e regionali, è allora importante disporre di strumenti che consentano di monitorare in modo continuo i fattori comportamentali di rischio, la percezione dei cittadini circa i messaggi di promozione della salute e l adesione alle raccomandazioni formulate. Il progetto PASSI è stato avviato su mandato del Ministero della salute, formalizzato attraverso una convenzione tra il CCM e il CNESPS-ISS, ed è stato approvato dalla commissione per la ricerca finalizzata ex art 12 DL.vo 502/1992. Il sistema di sorveglianza PASSI è stato disegnato per monitorare e favorire i cambiamenti: con una serie di interviste telefoniche effettuate direttamente dalle ASL, va a cogliere l evoluzione della percezione della salute e dei comportamenti a rischio nella nostra popolazione. Grazie alle risposte dei cittadini, si ottiene così una rappresentazione dinamica, aggiornata, capillare e continua degli stili di vita della popolazione adulta tra i 18 e i 69 anni. Non solo, PASSI è uno strumento innovativo per la sanità pubblica italiana, condiviso a livello nazionale e inserito in un network internazionale. Se l esperienza americana del Behavioral Risk Factor Surveillance System ha fatto da caposcuola in diverse realtà internazionali, in Europa oggi non molti Paesi hanno attivato una vera e propria sorveglianza sui fattori di rischio comportamentali. L esperienza di PASSI si propone allora come leader in questo contesto. Inoltre, PASSI ha una peculiarità singolare e rilevante per un sistema di sorveglianza: raccolta, analisi e diffusione dei dati avvengono, infatti, a livello locale. Ciò costituisce un importante valore aggiunto perché è favorita, sul territorio, la mobilitazione di energie, risorse e interesse per la cultura della sorveglianza. La flessibilità del sistema può 1

14 consentire alle singole ASL e Regioni di monitorare specifiche esigenze conoscitive a livello locale. Queste caratteristiche agevolano l utilizzo dei risultati direttamente da parte delle nostre ASL e Regioni. Inoltre, con PASSI, anche le iniziative su temi di interesse nazionale possono essere monitorate nel tempo, e il loro grado di penetrazione (conoscenza, atteggiamento e pratica) confrontato. Si tratta di un sistema di sorveglianza che favorisce la crescita professionale del personale sanitario e consente di valutare i progressi nell ambito della prevenzione, aggiustando il tiro per agire in sintonia con le altre realtà del Paese. PASSI si basa sulle Unità o Aziende Sanitarie Locali che, nel Servizio Sanitario italiano, rappresentano sia un territorio, con la sua popolazione, che l organizzazione dei servizi sanitari. Non tutte le ASL partecipano al PASSI: nel 2007 nelle 124 unità sanitarie locali che hanno partecipato al PASSI (Appendice A) risiedeva l 85 della popolazione italiana in età anni. Quindi, il campione del PASSI non è un campione nazionale; per questo motivo, nel descrivere le caratteristiche del campione complessivo, è stato utilizzato il termine: Pool PASSI che sta ad indicare l insieme delle ASL che hanno partecipato e, di conseguenza, la popolazione assistita dalle stesse. Questo rapporto illustra i risultati del Pool PASSI relativi al 2007 e intende mostrare come questo sistema di sorveglianza possa contribuire alla realizzazione delle strategie di sanità pubblica previste dal Piano nazionale della prevenzione, fornendo informazioni utili per la costruzione dei profili di salute e per la programmazione degli interventi di prevenzione a livello locale. Una sintesi, contenente le stime delle più importanti variabili indagate, è stata pubblicata e diffusa durante il convegno nazionale PASSI del 3 dicembre 2008, che è stata un occasione per discutere, con i rappresentanti del Ministero e delle Regioni e altri portatori di interesse, le più idonee modalità per promuovere l utilizzo dei risultati di PASSI, favorendo i processi comunicativi e le sinergie con le diverse articolazioni del sistema sanitario e l integrazione con altre fonti informative. In tale occasione è stato inoltre autorevolmente ribadito l interesse per il sistema PASSI e l impegno a sostenerne le attività anche in futuro. Il presente rapporto è strutturato in capitoli, ciascuno dei quali descrive la frequenza di un problema di salute della popolazione, come il fumo, oppure una misura di prevenzione, come lo screening mammografico, con le informazioni desunte dal PASSI. L ordine ricalca quello dell intervista, ma solo in parte: ad esempio informazioni sensibili su istruzione, stato civile e condizioni socioeconomiche vengono chieste alla fine dell intervista, quando si è stabilita una relazione di fiducia, mentre sono riportate all inizio del rapporto perché descrivono il campione. Dalla descrizione socio-demografica del campione, si passa alla percezione dello stato di salute, ai quattro comportamenti associati allo stato di salute, oggetto del Programma Guadagnare Salute (attività fisica, nutrizione, alcol, fumo). Quindi il rapporto continua con il capitolo sulla prevenzione oncologica (gli screening del collo dell utero, della mammella, del colon-retto), quella sul rischio cardiovascolare, il capitolo sulle vaccinazioni dell adulto (antinfluenzale e antirosolia); ancora la salute mentale e la sicurezza (stradale e domestica). Infine, la Appendice B riporta i dati del monitoraggio sulla qualità della rilevazione, la Appendice C illustra il metodo di pesatura dell analisi dei dati e l Appendice D le tabelle riassuntive dei risultati stratificati per Regione 2

