La motivazione al cambiamento in alcologia. Validazione del questionario MAC2-A

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1 La motivazione al cambiamento in alcologia. Validazione del questionario MAC2-A Valter Spiller¹, Valeria Zavan², Gian Paolo Guelfi³ ¹ Psicologo Psicoterapeuta, Dipartimento per le Dipendenze, ASL 3, Genova ² Tossicologo Psichiatra, Dipartimento per le Dipendenze, ASL 20-22, Alessandria ³ Psichiatra, Scuola di Specializzazione in Psichiatria, Università di Genova Indirizzo per corrispondenza: Dott. Valter Spiller c/o SerT ASL3 Genovese Tel Riassunto L articolo presenta una sintesi dei risultati della validazione del questionario MAC2-A, ideato per la valutazione della motivazione al cambiamento in persone con problemi alcol-correlati che hanno richiesto o a cui sia stata indicata l opportunità di una valutazione e/o di un intervento specifico. Il questionario descrive la motivazione secondo un modello a tre fattori, considerando la Disponibilità al cambiamento, la Frattura Interiore e l Autoefficacia. La validazione ha coinvolto 419 soggetti reclutati in 23 sedi italiane. Il MAC2-A ha dimostrato buona consistenza interna, stabilità temporale e una struttura fattoriale coerente con il modello. Lo studio dell affidabilità e della validità concorrente hanno evidenziato risultati pienamente soddisfacenti per cui il questionario MAC2-A può essere considerato, dal punto di vista psicometrico, uno strumento valido per la valutazione della motivazione al cambiamento. Parole chiave: Motivazione, Valutazione, Validazione, Disponibilità al cambiamento, Frattura interiore, Autoefficacia. 1

2 Gli aspetti legati alla motivazione al cambiamento in persone che presentano problemi correlati all uso di alcol e/o di altre sostanze sta suscitando sempre maggiore attenzione negli ultimi anni. La loro valutazione riveste una importanza diffusamente riconosciuta in quanto vi sono evidenze che indicano come il livello di motivazione al cambiamento influenzi la scelta dell intervento, l aderenza alle terapie e, in parte, anche l esito del trattamento 1,2. La motivazione al cambiamento: un modello a tre fattori La maggior parte degli studi e degli strumenti di valutazione della motivazione al cambiamento utilizzati nel lavoro clinico e di ricerca fa riferimento, più o meno direttamente, al concetto di Disponibilità al Cambiamento secondo quanto illustrato da Prochaska e Di Clemente nel loro modello degli stadi del cambiamento 3. Sin della sua apparizione il modello è stato oggetto di entusiasmi, critiche e ampie revisioni bibliografiche che ne hanno mostrato il valore e i limiti 4,5. Questo modello ha stimolato un gran numero di ipotesi di ricerca e può ancora essere una buona base per comprendere e valutare la motivazione al cambiamento. La valutazione della Disponibilità al Cambiamento avviene solitamente mediante la allocazione del soggetto in uno stadio prevalente (e/o mediante un profilo che descrive l andamento dei diversi stadi). Esistono nella letteratura internazionale diversi questionari ideati per valutare la Disponibilità al Cambiamento 6 ; i più noti e utilizzati nella clinica dei problemi alcol correlati sono URICA 7,8, RTCQ 9,10 e SOCRATES 11. Di questi strumenti non esistono versioni italiane validate. E anche noto che alcuni specifici fattori influenzano significativamente il movimento lungo gli stadi. Fra questi sono stati identificati da Miller e Rollnick due fattori, la Frattura interiore e l Autoefficacia, che modificandosi nel tempo influenzano la Disponibilità al cambiamento e costituiscono elementi dinamici molto rilevanti nella clinica 12. Con il termine Frattura Interiore 13 viene indicata la dolorosa percezione di una contraddizione tra ciò che una persona è e ciò che vorrebbe (o potrebbe, o dovrebbe) essere, in rapporto alla personale immagine di sé, al proprio sistema di valori e alle conseguenti mete ed aspirazioni. Le teorie che si basano sul concetto di autoregolazione propongono come importante elemento motivante il confronto fra l obiettivo che si intende perseguire e percezione della propria condizione attuale 14. I comportamenti e le condizioni personali che sono in