novembre - 6 dicembre Dott. Alessandro Farnetti Responsabile Unità di Chirurgia del Piede e Caviglia ICCS - Milano

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1 novembre - 6 dicembre 2013 Dott. Alessandro Farnetti Responsabile Unità di Chirurgia del Piede e Caviglia ICCS - Milano

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5 Il piede è un organo molto sofisticato E una macchina in grado di svolgere più funzioni contemporaneamente e in condizioni diverse Carico statico Carico dinamico (passo, corsa, salto) Carico mono /bi-podalico (parziale o completo) Adattamenti posturali e equilibrio Controllo propriocettivo e nocicettivo

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7 Un piede sano è un piede in cui tutto funziona bene piede normo-conformato corretta biomeccanica e buon controllo neuromuscolare resistenza al carico e alle ingiurie meccaniche elasticità e corretto movimento articolare controllo propriocettivo /controllo nocicettivo

8 Sistema nocicettivo e propriocettivo

9 Un piede patologico è un piede in cui qualcosa funziona male qualsiasi evento patologico che coinvolge il piede si traduce in una alterazione della sua biomeccanica, nella comparsa di dolore e di deformazioni. indipendentemente dalla patologia originaria, gli esiti sono sempre quelli di un piede doloroso, mal funzionante, in conflitto con il terreno e la calzatura. sono quadri clinici spesso molto invalidanti che limitano la vita lavorativa, sportiva e sociale.

10 Alterazioni degenerative accompagnano il fisiologico invecchiamento del piede in tutte le sue componenti, in presenza di un piede patologico questi quadri degenerativi possono interessare precocemente ossa, articolazioni, tessuti connettivali, muscolari e cute. Artrosi: alterazione qualitativa e quantitativa dei tessuti articolari riduzione del movimento articolare dolore Deformazioni e iperostosi, distacchi ossei e corpi mobili Tendinopatie e rotture tendinee Ulcere cutanee

11 Cosa può rendere un piede patologico 1. Malformazioni congenite 2. Malattie sistemiche e neurologiche 3. Vizi biomeccanici con deformità acquisite 4. Traumi 5. Stress meccanico ripetuto

12 1- Malformazioni congenite più comuni Piede torto + astragalo verticale Piede piatto Piede cavo Alluce valgo congenito Vizi di differenziazione Brevità tendine di Achille Sinostosi

13 Piede torto piede torto congenito (PTC) è considerata una delle più frequenti malformazioni congenite presenti alla nascita, in associazione con la displasia dell'anca. Si tratta di una deformità caratterizzata da uno stabile atteggiamento vizioso del piede, dettata da un anomalo sviluppo delle ossa tarsali al quale si associano secondariamente alterazioni capsulari, legamentose, muscolo tendinee e delle fasce.

14 Piede torto equino-varo-addotto-supinato (85% ) equino varo addotto supinato

15 il quadro clinico e variabile, dal semplice metatarso varo a forme gravi con deformazioni delle ossa del tarso e totale perdita dell appoggio plantigrado.

16 piede torto talo-valgo (10%) astragalo verticale dislocazione irriducibile dello scafoide dorsalmente all astragalo, equino di tibiotarsica, mesopiede rigido dorsoflesso, avampiede abdotto dorsoflesso

17 Piede piatto congenito E una deformità caratterizzata da un appiattimento dell arco plantare, la deformità è strutturata. L arco plantare è assente sia in condizioni di carico che in scarico. Può essere asintomatico

18 Piede cavo (varo supinato) essenziale dell adolescenza Probabile origine neuropatica e miopatica Aumento dell arco plantare Retropiede varo Piede supinato un piede rigido, non ammortizzato un piede instabile per appoggio in supinazione sulla colonna esterna, caratterizzato da frequenti episodi di cedimento in inversione un sovraccarico delle teste del 1 e 5 metatarsale con ipercheratosi plantare una progressiva retrazione in griffe delle dita, con rigidita articolari e verticalizzazione delle teste dei metatarsali centrali con metatarsalgia iperostosi calcaneali da entesopatie achille

19 Piede cavo varo supinato cavo anteriore interno o equino del primo raggio con alluce a zeta cavo anteriore diretto o tutti i metatarsali verticali con griffe delle dita cavo posteriore o retropiede talo calcagno verticale cavo misto o varo di calcagno o(primitivo o secondario) oavanpiede equino addotto osupinazione (appoggio sulla colonna esterna) o retrazione in griffe delle dita oinstabilita in inversione del piede

