Bando SOS III edizione modulo per la richiesta di contributo

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1 (raccomandata a/r) Bando SOS III edizione modulo per la richiesta di contributo BOLLO da 14,62 PROVINCIA DI PAVIA UFFICIO ARCHIVIO BANDO S.O.S. P.zza Italia PAVIA CONTRIBUTO PROVINCIALE PER PROMUOVERE IL RISPARMIO ENERGETICO, IL CONTENIMENTO DELLE EMISSIONI INQUINANTI E LA SICUREZZA DEGLI IMPIANTI DI RISCALDAMENTO (Legge 10/91, DPR 551/99) Domanda di contributo (da compilarsi a cura dell'installatore/manutentore). [Per qualsiasi chiarimento, contattare l'ufficio U.O.C. Aria-Energia della Provincia di Pavia, tel , ]. Il/la sottoscritto/a (nel seguito indicato/a come richiedente) nato/a a Prov.il / / residente in Via_n. Rec. tel. in qualità di proprietario dell immobile ubicato a Prov. Via n. consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace così come previsto dall art.26 della L.15/68 richiamato dall art. 6 comma 2 del D.P.R.403/98, CHIEDE la concessione del contributo provinciale nella misura % (espressa in cifre) (espressa in lettere), per l intervento al proprio impianto termico, specificato e dettagliato nei documenti allegati alla presente domanda quali parti integranti della stessa (descrizione dell proposto e preventivo dettagliato), predisposti e sottoscritti dalla ditta abilitata ai sensi della Legge 46/90 (indicare ditta o ragione sociale o denominazione sociale) con sede legale a Via n. il cui legale rappresentante è il Sig.. 1

2 A tale fine DICHIARA: 1. Di essere proprietario dell'immobile sopraindicato (prima casa), la cui superficie calpestabile risulta inferiore a 80 m 2 ; 2. Che il proprio nucleo familiare è così composto: 3. di possedere un reddito familiare annuo (specificare l importo relativo all ultimo anno disponibile): Fino a 7700, Oltre 7700,00 e fino a 11000, Oltre 11000,00 e fino a 15500, di conoscere i contenuti del bando pubblicato dalla Provincia per accedere al finanziamento di cui alla presente domanda e ACCONSENTE A. al trattamento dei dati personali per i soli fini istituzionali, nei limiti e nel rispetto della legge 675/1996 e successive modifiche ed integrazioni; B. al personale della Provincia o a soggetti da essa incaricati (verificatori) di accedere, previo preavviso al sottoscritto, ai locali in cui si trova l impianto sia prima dell intervento che ad ultimazione del lavori. Elenco allegati: 1. documentazione attestante il diritto di proprietà sull immobile; 2. stato di famiglia; 3. documentazione relativa al reddito percepito da ciascun componente il nucleo famigliare; 4. copia ultima bolletta relativa alla fornitura del gas metano (o altro combustibile utilizzato); 5. preventivo dettagliato con la descrizione delle anomalie riscontrate e la descrizione degli interventi proposti in caso di di un impianto esistente (come da allegato 2); 6. preventivo dettagliato in caso di installazione di nuovo impianto (come da allegato 2) Pavia, Il richiedente 2

3 PREVENTIVO PROGETTO S.O.S. Ditta: Alla Provincia di Pavia Settore Tutela e Valorizzazione Ambientale P.zza Italia, PAVIA Proprietà impianto: Ubicazione impianto: SITUAZIONE ATTUALE (da compilare solo in caso di ) data di realizzazione impianto:.... data installazione caldaia:.... caratteristiche caldaia: Tipo: B C potenza nominale: kw..... basamento murale tipo combustibile: gas metano gasolio altro rendimento bruciatore :... % inferiore al limite superiore al limite tipologia locale: autorimessa cantina cucina altro locale conforme SI NO dichiarazione di conformità: presente assente caldaia installata prima del 1990 foro di ventilazione: presente assente non correttamente dimensionato BREVE DESCRIZIONE ANOMALIE RISCONTRATE: 3

4 DESCRIZIONE DELL INTERVENTO PROPOSTO: INTERVENTI: SOSTITUZIONE DEL GENERATORE DI CALORE (nel caso sia impossibile ricondurre il valore di rendimento nei limiti previsti dalla normativa di cui al dpr 551/99) ADEGUAMENTO CANNA FUMARIA RILOCAZIONE GENERATORE DI CALORE IN LOCALE ADEGUATO SOSTITUZIONE DEL GENERATORE (nel caso in cui detta sostituzione nel caso in cui detta sostituzione costituisca unico intervento utile all dell impianto.) (MARCA E MODELLO: ) ADEGUAMENTO LOCALE INSTALLAZIONE NUOVO IMPIANTO (ALLEGARE PREVENTIVO DETTAGLIATO) DETTAGLIO COSTI: Caldaia canna fumaria rilocazione generatore calore di impianto gas metano locale tecnico opere murarie tipo B kw tipo C kw metri lineari: diametro: basamento Locale futuro Diametro tubazione murale locale autorimessa cucina in metri lineari COSTO (I.V.A. 10% esclusa) costo m/l Cantina Altro 4

5 Impianto elettrico Foro ventilazione Bando SOS III edizione modulo per la richiesta di contributo porta tagliafuoco TOTALE PREVENTIVO COSTI MASSIMI FINANZIABILI: (I.V.A. 10% esclusa) Sostituzione caldaia TIPO B (costo omnicomprensivo) 1200,00 TIPO C (costo omnicomprensivo) 1400,00 Adeguamento canna fumaria 77,40 m/l Rilocazione generatore di 1032,00 calore Adeguamento locale: porta tagliafuoco 620,00 impianto elettrico 250,00 opere murarie 30,00/ m 2 foro di ventilazione 77,00 sostituzione tubo gas 8,00 m/l Cronotermostato compresa installazione 90,00 Nota 1: ulteriori interventi che dovessero rendersi necessari per completare significativamente l proposto, se opportunamente motivati e descritti, saranno valutati dalla Provincia e accettati se ritenuti congrui anche dal punto di vista economico. Nota 2: nel caso di preventivi i cui importi eccedano i costi massimi finanziabili di cui alla tabella soprariportata, se opportunamente motivati, saranno valutati dalla Provincia e accettati se ritenuti congrui con le finalità dell intervento proposto nel suo complesso, fermo restando che in ogni caso non potranno essere superate le misure del contributo previste dal presente bando (art.3). Nota 3: in caso di nuovo impianto allegare preventivo dettagliato. Nota 4: per i generatori di calore con rendimento inferiore al limite allegare dati relativi alla prova di combustione. 5

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