15 SISTEMA DI SORVEGLIANZA PASSI: OBIETTIVI E METODI Obiettivi PASSI è finalizzato a monitorare nel tempo, nelle ASL aderenti al sistema di sorveglianza, alcuni aspetti della salute della popolazione residente di anni, relativi ai principali fattori di rischio comportamentali e all adozione di misure preventive, per consentire alle ASL e alle comunità locali di individuare obiettivi di salute e misurare i progressi. In particolare gli obiettivi specifici di PASSI sono: Aspetti socio-demografici - Descrivere le variabili socio-demografiche principali del campione (età, sesso, livello di istruzione, cittadinanza, stato civile, condizione economica) e valutare eventuali correlazioni con i fattori di rischio indagati. Salute e qualità di vita percepita - Stimare lo stato di salute percepito dalla popolazione in studio, compresa la media dei giorni in cattiva salute per cause fisiche e mentali e dei giorni limitanti le abituali attività. Attività fisica - Stimare la proporzione di persone che hanno praticato l attività fisica moderata o intensa raccomandata dalle Linee Guida internazionali. - Stimare la proporzione di persone sedentarie e individuare i gruppi a rischio per sedentarietà ai quali indirizzare gli interventi di promozione. - Stimare la prevalenza di persone ai quali è stato chiesto e consigliato da parte degli operatori sanitari di svolgere attività fisica. Abitudine al fumo - Stimare la prevalenza di fumatori, fumatori in astensione (che hanno smesso da meno di 6 mesi), non fumatori ed ex-fumatori. - Stimare il livello di attenzione degli operatori sanitari al problema del fumo. - Stimare la prevalenza di fumatori ai quali è stato rivolto il consiglio di smettere di fumare da parte di operatori sanitari e per quali motivi. - Stimare la frequenza di fumatori che hanno cercato di smettere negli ultimi 12 mesi, senza riuscirci e modalità con cui hanno condotto l ultimo tentativo di smettere. - Descrivere la modalità con cui hanno smesso di fumare gli ex-fumatori. - Descrivere l abitudine al fumo in ambito domestico. - Stimare il livello del rispetto delle norme anti-fumo sul posto di lavoro e nei locali pubblici. Stato nutrizionale e abitudini alimentari - Stimare le prevalenze riferite di soggetti sottopeso, normopeso, sovrappeso e obesi tramite il calcolo dell indice di massa corporea e la relativa auto-percezione. - Valutare la percezione relativa alla correttezza della propria alimentazione. 3