20 Alluce valgo congenito Accentuazione del valgismo metarsofalangeo già evidente in fase pediatrica La forma più frequente è l alluce valgo interfalangeo

21 Vizi di differenziazione polidattilia - brachimetatarsia -macrodattilia -clinodattilia-sindattilia

22 Brevità tricipite surale tendine di Achille

23 Sinostosi Anomalo punto di contatto fra due ossa che crea una rigidità articolare, può essere ossea o fibrosa. SINOSTOSI ASTRAGALO CALCAGNO SINOSTOSI CALCANEO SCAFOIDEA

24 2- Malattie sistemiche e neurologiche Artropatie autoimmuni: lupus eritematoso sistemico, sclerosi multipla, artrite reumatoide, la spondilite anchilosante, porpora trobocitopenica,sindrome di Guillain Barré. Artropatia psoriasica Artropatia gottosa (iper -uricemia) Atropatia emofilica

25 2- Malattie sistemiche e neurologiche Diabete mellito: neuropatia e arteriopatia Arteriopatie: piede di Charcot vasculiti, tromboangiote obliterante-m. di Buerger Malattie neurologiche: Centrali e periferiche sensitive e motorie, Charcot-Marie-Tooth Paresi e paralisi Miopatie e distrofie muscolari Congenite e acquisite

26 3- Vizi biomeccanici e deformità acquisite Sindromi pronatorie Piede cavo acquisito Alluce limitus /alluce rigido Alluce valgo Alluce varo Deformità delle dita Sovraccarichi metatarsali Vizi funzionali antalgici

27 Sindrome pronatoria Piede pronato valgo abdotto - pronazione dell articolazione sotto-astragalica -retro piede valgo - intra-ruotazione della tibiotarsica con strabismo rotuleo - cedimento arco plantare - pronazione medio-tarsica - supinazione e abduzione avanpiede

28 Sindrome pronatoria Piede pronato valgo abdotto - pronazione dell articolazione sotto-astragalica -retro piede valgo - intra-ruotazione della tibiotarsica con strabismo rotuleo - cedimento arco plantare - pronazione medio-tarsica - supinazione e abduzione avanpiede

29 Piede piatto - sindrome pronatoria piede piatto degenerato dell adulto -retro piede valgo : sottoastragalica pronata, spesso rigida e artrosica -pronazione e cedimento dell arco plantare: (eversione del piede) con prominenza mediale della testa dell astragalo abduzione e allargamento dell avanpiede: frequente l associazione di alluce valgo, inversione dell arco trasverso metatarsale con carico sui metatarsali centrali associate : tumefazione e dolore sul tendine tibiale posteriore (insufficienza/rottura) e retrazione tendine di achille

30 Piede cavo acquisito Piede cavo neurologico - lesioni sistema nervoso centrale e periferico alterazione delle vie afferenti (piede come organo propriocettivo) e vie efferenti (piede come organo biomeccanico) - malattia di charcot-marie-tooth - malattia di friederich -spina bifida Sindromi compartimentali Grave danno muscolare acuto su base ischemica causato da compressione in seguito a trauma e, spesso, concomitanti costrizioni rigide; può interessare la loggia antero-laterale o posteriore, il danno si manifesta nei muscoli corrispondenti Con retrazioni e degenerazione fibrosa del muscolo

31 Alluce limitus rigidità funzionale l alluce limitus e caratterizzato da un deficit di dorso-flessione dell alluce sul 1 metatarsale in fase propulsiva che si traduce in un conflitto meccanico fra la base della prima falange dell alluce e la testa del 1 metatarsale Il 1 raggio è dorso-flesso ed è evidente una retrazione dell apparato capsulo tendineo plantare. i segni clinici piu evidenti sono una deformita dovuta a iperostosi dorsale, dorso-flessione dell interfalangea dell alluce, callosita plantare.