contraddizione con l immagine (ideale) di sé vengono percepiti come preoccupanti minacce alla propria identità edevono essere in qualche modo ridotte, o con una modificazione del comportamento (cambiamento) o con una modificazione della sua rappresentazione (meccanismi di difesa) 15. La valutazione della Frattura Interiore può quindi essere effettuata considerando sia le preoccupazioni, le insoddisfazioni e i disagi della situazione attuale della persona, sia l importanza che il cambiamento ha rispetto ai suoi valori personali. Non risultano in letteratura questionari specifici disegnati per valutare della Frattura Interiore. Possono essere reperiti strumenti che colgono alcuni aspetti assimilabili, fra cui questionari che analizzano le aspettative positive/negative dell uso 16,17 o i costi/benefici del bere 18,19. Più vicina alla valutazione della Frattura Interiore può essere considerata l analisi delle preoccupazioni e delle insoddisfazioni e il loro impatto sull attitudine all uso di alcol proposta da Cox e Klinger 20,21. L importanza del senso di Autoefficacia 22 nei processi di cambiamento è sostenuta da una letteratura scientifica molto vasta; la fiducia di una persona nelle le proprie capacità di conseguire e mantenere uno specifico obiettivo è considerato un fattore predittivo molto importante anche nel campo dei problemi legati all uso di sostanze 23,24. La Autoefficacia in alcologia è valutata per lo più come capacità percepita di fronteggiare situazioni ad alto rischio, utilizzando strumenti che esplorano situazioni predeterminate 25,26 (abilità di coping ) o mediante interviste semi-strutturate 27. 2

3 L integrazione della descrizione della motivazione al cambiamento in un modello a tre fattori è apparsa agli autori di utilità clinica e ha indicato l opportunità di creare strumenti di facile somministrazione, che arricchiscano la valutazione della Disponibilità al cambiamento (stadi) con la contemporanea considerazione della Frattura Interiore e dell Autoefficacia. Dopo un primo lavoro di traduzione e la validazione dell RTCQ nel suo adattamento per l uso di eroina 28,29, è stato elaborato un questionario in grado di fornire una valutazione sincronica dei tre fattori, denominato MAC, e validato nella versione per eroina 30 e per il fumo di tabacco 31. Le esperienze di utilizzo delle precedenti versioni del MAC hanno indicato l opportunità di creare uno strumento in gran parte nuovo che potesse ampliare le possibilità di valutazione offerte dalla prima versione del MAC. Questo articolo presenta la sintesi del lavoro di validazione della nuova la versione del questionario, denominata MAC2 nella forma per uso di alcol (MAC2-A) 32. Il questionario MAC2-A Il questionario MAC2-A è stato ideato per valutazione la motivazione al cambiamento in soggetti adulti che hanno avuto indicazione, hanno richiesto, hanno in corso o hanno effettuato un intervento professionale specifico per abuso o dipendenza da alcol o per problemi alcolcorrelati. Il MAC2-A è costituito da 36 frasi a cui si risponde secondo una scala Likert a 7 livelli (da 0 Per niente vero, a 6 Del tutto vero) e da sei domande a cui si può rispondere secondo una scala analogica graduata con valori da 0 a 100. Il questionario valuta la Disponibilità al cambiamento sull intero ciclo degli stadi, (Precontemplazione, Contemplazione, Determinazione, Azione, Mantenimento e Uscita). Utilizzando i punteggi dei sei stadi si ottiene una rappresentazione grafica del profilo di Disponibilità al cambiamento. Inoltre, combinando opportunamente i punteggi dei singoli stadi si ricavano due valori numerici di sintesi, la Disponibilità al cambiamento, ossia il grado di progressivo avvicinamento alla soglia decisionale di sospensione dell uso, e la Stabilizzazione, ossia il grado di consolidamento del cambiamento effettuato. Il MAC2 valuta inoltre la Disponibilità all aiuto come variabile separata, in quanto i due aspetti (motivazione al cambiamento e motivazione alla terapia) non sempre hanno andamenti simili 33. Anche questa dimensione viene valutata sui sei stadi. La Frattura Interiore e l Autoefficacia vengono valutate con 6 frasi ciascuna, tre delle quali