16 - Stimare la proporzione di persone che hanno ricevuto consigli da operatori sanitari riguardo al peso corporeo, che hanno tentato di perdere o mantenere il peso e che hanno intrapreso azioni (dieta, attività fisica) per farlo. - Stimare l efficacia del consiglio nelle persone in eccesso ponderale rispetto all effettuazione della dieta o dello svolgimento dell attività fisica. - Stimare la proporzione di persone che hanno consumato giornalmente frutta e verdura. - Stimare la proporzione di persone che hanno consumato almeno 5 porzioni di frutta o verdura ogni giorno. Consumo di alcol - Stimare la proporzione di persone che hanno consumato alcol. - Stimare la frequenza di consumo a rischio (binge, consumo fuori pasto e forte consumatore). - Valutare il grado di attenzione degli operatori sanitari all uso dell alcol. - Stimare la prevalenza di consumatori di alcol ai quali è stato consigliato di ridurne il consumo. Sicurezza stradale - Stimare la prevalenza di persone che hanno utilizzato i dispositivi di sicurezza (cintura anteriore, cintura posteriore, casco). - Stimare la proporzione di persone che hanno riferito di aver guidato dopo assunzione di bevande alcoliche. - Stimare la proporzione di persone trasportate da chi ha assunto bevande alcoliche. - Sicurezza domestica - Stimare la percezione del rischio infortunistico in ambito domestico - Stimare la prevalenza di persone che hanno riferito di aver ricevuto informazioni per prevenire gli infortuni domestici e valutare se sono state adottate misure per rendere più sicura l abitazione. Vaccinazione antinfluenzale - Stimare la prevalenza di persone di anni, affette da almeno una patologia cronica, che hanno effettuato la vaccinazione antinfluenzale raccomandata nell ultima campagna vaccinale. Vaccinazione antirosolia - Stimare la prevalenza di donne in età fertile (18-49 anni) vaccinate verso la rosolia. - Stimare la prevalenza di donne in età fertile (18-49 anni) sottoposte al rubeo-test. - Stimare la prevalenza di donne in età fertile (18-49 anni) immuni alla rosolia. - Stimare la prevalenza di donne in età fertile (18-49 anni) potenzialmente suscettibili all infezione da rosolia. Fattori di rischio cardiovascolare - Stimare la proporzione di persone, a cui è stata misurata la pressione arteriosa e la colesterolemia, e quando è avvenuto l ultimo controllo - Stimare la prevalenza di persone che hanno riferito di essere affette da ipertensione o ipercolesterolemia e che stavano seguendo un trattamento (farmaci e altre misure, come perdita del peso e attività fisica) - Stimare la prevalenza di persone che hanno riferito di essere affette da diabete 4

17 - Stimare la prevalenza di persone a cui è stato calcolato il rischio cardiovascolare da parte di un medico, utilizzando la carta o il punteggio del rischio cardiovascolare. Diagnosi precoci delle neoplasie - Stimare la prevalenza di donne di anni, che hanno effettuato un pap-test, di donne di anni, che hanno effettuato una mammografia, e di persone di anni, che hanno effettuato una ricerca del sangue occulto o una colonscopia nei tempi raccomandati - Stimare la periodicità dell effettuazione dell esame di diagnosi precoce e stimare l effettuazione all interno di un programma di screening organizzato - Stimare la prevalenza di persone nella popolazione target, che hanno riferito di aver ricevuto la lettera di invito dall ASL, il consiglio di un operatore sanitario o di aver visto/sentito campagne informative, e quanta influenza hanno avuto tali interventi nell esecuzione dell esame di diagnosi precoce Sintomi di depressione - Stimare la prevalenza di persone, che hanno riferito di aver avuto sintomi di depressione ed eventuali limitazioni nelle attività - Stimare la prevalenza di persone con sintomi di depressione, che hanno fatto ricorso a qualche figura per aiuto e quale. Monitoraggio di processo - Valutare la qualità del sistema di sorveglianza attraverso indicatori di monitoraggio (tasso di risposta, di sostituzione, di rifiuto, di non reperibilità, di eleggibilità, distribuzione dei motivi di non eleggibilità e modalità di reperimento del numero telefonico). Oltre agli obiettivi specifici, sopra elencati, un obiettivo trasversale di analisi è indagare, con opportuni livelli di aggregazione spazio-temporale, la relazione tra fattori di rischio e possibili determinanti Metodi Tipo di studio PASSI è un sistema di sorveglianza locale, con valenza regionale e nazionale. La raccolta dati avviene a livello di ASL tramite somministrazione telefonica di un questionario standardizzato e validato sulla base di esperienze nazionali e internazionali. Le scelte metodologiche sono conseguenti a questa impostazione e pertanto possono differire dai criteri applicabili in studi che hanno obiettivi prevalentemente di ricerca. I vantaggi primari di una raccolta continua e capillare dei dati, rispetto alle tradizionali indagini trasversali ripetute, sono essenzialmente due: - la possibilità di offrire buone stime anche a livello locale (ASL ed eventualmente aree sub-aziendali) aggregando opportunamente i dati temporalmente; - la possibilità di avere stime di trend e di cambiamenti, considerando le osservazioni mensili con un opportuno livello di aggregazione (tipicamente regionale). Il presente rapporto considera solo i dati raccolti nel primo anno della sorveglianza, presentando analisi a livello nazionale (cioè del Pool delle ASL partecipanti) con confronti 5