32 Alluce rigido Evoluzione di un alluce limitus o esiti post traumatici = artosi -dolore articolare -esclusione dell alluce dalla fase propulsiva del passo con cammino in supinazione -dolori muscolo tendinei della gamba, coscia e bacino -instabilità con facilita ai traumi distorsivi

33 Alluce valgo metatarso-falangeo questa deformita evolutiva e caratterizzata da una deviazione sui piani orizzontale e verticale dell articolazione metatarso falangea prima, con intrarotazione e valgismo dell alluce e varismo del 1 metatarsale. - alluce valgo essenziale (distrettuale- idiopatico) - secondario a pronazione del mesopiede - da instabilita o insufficienza del 1 raggio ( ipermobilita o brevita )

34 Alluce valgo metatarso-falangeo Spesso ben tollerato in fase iniziale conflitto con la calzatura progressiva deformazione dell avampiede griffe dita metatarsalgia

35 Alluce varo 1 metatarsale valgo- alluce varo biomeccanico - lesioni capsulo legamentose - artriti IATROGENO Esiti di correzione chirurgica

36 Deformità delle dita frequentemente contestuali a patologie dell avampiede o a patologie sovra-segmentarie. Articolazioni MF IFP IFD Instabilità - alluce valgo- alluce varo- piede cavo- sindromi compartimentali

37 Lussazioni metatarso falangee generalmente MF2, spesso isolate, origine traumatica o meta traumatica, associate ad una lesione capsulo-legamentosae della placca fibrosa plantare sono caratterizzate clinicamente da uno sbandamento del dito, spesso deformato in griffe, un sovraccarico plantare con una violenta metatarsalgia.

38 Sovraccarichi metatarsali Con metatarsalgia intendiamo un sintomo, cioe il dolore causato dall appoggio delle teste metatarsali al terreno. Spesso la metatarsalgia è un sintomo associato ad altre deformita dell avanpiede. Le cause sono quasi sempre delle alterazioni della normale morfologia dell avanpiede che portano ad uno squilibrio della formula metatarsale, generando zone di iperpressione, ipercheratosi, riassorbimento del cuscinetto adiposo plantare e dolore con cammino in difesa.

39 Sovraccarichi metatarsali queste sindromi da iper-pressione meccanica sono quindi generalmente associate ad altre patologie -nell alluce valgo, per una riduzione del carico del 1 raggio -nella griffe delle dita per dorso-flessione delle MF -nelle pronazioni del mesopiede per supinazione e allargamento dell avampiede -nel piede cavo, per verticalizzazione dei raggi metatarsali Da distinguere dalla metatarsalgia di origine neurogena, causata dal infiammazione del nervo intermetatarsale, con degenerazione in neurinoma di Morton. La patologia del nervo intermetatarsale è sempre conseguenza di in vizio biomeccanico e frequentemente associata ai sovraccarichi metatarsali. Sono esclusivamente interessati il 2 e 3 spazio IM.

40 Vizi funzionali antalgici Patologie articolari e/o muscolo tendinee del cingolo pelvico o dell arto inferiore, postumi di traumi o di interventi chirurgici possono generare dolore in condizione di ortostatismo e/o nella deambulazione. In queste condizioni si innescano dei meccanismi di difesa antalgica, involontari e autonomi, che modificano la postura, il baricentro con alterazione della distribuzione dei carichi, dell appoggio del piede e della deambulazione. Il perdurare di tali alterazioni biomeccaniche può essere causa di degenerazione di vari distretti del piede.

41 4- Traumi Fratture arti inferiori con deviazioni assiali e/o vizi torsionali (alterazione biomeccanica del piede) Fratture arti inferiori con rigidità articolari (alterazione biomeccanica del piede) Fratture del piede: astragalo-calcagnomesopiede e Lisfranc- metatarsali- dita Fratture da stress Lussazioni (TT SA Chopart Lisfranc - MF-IF)

42 Cosa caratterizza una frattura Sede Completa e incompleta Composta o scomposta Esposta non esposta Pluri-frammentaria o no Articolare Ognuno di questi elementi ha grande importanza sulla prognosi ed eventuali esiti invalidanti.

43 Cosa si intende per lussazione Perdita dei normali rapporti fra 2 capi articolari Instabilità articolare Sublussazione e lussazione Riduzione spontanea o provocata Lesioni derivanti: capsula e legamenticartilagine- instabilità con lussazioni recidivanti - deformazioni ossee

44 Fratture e lussazioni

45 5- Stress meccanico - usura Sport attività lavorative abitudini di vita

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47 Patologie frequenti del piede e della caviglia Neuroma di Morton Tendinopatie Fasciti plantari e tallodinie Osteocondrite Neoformazioni - gangli

48 Neurite/neurinoma intermetatarsale Sindrome di Civinini-Morton si trattata di una patologia degenerativa del nervo intermetatarsale del 2 e/o del 3 spazio (il piu frequente) su base meccanica.