indicano la presenza dell aspetto considerato e tre ne indicano l assenza. Utilizzando i punteggi di queste sottoscale si ottengono i valori di sintesi di Frattura Interiore e l Autoefficacia. Il questionario si completa con 6 domande a cui si risponde su scala analogica centesimale. Le prime quattro costituiscono una valutazione di controllo delle quattro scale di sintesi ricavati dalle frasi del MAC2 (Frattura Interiore, Autoefficacia, Disponibilità al cambiamento e Stabilizzazione). Due ulteriori scale analogiche valutano l importanza attribuita al cambiamento, Importanza e il livello di desiderio/tentazione all uso, Tentazione. In sintesi, dalla compilazione del questionario emergono 22 indici numerici che costituiscono la valutazione complessiva della motivazione da parte del soggetto secondo il modello presentato. La validazione Il set di frasi inizialmente elaborate per il MAC2-A è stato sottoposto ad una preliminare valutazione linguistica e semantica, somministrando il questionario ad un gruppo di pazienti (72 soggetti) e chiedendo loro di commentare la comprensibilità delle frasi del test. Dopo le opportune modifiche a 9 frasi é stata predisposta la versione definitiva del questionario. La validazione ha coinvolto operatori di 23 sedi distribuite abbastanza equamente sul territorio italiano. Gli operatori 3

4 sono stati individualmente istruiti sulla metodologia del lavoro ed è stata creata una Mailing List per facilitare lo scambio di osservazioni, indicazioni e commenti. Criteri di inclusione ed esclusione. Il questionario, somministrato ad un campione della stessa popolazione target a cui è destinato, ha coinvolto cinque diverse categorie di soggetti: A. soggetti non astinenti che, pur non richiedendo interventi rispetto al bere, hanno avuto indicazioni formali per una riduzione del consumo di alcol o per un trattamento specifico (N=43); B. soggetti ricoverati in ospedale per i quali è stata richiesta una consulenza alcologica per casuale riscontro di evidenze cliniche che fanno sospettare un abuso/dipendenza da alcol (N=10); C. soggetti in trattamento residenziale in Comunità Terapeutica o in reparti specialistici con programma riabilitativo strutturato (N=70); D. soggetti che chiedono di iniziare un intervento ambulatoriale o che sono inseriti in un trattamento ambulatoriale, in qualunque fase, astinenti da meno di un anno (N=249); E. soggetti astinenti da almeno un anno inseriti in programmi strutturati di mantenimento o non inseriti in alcun programma (follow-up) (N=47). Nel periodo concordato di somministrazione (tre mesi) il test è stata proposto a tutti i soggetti delle diverse categorie che venivano in contatto con gli operatori (per la categoria D, negli ambulatori a grande affluenza, è stato necessario introdurre un criterio casuale di inclusione). Sono stati esclusi dal campione i soggetti in fase di intossicazione acuta e in condizioni psico-fisiche o psichiatriche tali da compromettere una adeguata comprensione del questionario. Sono stati inoltre esclusi i soggetti già testati in precedenza in altre categorie o strutture. Test-Retest. Ad un piccolo sottogruppo di soggetti (N=22) e stato richiesto di ripetere la somministrazione del MAC2-A dopo 48/72 ore, al fine di valutare la stabilità temporale del questionario. Validità concorrente. Per il sottogruppo di soggetti già conosciuti dagli operatori di riferimento (N=334) è stato richiesto agli operatori stessi una contemporanea personale valutazione delle caratteristiche motivazionale dei soggetti utilizzando le sei scale analogiche generali presenti nel MAC2, opportunamente adattate. In tale modo si sono ottenute indicazioni di controllo sulla validità concorrente del MAC2-A. Analisi dei dati. L analisi statistica dei dati è stata effettuata con SPSS L analisi fattoriale confermativa è stata effettuata con LisRel 8.3. Il test-retest è stato effettuato studiando la correlazione di Pearson fra le due somministrazioni. La consistenza interna delle scale è stata valutata con l indice Alpha di Cronbach. L analisi fattoriale è stata effettuata utilizzando una estrazione delle componenti principali ed una rotazione obliqua con normalizzazione