18 regionali. Ulteriori dettagli sugli aspetti metodologici possono essere reperiti nel Rapporto ISTISAN 07/30 dedicato al Sistema di Sorveglianza PASSI, che contiene anche il protocollo dello studio. Popolazione di studio La popolazione di studio è rappresentata dalle persone di anni iscritte nelle liste delle anagrafi sanitarie (aggiornate al ) delle 149 ASL che hanno partecipato (nell anno di riferimento) alla Sorveglianza PASSI (complessivamente pari a circa 40 milioni di persone). Criteri di inclusione nella sorveglianza PASSI sono: la residenza nel territorio di competenza della regione e la disponibilità di un recapito telefonico. I criteri di esclusione sono: la non conoscenza della lingua italiana, l impossibilità di sostenere un intervista (ad esempio per gravi disabilità), il ricovero ospedaliero o l istituzionalizzazione della persona selezionata. Strategie di campionamento Il campionamento previsto per PASSI si fonda su un campione mensile stratificato, proporzionale per sesso e classi di età, direttamente effettuato sulle liste delle anagrafi sanitarie delle ASL aderenti; la dimensione minima del campione mensile prevista, di norma, per ciascuna ASL è di 25 unità. Si formano sei strati: per ciascuno dei due sessi vengono considerate le classi d età anni, e Nel 2007, 124 ASL in tutte le Regioni coinvolte, eccetto Lombardia e Calabria, hanno raccolto un totale di interviste telefoniche di cui valide (sono state escluse dal Pool la Sardegna e alcune ASL per mancanza di rappresentatività o insufficiente numerosità dei campioni raccolti). La copertura territoriale del Pool PASSI 2007 è illustrata nella mappa sottostante. Copertura territoriale del Pool PASSI

19 Interviste I cittadini selezionati, così come i loro Medici di Medicina Generale, sono stati preventivamente avvisati tramite una lettera personale informativa spedita dall ASL di appartenenza; alcune ASL hanno provveduto ad informare anche i Sindaci dei Comuni interessati. I dati raccolti sono stati quelli autoriferiti dalle persone intervistate, senza l effettuazione di misurazioni dirette da parte di operatori sanitari. Le interviste alla popolazione in studio sono state condotte dal personale dei Dipartimenti di Sanità Pubblica durante tutto l anno 2007, con cadenza mensile; luglio e agosto sono stati considerati come un unica mensilità. L intervista telefonica è durata in media 20 minuti. La somministrazione del questionario è stata preceduta dalla formazione degli intervistatori che ha avuto per oggetto: modalità del contatto e del rispetto della privacy, metodo dell intervista telefonica e somministrazione del questionario telefonico con l ausilio di linee guida appositamente elaborate. La raccolta dei dati è avvenuta prevalentemente tramite questionario cartaceo con successivo inserimento su personal computer; il 13,5 delle interviste è stata effettuata utilizzando il metodo CATI (Computer Assisted Telephone Interview). La qualità dei dati è stata assicurata da un sistema automatico di controllo al momento del caricamento e da una successiva fase di analisi ad hoc con conseguente correzione delle anomalie riscontrate. La raccolta dati è stata costantemente monitorata a livello locale, regionale e centrale attraverso opportuni schemi e indicatori implementati nel sistema di raccolta centralizzato via web ( Analisi dei dati L analisi dei dati raccolti è stata effettuata utilizzando il software EPI Info 3.4. Per agevolare la comprensione del presente rapporto i risultati sono stati espressi in massima parte sotto forma di percentuali e proporzioni, riportando le stime puntuali con gli Intervalli di Confidenza (IC) al 95 solo per le variabili principali. Le stime dei livelli regionali e del Pool PASSI sono state ottenute per aggregazione dei dati di tutte le ASL che hanno raggiunto almeno 100 interviste nel Per tale aggregazione è stata utilizzata un opportuna pesatura, che, tenendo conto della strategia di campionamento (stratificato proporzionale), ha impiegato 6 pesi strato-dipendenti, uno per ogni singolo strato. Per le stime regionali la variabile peso ha rappresentato, pertanto, quanto il singolo strato di ASL pesa sul campione aggregato di Regione. Ad ogni intervista è stato associato il peso relativo allo strato di appartenenza dell individuo intervistato. In Appendice B è riportato in dettaglio il metodo di pesatura. Etica e privacy Le operazioni previste dalla sorveglianza PASSI in cui sono stati trattati dati personali sono state effettuate nel rispetto della normativa sulla privacy (DL.vo 30 giugno 2003, n Codice in materia di protezione dei dati personali). È stata chiesta una valutazione sul sistema PASSI da parte del Comitato Etico dell Istituto Superiore di Sanità che ha formulato un parere favorevole sotto il profilo etico. La partecipazione all indagine è libera e volontaria. Le persone selezionate per l intervista sono state informate per lettera sugli obiettivi e sulle modalità di realizzazione dell indagine, 7