49 Neurite neurinoma / intermetatarsale Sindrome di Civinini-Morton il nervo intermetatarsale (sensitivo) si biforca a livello delle teste metatarsali, innervando entrambe le dita. dolore e parestesie si manifestano sui territori interessati. il carico spinge il nervo fra le teste metatarsali che, causa anche la calzatura, intrappolano e comprimono il nervo.

50 Neurite neurinoma / intermetatarsale Sindrome di Civinini-Morton un difetto biomeccanico del piede e sempre all origine di questa patologia, l insulto meccanico del nervo, ne causa un progressivo deterioramento, il nervo appare a volte assotigliato ma piu spesso rigonfiato formando il classico neurinoma il quadro clinico e caratterizato da dolore, inizialmente saltuario e esacerbato dalla calzatura, poi costante, anche a piedi scalzi. Il dolore viene descritto come lancinante,tipo scossa elettrica, formicolii, crampi insensibilita delle dita interessate. Il paziente racconta spesso di doversi fermare e togliere la calzatura. La diagnosi e prevalentemente clinica (test di Mulder) mentre ecografie e RMN sono spesso inaffidabili.

51 Tendinopatie Cause frequenti Stress meccanico ripetuto Traumi Tendini prevalentemente interessati: Tendine di Achille Tendine tibiale posteriore Tendine tibiale anteriore Tendini pronei (lungo e breve) Caratterizzate da un processo flogistico, con tendenza alla cronicizzazzione, variabile per: sede- passaggio mio-tendineo, tendine, inserzione tendinea localizzazzione : peritendiniti, tendinosi,tenosinoviti

52 Tendinopatie inserzionali Tibiale Posteriore Tendine di Achille Tibiale anteriore

53 Rotture tendinee

54 Talloniti fasciti plantari La comparsa di dolore plantare nella regione calcaneare è di frequente riscontro. Il dolore è causato da un processo flogistico, che tende generalmente a cronicizzarsi; questo deriva,nella maggior parte dei casi,da un problema biomeccanico del piede. La sede interessata può essere il cuscinetto plantare (cellulite) o la fascia plantare, solitamente la sua inserzione al calcagno- Malattia di ledderhose Fibrosi della fascia plantare

55 Osteocondriti Lesioni della cartilagine e osso subcondrale su base vascolare e traumatica Haglund iprtrofia tuberosità calcaneare in esiti apofisite (giovanile) Kholer I II scafoide e 2 metatarsale Osteocondrite dell astragalo - instabilità e traumi in inversione

56 Neoformazioni Valutarne le caratteristiche e tempi di comparsa BENIGNITA lenta comparsa MALIGNITA rapida comparsa Mobili sui piani profondi e Non mobile rispetto ai tessuti superficiali adiacenti Contorni non definiti Contorni definiti Aggressione ai tessuti Non dolore sottocutanei e cutanei Dolore ulcerazione - necrosi Le neoformazioni benigne più frequenti nel piede sono i gangli sinoviali semplici o polilobulati tendinei o articolari Ledder hose : comparsa di noduli fibrosi generalmente nella parte mediale dellafascia plantare, possono essere asintomatici. Spesso concomitante con M. di Dupuytren

57 Nella valutazione di un paziente l anamnesi e di fondamentale importanza per una corretta analisi della cronologia evolutiva delle singole componenti del quadro clinico. A questo deve seguire una attenta valutazione clinica. Quello che si vede sono generalmente le conseguenze di un malfunzionamento, ma non l origine del problema a cui può seguire il coinvolgimento di più distretti.