di Kaiser. L analisi della validità concorrente è stata studiata utilizzando la correlazione di Pearson fra le variabili. Risultati Il campione. Sono stati raccolti 487 questionari e di questi 68 non sono stati inclusi in quanto non completati correttamente. Il campione della validazione è costituito quindi da 419 soggetti, 302 maschi, 112 femmine (5 non rilevati). L età media del campione è di 44,5 anni (Range 19-74). Le informazioni relative alla diagnosi sono sintetizzate nella figura 1. [Fig. 1] Nel 40,1% dei casi la diagnosi non è stata rilevata ma il 30,8% dei soggetti ha certamente almeno un PPAC in quanto inserito in un percorso per problemi alcol-correlati. Per quanto riguarda l uso di alcol la maggior parte del campione risultava astinente al momento della rilevazione 4

5 (83,7%). La distribuzione in classi relativa al periodo di astensione dall uso dichiarato dai soggetti è riassunto nella figura 2.. [Fig. 2] Analisi fattoriale. L analisi esplorativa è stata effettuata per gruppi di item, essendo stato giudicato poco utile una analisi con un modello a 10 fattori. I 18 item relativi alla Disponibilità al cambiamento (gli stadi) hanno mostrato aggregazioni che ricalcano solo parzialmente la struttura concettuale del test. Sono emersi 4 fattori di cui tre perfettamente identificabili con le scale di Precontemplazione, Contemplazione e Uscita, e un quarto fattore, che aggrega gli items che contengono indicazioni di un impegno al cambiamento (Determinazione, Azione e Mantenimento). Questa aggregazione spiega il 71,12% della varianza totale. Effettuando una ulteriore analisi fattoriale degli item di queste tre ultime scale è apparsa una aggregazione in tre fattori, coincidente con le scale ipotizzate, seppur con minore specificità rispetto alla precedente analisi. Questa aggregazione spiega comunque il 82,79% della varianza totale degli item di queste tre scale. Buono è risultato l esito della aggregazione fattoriale dei 12 items relativi alle due scale di Frattura interiore e Autoefficacia, che vengono identificate in modo univoco. Questa aggregazione spiega il 69,85% della varianza totale. L analisi fattoriale confermativa, effettuata per valutare quanto il modello descrittivo proposto sia esplicativo della variabilità dei dati osservati, è risultata pienamente adeguata sebbene alcuni indici non siano completamente soddisfacenti (NNFI =.924; CFI =.932; Chi-square/df = 4.75, RMSEA = 0.107). Ciò appare dovuto sia all elevato numero di variabili ricavabili dal MAC2, sia alle caratteristiche del campione, non pienamente bilanciato nelle rappresentazione delle variabili stesse. Consistenza interna e affidabilità. La consistenza interna delle scale si è dimostrata da buona ad eccellente per tutte le scale (Alpha di Cronbach da.69 a.92) e non mostra variazioni significative in relazione al sesso, all età, alla diagnosi, e all astensione o meno dall uso di alcol. Il test-retest ha mostrato come tutte le scale risultino sufficientemente stabili (P <.001). La sola scala centesimale relativa alla Autoefficacia ha dimostrato una stabilità leggermente inferiore, seppure pienamente soddisfacente (p <.01). Validità. In accordo con gli assunti teorici le quattro scale centesimali mostrano forti correlazioni con le variabili corrispondenti ottenute dalle frasi del questionario (tutte le associazioni sono statisticamente significative per p <.001). L osservazione delle associazioni fra le variabili, sintetizzate nella tabella 1, confermano la sostanziale congruenza dei dati ricavati dalle somministrazioni del protocollo di validazione con il modello teorico su cui è basato il questionario. [Tab. 1] Le sei scale relative agli stadi del cambiamento hanno associazioni più forti con le scale adiacenti e più deboli con le scale lontane; l Autoefficacia mostra correlazioni crescenti partendo dai punteggi di Precontemplazione fino ai punteggi di Uscita. Per converso la Frattura Interiore ha punteggi decrescenti dalla Contemplazione all Uscita. Le due sottoscale di Autoefficacia e di Frattura Interiore presentano forti correlazioni inverse. La scala analogica relativa al Tentazione risulta correlata negativamente con la Autoefficacia per entrambi i valori ricavabili dal MAC2, secondo quanto previsto dalle ipotesi teoriche. La scala analogica relativa alla Importanza appare fortemente correlata con la Disponibilità al cambiamento mentre è associata positivamente con la Frattura Interiore solo per la parte dei soggetti che si sono dichiarati non astinenti al momento della somministrazione del questionario. Nella loro globalità questi dati indicano che il MAC2-A ha una congruenza pienamente soddisfacente con le ipotesi del modello teorico di riferimento. 5