20 nonché sugli accorgimenti adottati per garantire la riservatezza delle informazioni raccolte e hanno potuto rifiutare preventivamente l intervista, contattando il Coordinatore Aziendale. Prima dell intervista, l intervistatore ha spiegato nuovamente gli obiettivi e i metodi dell indagine, i vantaggi e gli svantaggi per l intervistato e le misure adottate a tutela della privacy. Le persone contattate hanno potuto decidere di non fare l intervista o interromperla in qualunque momento. Il personale dell ASL, che ha svolto l inchiesta, ha ricevuto una formazione specifica sulle corrette procedure da seguire per il trattamento dei dati personali. Gli elenchi delle persone da intervistare e i questionari compilati, contenenti il nome degli intervistati, sono stati temporaneamente custoditi in archivi sicuri, sotto la responsabilità del coordinatore aziendale dell indagine. Per i supporti informatici utilizzati (computer, dischi portatili, ecc.) sono stati adottati adeguati meccanismi di sicurezza e di protezione, per impedire l accesso ai dati da parte di persone non autorizzate. Le interviste sono state trasferite, in forma anonima, in un archivio nazionale, via internet, tramite collegamento protetto. Gli elementi identificativi presenti a livello locale, su supporto sia cartaceo sia informatico, sono stati successivamente distrutti, per cui è impossibile risalire all identità degli intervistati. 8

21 DESCRIZIONE DEL CAMPIONE La popolazione in studio è costituita da 40 milioni di residenti di anni iscritti al 31 dicembre 2006 nelle liste delle anagrafi sanitarie delle 149 ASL o zone territoriali equivalenti che partecipano al sistema di sorveglianza PASSI. Dall avvio del sistema nell aprile 2007 al dicembre dello stesso anno, sono state intervistate persone di età anni, selezionate dalle anagrafi sanitarie aziendali con campionamento proporzionale stratificato per sesso e classi di età. Di queste, secondo i criteri esposti nel paragrafo sui metodi, sono state analizzate interviste. Caratteristiche sociali e demografiche delle persone intervistate Età e sesso La distribuzione per sesso e classi di età del Pool di ASL partecipanti al sistema è sostanzialmente sovrapponibile a quella della popolazione di riferimento ISTAT del 2005 nelle stesse ASL e in quella della popolazione generale italiana: indice di una buona rappresentatività del campione selezionato (Figura 1 e 2) ,8 35,7 37,3 classe di età ,4 33,6 33, ,8 30,7 28, pool ASL PASSI 2007 pop. ISTAT pool ASL pop. italiana ISTAT Figura 1. Pool PASSI 2007: donne () per classi di età (n ) e confronto con dati ISTAT

22 ,9 33,8 36,6 classe di età ,0 34,2 34,4 32, ,9 28, pool ASL PASSI 2007 pop. ISTAT pool ASL pop. italiana ISTAT Figura 2. Pool PASSI 2007: uomini () per classi di età (n ) e confronto con dati ISTAT 2005 Il campione intervistato è composto dal 50,4 di uomini e dal 49,6 di donne; l età media complessiva è di 43 anni. Il campione è risultato costituito per: - il 31 da persone nella fascia anni; - il 34 da persone nella fascia anni; - il 35 da persone nella fascia anni. Titolo di studio Il 13 del campione non ha alcun titolo di studio o ha la licenza elementare, il 31 la licenza media inferiore, il 43 la licenza media superiore e il 13 è laureato (Figura 3). Nessuno/elementare 13 Media inferiore 31 Media superiore 43 Laurea Figura 3. Pool PASSI 2007: titolo di studio () (n ) Le donne hanno un livello di istruzione più basso degli uomini, anche se questa differenza non raggiunge la significatività statistica (rispettivamente 13 e 8). 10