58 Principi di terapia Dopo una attenta valutazione del paziente, un esame clinico e valutazione degli esami strumentali necessari, è necessario decidere percorso terapeutico, che può essere: CONSERVATIVO ortesi, riabilitazione, farmaci CHIRURGICO ENTRAMBI

59 Principi di terapia La scelta di un trattamento ortesico-rieducativo deve sempre essere presa in considerazione. Insegnare ad un paziente a conoscere i suoi piedi, quindi scegliere la corretta calzature e la propria attività fisica, l utilizzo di un plantare ben progettato e ben realizzato, esercizi di stretching, rinforzo muscolare, ginnastica propriocettiva e rieducazione del passo possono risolvere una gran parte dei problemi dei pazienti. Spesso, però. la scelta di una soluzione chirurgica è la sola in grado di risolvere il problema del paziente. Un intervento però non è privo di rischi e complicazioni, ci vuole una buona chirurgia e un buon paziente (età, condizioni generali, patologie associate, situazione sociale, affidabilità). Non bisogna inoltre dimenticare che spesso lo stesso problema si presenta su entrambi i piedi, significa quindi due interventi a distanza ravvicinata che costringono a un lungo periodo di invalidità e inattività.

60 Principi di terapia Un programma terapeutico può limitarsi quindi ad un solo trattamento conservativo, può diventare secondariamente chirurgico, oppure la prima scelta è chirurgica, ma spesso associata ad ortesi e sempre alla riabilitazione.

61 Principi di chirurgia del piede Scopi di un intervento chirurgico: - Correggere una deformità, congenita o acquisita. - Correggere un vizio biomeccanico - Togliere un dolore - Asportare una neoformazione - Riparare una frattura - Riparare un tendine o legamenti - Stabilizzare un piede neurologico - Prevenzione

62 Principi di chirurgia del piede - OSTEOTOMIE - ARTRODESI Interventi sul piede: - TENORAFFIE E TENODESI E PLASTICHE LEGAMENTOSE - TRASPOSIZIONI TENDINEE - ARTROTOMIE, ASPORTAZIONI CORPI MOBILI, ESOSTOSI, NEOFORMAZIONI - PROTESI - INNESTI

63 Principi di chirurgia del piede OSTEOTOMIA Sezione dell osso Può essere parziale o completa Può essere semplice-multipla- cuneiforme - modellante Viene definita, oltre che all osso interessato, anche alla sede (diafisaria, metafisaria, prossimale, distale). Esempi: OSTEOTOMIA OBLIQUA DISTALE DEL 1 METATARSALE OSTEOTOMIA VALGIZZANTE DI CALCAGNO RESEZIONE CUNEIFORME DEL TARSO utilizzata per interrompere la continuita di un segmento scheletrico per effettuare correzioni su piu piani o assi, per sezionare porzioni di osso da asportare (esostosi - iperostosi)

64 Principi di chirurgia del piede resezioni cuneiformi modellanti queste osteoomie multiple permettono di sezionare e asportare una parte di osso, in modo da correggere la forma e i rapporti di un segmento osseo, modificando cosi strutturalmente lo scheletro del piede

65 Principi di chirurgia del piede Spesso indicata con un acronimo (Es.: PDO) o il nome dell ideatore(es.: Austin). Si utilizzano generalmente strumenti motorizzati, osteotomi, scalpelli L interruzione dell integrità dell osso e la dislocazione dei segmenti ossei, necessita generalmente di una sintesi (viti, placche, cambre) che ha funzione di stabilizzare temporaneamente la correzione ottenuta, in attesa della maturazione del calo osseo

66 Principi di chirurgia del piede ARTRODESI per artrodesi si intende l eliminazione del movimento di una articolazione, mediante fusione delle superfici articolari. Nell eseguire una artrodesi, il rapporto preesistente fra i due segmenti scheletrici puo essere mantenuto inalterato o modificato (artrodesi modellante).

67 Principi di chirurgia del piede TENORAFFIA - sutura di un tendine TENODESI- unione di due tendini (supporto funzionale) PLASTICHE LEGAMENTOSE - ricostruzioni e ritensioni legamentose (tibiotarsica) TRASPOSIZIONI TENDINEE - modifica dell azione di un muscolo mediante spostamento della sua inserzione nel piede ARTROTOMIE con asportazioni di corpi mobili,esostosi, bonifiche cartilaginee ASPORTAZIONE DI NEOFORMAZIONI

68 Principi di chirurgia del piede ARTROPROTESI Caviglia (tibiotarsica) Alluce (metatarso falangea)

69 Principi di chirurgia del piede LA CORREZIONE DELL ALLUCE VALGO la correzione dell alluce valgo deve ripristinare il normale rapporto articolare metatarso-falangeo e riequilibrare l avampiede, quindi correggere il primo raggio contemporaneamente su tre piani l intervento deve quindi correggere il varismo, l elevazione e la rotazione del 1 metatarsale