6 Validità concorrente. Per la parte dei soggetti del campione inseriti in un trattamento è stato possibile raccogliere una valutazione parallela della motivazione da parte degli operatori di riferimento. Sia le quattro scale ricavabili dalle frasi del MAC2, sia le sei scale analogiche sono risultate significativamente correlate con le valutazioni dell operatore, come mostrato nella tabella. [Tab. 2] Disponibilità all aiuto. I dati emersi dalla ricerca confermano l utilità di distinguere fra Disponibilità al cambiamento e Disponibilità all aiuto. I due profili infatti sono solo parzialmente sovrapponibili e i punteggi mostrano correlazioni diffuse anche fra stadi non corrispondenti. Discussione e conclusioni L analisi dei dati raccolti ha indicato che il questionario MAC2-A dimostra una buona congruenza con il modello teorico di riferimento. Il modello fattoriale è stato sostanzialmente confermato dai dati raccolti seppur con alcune limitazioni. L analisi confermativa ha prodotto buoni indici di concordanza e le scale hanno mostrato una buona stabilità temporale e una consistenza interna più che adeguata. La validità statistica del questionario è risultata pienamente soddisfacente e congruente con quanto prevedibile dal modello di riferimento. Lo studio della validità concorrente ha mostrato infine una buona concordanza con quanto valutato dagli operatori secondo la loro esperienza clinica. Lo studio mostra comunque alcuni limiti che indicano la necessità di ulteriori approfondimenti. In primo luogo il campione è risultato costituito in prevalenza da soggetti in trattamento ambulatoriale con una sottorappresentazione degli stadi estremi di Precontemplazione e Uscita. Inoltre l analisi fattoriale mostra una correlazione molto elevata fra gli stadi di Determinazione, Azione e Mantenimento ed evidenzia una minore capacità discriminatoria dello strumento fra questi tre stadi. Nonostante queste limitazioni, il questionario MAC2-A ha mostrato una buona affidabilità e validità nel misurare la motivazione al cambiamento e può quindi essere considerato uno strumento valido per descrivere la motivazione al cambiamento in alcologia secondo il modello proposto e per fornire quindi elementi giudicati utili nella pratica clinica. Ringraziamenti. Questo studio non ha ricevuto finanziamenti ed è stato realizzato grazie alla collaborazione degli operatori dei Servizi e delle Strutture residenziali di Bassano, Bolzano, Cagliari, Caserta, Castelfranco Veneto, Dolo, Firenze, Genova, Gorgonzola, Ivrea, Macerata, Manfredonia, Mestre, Piacenza, Roma, S. Donà di Piave, Torino, Treviso, Vercelli, Hands (Bolzano), Parco dei Tigli (Teolo), Villa Soranzo (Mestre), che ringraziamo per il prezioso contributo nella somministrazione e nella raccolta dei dati. Vogliamo inoltre ringraziare Sue Thieman and Bill Faustman (Stanford University) per il loro supporto metodologico e per la pazienza dimostrata nelle innumerevoli revisioni dell articolo originale. Ringraziamo infine Carlo Chiorri (Università di Genova) per il suo fondamentale aiuto nell elaborazione statistica di alcuni importanti aspetti. 6