23 Il titolo di studio conseguito dipende fortemente dall età: gli intervistati con basso livello di istruzione sono molto più frequenti nella classe di età rispetto alle classi di età più giovani (Figura 4). classe di età Figura 4. Pool PASSI 2007: scolarità bassa (nessuna/licenza elementare) () per classi di età (n ) Questo dal punto di vista metodologico impone che i confronti condotti per titolo di studio debbano tener conto dell effetto dell età mediante apposita analisi statistica (regressione logistica). Stato civile Per quanto riguarda lo stato civile, i coniugati sono il 61, i celibi/nubili il 31, i separati/divorziati il 5 e i vedovi/e il 3 (Figura 5). Coniugato/convivente 61 Celibe/nubile 31 Separato/divorziato 5 Vedovo/a Figura 5. Pool PASSI 2007: stato civile () (n ) Il 64 degli intervistati ha riferito di vivere con il coniuge o il compagno, il 27 di abitare con bambini fino a 14 anni, 13 con altri parenti o amici di 65 anni e più e il 7 d di vivere da solo. 11

24 Cittadinanza Le persone con cittadinanza straniera nel Pool delle ASL partecipanti al sistema sono il 2,5. Complessivamente le donne sono in maggior percentuale (2,8) rispetto agli uomini (2,2). Come si evince dalla Figura 6, gli stranieri sono rappresentati soprattutto nelle classi di età più giovani in entrambi i sessi. classe di età ,2 uomini 0,7 donne ,5 3, ,3 4, Figura 6. Pool PASSI 2007: stranieri () per sesso (n ) Va precisato che il sistema PASSI fornisce informazioni sugli stranieri più integrati o da più tempo nel nostro Paese, in quanto il protocollo del sistema prevede la sostituzione degli stranieri non in grado di sostenere l intervista in lingua italiana. Lavoro II 64 del campione tra i 18 e i 65 anni ha dichiarato di lavorare regolarmente. Nella Figura 7 vengono riportati i valori di questa percentuale per sesso e classi di età. classe di età donne uomini Figura 7. Pool PASSI 2007: lavoratori regolari () per sesso e classi di età (n ) Gli intervistati di anni hanno riferito in maggior percentuale di lavorare con regolarità, soprattutto gli uomini. Si riscontrano, infatti, differenze di occupazione statisticamente significative per classi di età in entrambi i sessi. 12

25 Le donne, in tutte le classi di età, sono risultate avere un occupazione regolare in minor misura rispetto agli uomini (complessivamente 53 contro 75). La maggior percentuale di lavoratori regolari è stata osservata nella classe di età anni. Difficoltà economiche Il 45 del campione ha riferito di non avere alcuna difficoltà economica, il 41 qualche difficoltà e il 14 di avere molte difficoltà economiche. Come si può osservare dalla Figura 8, le donne hanno dichiarato di avere maggiori difficoltà economiche rispetto agli uomini, in tutte le classi le classi di età ma in particolare nella classe anni. Tuttavia le differenze per classi di età non raggiungono la significatività statistica. classe di età donne uomini Figura 8. Pool PASSI 2007: intervistati che riferiscono molte difficoltà economiche () per sesso e classi di età (n ) Conclusioni Il confronto del Pool di ASL con la popolazione di riferimento ISTAT indica una buona rappresentatività della popolazione da cui il campione è stato estratto, consentendo pertanto di poter estendere le stime ottenute alla popolazione generale. I dati socio-anagrafici, oltre a confermare la validità del campionamento effettuato, sono indispensabili all analisi e all interpretazione delle informazioni fornite dalle altre sezioni dell indagine. In particolare si è osservato che, come atteso, l istruzione è fortemente dipendente dall età, in quanto gli anziani mostrano livelli di istruzione significativamente più bassi rispetto ai più giovani: confronti per titolo di studio devono pertanto tener conto dell effetto dell età. 13