7 Bibliografia 1. Miller WR: Increasing Motivation for Change; in Hester RK, Miller WR (Eds): Handbook of Alcoholism Treatment Approaches. Allyn and Bacon, Needham Heights, MA, 1989, Demmel R, Beck B, Richter D, Reker T: Readiness to Change in a Clinical Sample of Problem Drinkers: Relation to Alcohol Use, Self-Efficacy, and Treatment Outcome. Eur Addict Res 2004,10, Prochaska JO, DiClemente CC : Transtheoretical Therapy: Toward a more Integrative Model of Change. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 1982, 19, Sutton S: Back to the Drawing Board? A Review of Applications of the Trastheoretical Model to Substance Use. Addiction, 2001, 96, Migneault, JP, Adams, TB e Read JP: Application of thetranstheoretical Model to Substance Abuse: Historical Development and Future Directions. Drug Alcohol Rev, 2005, 24, Carey K, Purnine D, Maisto S, Carey M: Assessing Readiness to Change Substance Abuse: a Critical Review of Instruments. Clin Psychol: Sci Pract, 1999, 6, McConnaughy EN, Prochaska JO, Velicer WF: Stages of Change in Psychotherapy: Measurement and Sample Profiles. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 1983, 20, DiClemente CC, Hughes SO: Stage of Change Profiles in Outpatient Alcoholism Treatment. J Subst Abuse, 1990, 2 (2), Rollnick S, Heather N, Gold R, Hall W: Development of a Short "Readiness to Change" Questionnaire for Use in Brief, Opportunistic Interventions among Excessive Drinkers. Br J Addict, 1992, 87, Heather N, Luce A, Peck D, Dunbar B, James I: Development of a Treatment Version of the Readiness to Change Questionnaire. Addict Res, 1999, 7, Miller WR, Tonigan JS: Assessing Drinkers Motivation for Change: The Stage of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (SOCRATES). Psychol Addict Behav, 1996, 10 (2), Miller WR, Rollnick S: Motivational Interviewing. New York, The Guilford Press, Miller WR: Motivational Interviewing with Problem Drinkers. Behav Psychother, 1983, 11, Kanfer FH: Self-regulation and Behaviour; in Hechhausen H, Gollwitzer PM, Weinert FE (eds): Jenseits des Rubikon. Heildelberg, Springer-Verlag, 1987, Steele CM: The Psychology of Self-affirmation: Sustaining the Integrity of the Self; in Berkowitz L (ed): Advances in Experimental Social Psychology. New York, Academic Press, 1988, 21, Brown SA, Christiansen BA, Goldman MS: The Alcohol Expectancy Questionnaire: an Instrument for the Assessment of Adolescent and Adult Alcohol Expectancies. J Stud Alcohol, 1987, 48, Donovan DM: Assessment to Aid in the Treatment Planning Process; in Assessing Alcohol Problems. A Guide for Clinicians and Researchers. Second Edition, Revised 2003, NIH Publication No Sobell LC, Cunningham JA, Agrawal S, Gavin DR, Leo GI, Singh KN: Fostering Self Change among Problem Drinkers: a Proactive Community Intervention. Addictiv Behav, 1996, 21, 6,

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9 Figure e tabelle Fig. 1. Valutazioni diagnostiche nei soggetti del campione Diagnosi 50,0% 46,3% 40,0% 30,0% 20,0% 18,7% 30,8% 10,0% 4,2% 0,0% Diagnosi rilevata di dipendenza attuale o pregressa Diagnosi rilevata di abuso attuale o pregresso In trattamento specifico (senza diagnosi rilevata) Nessuna informazione sulla diagnosi Fig. 2. Periodo di astensione dall uso di alcol. Astensione dall'uso di alcol 30,0% 25,0% 24,7% 20,0% 16,3% 14,1% 16,0% 15,0% 10,0% 7,9% 11,0% 10,0% 5,0% 0,0% Non astinente Meno di una settimana Da una settimana a un mese Da uno a sei mesi Da sei mesi ad un anno Da più di un anno Non rilevato 9

10 Tab. 1. Correlazioni fra le variabili del MAC2-A Var. P C D A M U DC ST AE P -- C D A M U DC ST AE FI Legenda: P = Precontemplazione; C = Contemplazione; D = Determinazione; A = Azione; M = Mantenimento; U = Uscita; DC = Disponibilità al cambiamento; ST = Stabilizzazione; AE = Autoefficacia; FI = Frattura Interiore. Tab. 2. Correlazioni fra la valutazione del soggetto e dell operatore Valut. dell'operatore Valut. del soggetto DC Cent. DC DC Cent..59*.52* AE Cent. AE AE Cent..47*.49* FI Cent. FI FI Cent..58*.62* ST Cent. ST ST Cent..59*.58* T Cent. --- T Cent..51* --- I Cent. --- I Cent..59* --- Legenda: * = p <.001; DC Cent. = Valutazione analogica centesimale della Disponibilità al cambiamento; AE Cent. = Valutazione analogica centesimale dell Autoefficacia; FI Cent. = Valutazione analogica centesimale della Frattura Interiore; ST Cent. = Valutazione analogica centesimale della Stabilizzazione; T Cent = Valutazione analogica centesimale della Tentazione; I Cent = Valutazione analogica centesimale della Importanza; DC = Disponibilità al cambiamento; ST = Stabilizzazione; AE = Autoefficacia; FI = Frattura Interiore. 10

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