26 PERCEZIONE DELLO STATO DI SALUTE La valutazione delle condizioni di salute di una popolazione è un problema molto complesso; l OMS (1) definisce la salute come uno stato di benessere psico-fisico, evidenziando sia una componente oggettiva (presenza o assenza di malattie) sia una soggettiva (il modo di vivere e percepire la malattia stessa); in particolare la percezione dello stato di salute testimonia l effettivo benessere o malessere psico-fisico vissuto dalla persona. Nel sistema di sorveglianza PASSI la salute percepita viene valutata col metodo dei giorni in salute (healthy days) (2), che misura la percezione del proprio stato di salute e benessere attraverso quattro domande su: lo stato di salute auto-riferito, il numero di giorni nell ultimo mese in cui l intervistato non si è sentito bene per motivi fisici, il numero di giorni in cui non si è sentito bene per motivi mentali e/o psicologici e il numero di giorni in cui ha avuto limitazioni nelle attività abituali. Giudizio sul proprio stato di salute Il 65 degli intervistati ha giudicato in modo positivo il proprio stato di salute, riferendo di sentirsi bene o molto bene. Il 31 ha riferito di sentirsi discretamente e solo il 4 ha risposto in modo negativo (male/molto male). In particolare, come si può osservare dai risultati in Tabella 1, si dichiarano più soddisfatti della propria salute: i giovani nella fascia anni, gli uomini, le persone con alta istruzione, le persone senza difficoltà economiche e le persone senza patologie croniche severe. Tabella 1. Pool PASSI 2007: stato di salute percepito positivamente* (n ) Variabile Modalità IC95 OR** IC95 p-value Totale 64,7 63,9-65,5 Classi di età ,1 82,9-85, ,4 65,0-67,9 0,5 0,4-05 <0, ,7 44,3-47,1 0,2 0,2-0,3 <0,01 Sesso uomini 70,2 69,2-71,3 1 donne 59,3 58,1-60,5 0,6 0,6-0,6 <0,01 Istruzione nessuna/elementare 37,0 34,7-39,2 1 media inferiore 61,5 59,9-63,0 1,3 1,1-1,4 <0,01 media superiore 71,8 70,6-73,0 1,5 1,4-1,7 <0,01 laurea 77,5 75,4-79,5 2,0 1,7-2,2 <0,01 Difficoltà economiche molte 46,2 43,7-48,6 1 qualche 61,9 60,5-63,2 1,6 1,5-1,8 <0,01 nessuna 73,3 72,2-74,3 2,5 2,3-2,8 <0,01 Patologie severe*** almeno una 34,1 32,2-36,1 1 assente 71,7 70,8-72,5 3,2 2,9-3,5 <0,01 * Persone che si dichiarano in salute buona o molto buona ** OR calcolato con analisi multivariata, tenendo in considerazione tutte le variabili della tabella *** Almeno una delle seguenti patologie: ictus, infarto, altre malattie cardiovascolari, diabete, malattie respiratorie Analizzando con un opportuna tecnica statistica (regressione logistica) l effetto di ogni singolo fattore in presenza di tutti gli altri, si osserva che la percezione positiva dello stato di salute è associata in maniera statisticamente significativa con tutte le caratteristiche considerate: classe di età, sesso, istruzione, difficoltà economiche e presenza di patologie croniche severe. 14

27 Nella Figura 9 è rappresentata la situazione relativa alla percentuale di persone che percepiscono positivamente (bene/molto bene) il proprio stato di salute nelle Regioni e ASL che hanno raccolto nel 2007 un campione rappresentativo. Il range varia dal 61 della Sicilia all 81 della Provincia Autonoma (PA) di Bolzano. Si osservano differenze statisticamente significative nel confronto interregionale. Le PA di Trento e Bolzano inoltre si discostano dal valore di Pool di ASL con valori più elevati e statisticamente significativi. Il Veneto e l Emilia Romagna hanno valori più alti del valore di riferimento di Pool, ma al limite della significatività. Per una valutazione più dettagliata si rimanda all Appendice C. Sicilia Lazio Toscana Marche Molise Liguria Pool PASSI 2007 Valle d'aosta Friuli-Venezia Giulia Campania Puglia Umbria Basilicata Piemonte Emilia Romagna Veneto Abruzzo PA Trento PA Bolzano Figura 9. Pool PASSI 2007: stato di salute percepito positivamente (in salute buona o molto buona) (, IC95) per Regione Giorni in cattiva salute nell ultimo mese e limitazioni nelle normali attività Nel Pool di ASL partecipanti la maggior parte delle persone intervistate ha riferito di essersi sentita bene per tutti gli ultimi 30 giorni (55 in buona salute fisica, 60 in buona salute psicologica e 77 senza alcuna limitazione delle attività abituali) (Figura 10). Una piccola parte ha riferito più di 14 giorni in un mese di cattiva salute per motivi fisici (9), per motivi psicologici (11) e con limitazioni alle attività abituali (4). 15